肺炎（儿科）课件

第九章呼吸系统疾病患儿的护理 CaringforChildrenwithRespiratoryDisorders 第四节肺炎2015年1月22日 儿科护理学 教学目标 掌握小儿肺炎的概念 分类 支气管肺炎的病因 临床表现 护理诊断及护理措施几种不同病原体所致肺炎的特点熟悉支气管肺炎的辅助检查 治疗要点了解支气管肺炎的病理生理 全球资料每年有200多万儿童死于肺炎 99 在发展中国家国内资料每年约30万婴幼儿死于肺炎是住院患儿死亡的第一位原因肺炎的发病率及病死率均居儿科疾病首位 小儿肺炎的现状 肺炎 pneumonia 是指不同病原体或其他因素所致的肺部炎症 临床表现 发热 咳嗽 气促 呼吸困难和肺部固定湿啰音 我国儿童保健重点防治的 四病 之一 概述 肺炎的分类 病理分类病因分类病程分类病情分类临床表现典型与否分类肺炎发生的地区分类 临床上按病因 病原体 分类有助于指导治疗 否则按病理分类 1 病理分类 小叶性肺炎 支气管肺炎 儿童时期最常见的肺炎大叶性肺炎间质性肺炎 按累及的部位分为 2 病因分类 感染性肺炎病毒性肺炎 发达国家 细菌性肺炎 发展中国家 支原体肺炎 真菌性肺炎 衣原体肺炎非感染性肺炎吸入性 坠积性 过敏性 3 病程分类 急性肺炎 病程 1个月迁延性肺炎 病程1 3个月慢性肺炎 病程 3个月 4 病情分类 轻症肺炎以呼吸系统症状为主 无全身中毒症状重症肺炎除呼吸系统严重受累外 其它系统也受累 全身中毒症状明显 5 临床表现分类 典型性肺炎肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 肺炎杆菌等非典型性肺炎肺炎支原体 衣原体 严重急性呼吸道综合征 SARS 由新型冠状病毒引起 以肺间质病变为主传染性强 死亡率高 6 发生地区分类 社区获得性肺炎 CAP 指无明显免疫抑制的患儿在院外或住院48小时内发生的肺炎院内获得性肺炎 HAP 指入院时不存在 也不处于感染潜伏期 在住院48小时后发生的肺炎 病例 患儿 女 1岁2个月 因 咳嗽10天 加重5天 入院 患儿入院前半月无明显诱因出现咳嗽 呈阵发性 无鸣鸣样尾音 无发热 无喘促 入院前5天咳嗽加重 来我院就诊 拟以 肺炎 收住 自患病以来 精神 食纳差 大小便正常 体格检查 体温38 脉搏108次 分 呼吸24次 分 体重9kg 发育正常 营养中等 神清 精神欠佳 全身皮肤 粘膜未见黄染 皮疹及出血点 全身浅表淋巴结未触及肿大 头颅 五官无畸形 双侧瞳孔等大等圆 对光反射存在 耳鼻道通畅 未见异常分泌物 咽部充血 双侧扁桃体I度肿大 颈软 气管居中 胸部对称 两肺呼吸动度一致 可闻及少量中小水泡音 心率108次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹平软 肝脾下未触及肿大 肠鸣音正常 脊柱四肢无畸形 生理反射存在 病理反射未发现 脑膜刺激征阴性辅助检查 X线检查提示 支气管炎 两肺纹理增多 增粗 请问 1 该患儿的临床诊断是什么 2 该患儿目前主要的护理诊断是什么 应采用哪些护理措施 支气管肺炎 bronchopneumonia 概述是小儿时期最常见的肺炎多见于2岁以下儿童一年四季均可发生 以冬春季多见 病因 感染性病毒 以呼吸道合胞病毒最常见发达国家以病毒感染为主细菌 以肺炎链球菌多见发展中国家以细菌为主近年肺炎支原体肺炎有增多趋势 支气管肺炎 支气管肺炎 病因 非感染性易感因素CNS发育不完善 免疫功能不健全 RS特点环境因素居室拥挤 通风不良 空气污浊 阳光不足疾病因素低出生体重儿 先天性心脏病 佝偻病 营养不良 病理生理 病原菌 呼吸道 血行 肺 小支气管 肺泡 肺间质 通气障碍 换气障碍 二氧化碳潴留缺氧 循环系统 神经系统 消化系统 酸碱平衡水 电解质 肺动脉高压 中毒性心肌炎 心力衰竭 脑水肿颅内高压 功能紊乱 肠麻痹 出血 酸中毒 呼吸衰竭三凹征鼻翼扇动 呼吸系统 支气管肺炎 呼吸增快心率增快 基本病理 低氧血症 高碳酸血症 毒血症 毒血症 稀释性低钠血症 临床表现 轻型 支气管肺炎 发热 热型不一 体温不升咳嗽 早期刺激性干咳 后期有痰 口吐白沫气促 多在发热 咳嗽之后出现 频率40 80次 分 呼吸困难 鼻翼扇动 三凹征 点头样呼吸肺部听诊 固定中 细湿啰音以背部脊柱两旁较多 吸气末更明显 起病急 呼吸系统症状为主 支气管肺炎 临床表现 1 循环系统心肌炎 面色苍白 心动过速 心音低钝或奔马律 心电图ST段下移 T波平坦或倒置心力衰竭微循环衰竭 面色苍白 四肢发凉 脉搏细弱 重型 临床表现 合并心衰的临床表现 呼吸突然加快 60次 分 心率突然增快 婴儿 180次 分 幼儿 160次 分 心音低钝 或奔马律 颈静脉怒张 突然极度烦躁不安 明显发绀 面色苍灰 指 趾 甲微循环再充盈时间延长 肝脏短时期内迅速增大 尿少或无尿 颜面或下肢水肿 重型 支气管肺炎 若出现前5项者即可诊断为心力衰竭 记忆口诀呼吸心率突增快烦躁不安面色青心音低钝奔马律肝脏增大尿却少 临床表现 2 神经系统烦躁或嗜睡 脑水肿 3 消化系统胃肠道功能紊乱 中毒性肠麻痹 消化道出血 4 酸碱平衡代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒 5 休克及DIC 重型 支气管肺炎 支气管肺炎 临床表现 并发症脓胸脓气胸肺大泡 重型 辅助检查外周血检查病原学检查病毒分离鉴定 咽拭子 气管分泌物 胸水 血液细菌培养 抗原检测 抗体检测 X线检查肺纹理增粗斑片状阴影以双肺下野 中内带多见 支气管肺炎 1 WBC正常或病毒性肺炎2 WBC N 细菌性肺炎3 C反应蛋白 CRP 细菌感染 支气管肺炎 治疗要点控制感染对症治疗防治并发症 支气管肺炎 抗生素治疗 细菌感染 使用原则 根据病原菌选用敏感药物 选用的药物在肺组织中应有较高的浓度 早期用药 联合用药 足量 足疗程 重者宜静脉联合用药 支气管肺炎 抗生素治疗 选药原则肺炎链球菌青霉素G 阿莫西林金葡菌苯唑西林 氯唑西林万古霉素 联用福利平 耐药者 流感嗜血杆菌阿莫西林 克拉维酸 舒巴坦大肠杆菌 肺炎球菌头孢曲松 头孢噻肟肺炎支原体 衣原体大环内酯类 红霉素 阿奇霉素 支气管肺炎 抗生素治疗 细菌感染 疗程 一般至体温正常后5 7天 临床症状 体征消失后3天 葡萄球菌肺炎 体温正常后2 3周方可停药 总疗程6周 支原体肺炎至少用药2 3周 支气管肺炎 抗病毒治疗 病毒感染 a 利巴韦林 可滴鼻 雾化吸入 肌内注射 静脉点滴b 干扰素 雾化吸入 肌内注射 5 7天一疗程 常见护理诊断 问题气体交换受损与肺部炎症有关清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多 痰液黏稠 体弱 无力排痰有关体温过高与肺部感染有关营养失调 低于机体的需要量与摄入不足 消耗增加有关潜在并发症心力衰竭 中毒性脑病 中毒性肠麻痹 支气管肺炎 护理措施环境调整与休息氧疗保持呼吸道通畅维持体温正常营养及水分的补充病情观察健康教育 支气管肺炎 护理措施1 环境调整与休息保持室内的空气新鲜 室温18 20 湿度55 60 嘱患儿卧床休息 减少活动 被褥要轻暖 穿衣不要过多 勤换尿布 保持皮肤清洁 保持安静 各种护理操作应集中进行 支气管肺炎 护理措施2 氧疗凡有低氧血症 呼吸困难 气促 发绀患儿应及早给氧一般采用鼻导管给氧 氧流量为0 5L 1L min缺氧明显者用面罩给氧 氧流量2L 4L min 氧浓度50 60 出现呼吸衰竭时 应使用人工呼吸器 支气管肺炎 氧疗护理 吸氧注意事项 吸氧前应先清除鼻腔内分泌物 吸氧过程中应经常检查导管是否通畅 每日应更换鼻导管一次 两侧鼻孔宜交替使用 湿化瓶内蒸馏水应每日更换一次 也可将湿化液加温至37 使氧气加温 加湿 氧浓度不宜过高 持续时间不宜过长 以免发生晶体后纤维增生造成失明 鼻导管吸氧 面罩吸氧 头罩吸氧 护理措施3 保持呼吸道通畅调节室内空气湿度 嘱患儿多饮水协助患儿更换体位并拍背 指导有效咳嗽超声雾化吸入或蒸气吸入必要时给予吸痰 但不能过频遵医嘱给予解痉 祛痰等药物 支气管肺炎 支气管肺炎 超声雾化吸入 超声雾化吸入注意事项 1 合适体位 坐位 半坐位或侧卧位 2 雾化器应保持其垂直向上 以免药液倾倒 3 雾化面罩不可紧紧压住口鼻 以免出现窒息等意外 4 吸气时用口深吸气 呼气时用鼻子出气 5 时间不宜过长 以10 15分钟为宜 6 每次雾化完后要及时抹干净口鼻部留下的雾珠 并用温开水漱口 小婴儿可喂食少量温开水 7 雾化器应专人专用 清水冲洗 晾干 护理措施4 维持体温正常每4小时测量体温一次 超高热或有高热惊厥史者须l 2小时测量一次 体温超过38 5 时给予物理降温或药物降温 加强口腔护理 多饮水 皮肤护理 支气管肺炎 支气管肺炎 护理措施5 营养及水分的补充给予患儿营养丰富 易消化的半流质饮食 少量多餐每次喂食必须将头部抬高或抱起 以免呛入气管发生窒息进食确有困难者 可按医嘱静脉补充营养 鼓励患儿多饮水 重症患儿记录24小时出入量 严格控制静脉点滴速度 护理措施6 病情观察观察生命体征 神志 面色 呼吸 心音 心率等 警惕心力衰竭和肺水肿的发生 观察意识 瞳孔 囟门及肌张力 如患儿出现烦躁或嗜睡 惊厥 昏迷 呼吸不规则等 提示颅内压增高 观察有无腹胀 肠鸣音减弱或消失 呕吐的性质 有无便血等 警惕中毒性肠麻痹或消化道出血 并发症 若病情突然加重 出现烦躁不安 剧烈咳嗽 呼吸困难 胸痛 发绀 患侧呼吸运动受限 提示并发了脓胸或脓气胸 支气管肺炎 护理措施健康教育向家长讲解肺炎的治疗 护理要点 使家长能配合治疗和护理 强调预防肺炎的关键是合理营养 加强锻炼 有营养不良 佝偻病 贫血及先天性心脏病的患儿应积极治疗 教会家长处理呼吸道感染的方法 使患儿在疾病早期能得到及时控制 支气管肺炎 几种不同病原体所致的肺炎 几种不同病原体所致的肺炎 思考题1 11个月患儿 发热 咳嗽2天 以肺炎收住入院 入院第2天 突然烦躁不安 呼吸急促 发绀 查体 体温38 呼吸70次 分 脉搏186次 分 心音低钝 两肺细湿罗音增多 肝肋下3 5cm 考虑该患儿的诊断是 该患儿首优的护理诊断是 A 体温过高C 活动无耐力D 有体液不足的危险E 清理呼吸道无效对该患儿的护理措施中 不妥的是 A 减慢输液速度B 监测生命体征D 用面罩法吸氧E 遵医嘱给予强心苷类药物 肺炎合并心力衰竭 B 心排血量减少 C 经常协助患儿翻身变换体位 思考题2 患儿 5岁 弛张热 气促 咳嗽有黄痰 突然出现明显的呼吸困难 烦躁 剧烈咳嗽 面色发绀 不能平卧 查体 胸廓饱满 叩诊胸廓上方呈鼓音 下方呈实音 听诊呼吸音减弱 心率140次 分 该患儿可能合并 引起该患儿肺炎最可能的病原体是 A 腺病毒B 呼吸道合胞病毒C 流感嗜血杆菌D 肺炎支原体E 金黄色葡萄球菌该患儿使用抗生素的疗程应该是 A 用至体温正常后5 7天B 临床症状和体征消失后3天C 体温正常后继续用药2周 总疗程6周D 至少用药2 3周E 至少用药1 2周 脓气胸 第五节支气管哮喘P268 bronchialasthma 定义 是由嗜酸性粒细胞 肥大细胞和T淋巴细胞等多种细胞参与的气道慢性炎症 具有气道高反应性特征 临床特点 反复发作的喘息 呼吸困难 胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和 或清晨发作 加剧 可自行缓解或治疗后缓解 发病情况 以5岁前患病较多 大多在3岁以内起病 支气管哮喘 概述 病因与遗传 免疫 神经内分泌有关 受环境影响常见因素 感染食物接触或吸入物强烈情绪变化其他 支气管哮喘 临床表现起病情况 婴幼儿起病较缓 年长儿起病较急 典型症状 发作前常有鼻痒 刺激性干咳 喷嚏 流泪等先兆症状 接着咳大量白色黏痰 伴有呼气性呼吸困难和喘鸣音 重者烦躁不安 被迫采取端坐位 支气管哮喘 临床表现体征 可见胸廓饱满 叩诊鼓音 听诊全肺布满哮鸣音 重症患儿呼吸困难加剧时 呼吸音明显减弱 哮鸣音亦随之消失 呼气性呼吸困难和三凹征为典型体征 支气管哮喘 临床表现发作特点 咳嗽和喘息呈阵发性发作 以夜间和晨起为重 一般可自行或用平喘药物后缓解 儿童慢性或反复咳嗽有时可能是支气管哮喘的唯一症状 即咳嗽变异性哮喘 coughvariantasthma CVA 常在夜间和清晨发作 运动可加重咳嗽 支气管哮喘 临床表现哮喘持续状态 哮喘危重状态若哮喘严重发作 经合理应用缓解药物后仍有严重或进行性呼吸困难 不能在24小时内缓解者 闭锁肺 支气管哮喘最危险的体征 支气管哮喘 辅助检查肺功能测定呼气流速峰值及一秒用力呼气量降低 残气量增加 X线检查急性期胸片正常或呈间质性改变 可有肺气肿或肺不张 外周血检查嗜酸性粒细胞增高 300 106 L 过敏原试验 支气管哮喘 治疗要点去除病因避免接触过敏原 清除感染病灶 支气管哮喘 治疗要点急性发作期治疗糖皮质激素 抗炎一般首选吸入疗法 病情重者口服或静脉给药 支气管扩张剂 2 受体激动剂 沙丁胺醇 舒喘灵 特布他林 喘康速 等 茶碱类药物 常用氨茶碱 缓释茶碱 舒氟美 抗胆碱药物抗生素 支气管哮喘 治疗要点哮喘慢性持续期治疗吸入型糖皮质激素 首选 白三烯调节剂缓释茶碱长效 2 受体激动剂肥大细胞膜稳定剂 色甘酸钠 全身性糖皮质激素 支气管哮喘 治疗要点哮喘持续状态的治疗保持安静 必要时用水合氯醛灌肠 给予吸氧 补液 纠正酸中毒 早期 较大剂量应用地塞米松等静脉滴注 吸入或静脉滴注 2 受体激动剂 静滴氨茶碱 严重的持续性呼吸困难者可给予机械呼吸 支气管哮喘 治疗要点预防复发避免接触过敏原 祛除各种诱发因素吸入维持量糖皮质激素特异性的免疫治疗 支气管哮喘 常见护理诊断 问题低效性呼吸型态与支气管