怀化市定点医疗机构协议(单病种限额).doc

怀化市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书（单病种限额结算版）甲方：怀化市医疗生育保险管理中心（简称甲方）乙方：怀化市XXXXXX 医院（简称乙方）为保障参保人员的基本医疗需求。确保甲乙双方和参保人员的合法利益，明确双方的权责关系、违约处理和费用结算，经甲乙双方共同协商，达成此协议（以下简称协议）公共部分第一条 乙方必须是取得怀化市人力资源与社会保障局定点的合法医疗机构，乙方工作人员必须全部参加并及时缴纳了各项社会保障基金，并经甲方审查合格后，可申请签定协议。第二条 甲乙双方应加强沟通与协作，共同遵守医疗、生育保险和特殊人群医疗保障的各项政策规定。第三条 甲方明确由业务科对乙方的医疗行为实施服务监管、医疗审核；生育保险科负责对医疗费用的结算；财务科负责医疗费用的拔付。第四条 乙方明确一名院级领导主管“基本医疗保险”工作，并成立专门机构，配备专职管理人员，建立健全相应的“基本医疗保险”管理制度。第五条 乙方应配合甲方对医疗保险的各项检查监督工作；甲乙双方有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉双方工作人员的违规行为。对甲方工作人员的违规违纪行为，乙方直接向怀化市医疗生育保险管理中心举报和投诉。第六条 甲方提供“基本医疗保险”服务管理的政策和医保目录。乙方为参保人员就医提供方便：设立医保窗口、公布相关政策、设立咨询电话、设置意见箱等。第七条 甲方承担下列职责与义务：（一）依据政策制定相关的管理办法、规定及管理要求；审查和确定乙方申请签定协议的资格。（二）甲方负责医疗保险基金的征缴、结算、划拨；负责对乙方医保政策执行情况进行监管；负责相关医保待遇政策的调整。（三）督促、指导乙方建立相应的管理制度；监管、规范乙方为参保职工提供的医疗服务；协助乙方对相关工作人员进行基本医疗保险业务培训。（四）甲方为参保职工提供IC卡、诊疗手册，甲方提供系统客户端供乙方使用，负责审核乙方匹配的药品、材料与诊疗项目。（五）检查、监督乙方执行基本医疗保险政策情况，对乙方提供的医疗保险费用清单、发票和有关医疗文书进行审核。（六）协助行政部门开展医疗服务质量、药品与医疗项目价格、医疗服务等政策执行情况的年审年检，以及乙方履行协议情况。（七）负责对乙方违反医疗保险政策、规定的情况进行调查和处理。第八条 乙方承担下列义务与职责：（一）乙方负责提供甲方参保对象的就医管理和服务；负责执行甲方的医保目录政策与相关管理政策。（二）乙方应具备定点医疗机构所要求的经营条件和资质，并有相关资质的医护人员。不得收治本院无资质治疗的医保患者。器官移植类，精神、情感性疾病等只能由具备相应资质的医院收治。（三）乙方应认真执行和积极宣传基本医疗保险的各项政策规定与管理办法，负责对医务人员进行医保政策培训。（四）乙方须使用甲方指定的医疗保险应用软件，软件维护费用由乙方承担。乙方保证与甲方实行联网结算，因乙方不按规范操作系统或更改软件而导致的经济损失，由乙方承担。（五）乙方应严格执行物价标准，药品与医疗项目应明码标价，接受物价部门和甲方监督，保证药品质量和医疗安全。（六）乙方应接受甲方的监督、检查，负责对甲方查实的违规人员和违规行为进行处理，并将处理结果报甲方备案。（七）乙方应使用符合财政与税务要求的正规发票，发票应该按有关财务制度填写完备，不得缺少项目。（八）乙方应接受甲方的监管和检查。按甲方要求提供相关的病历、处方、费用清单以及甲方要求提供的其它医疗文书。（九）乙方为患者提供医疗费用“日清单”和出院时的“结算单、诊断证明书”并记录于诊疗手册。（十）乙方要加强医保患者用药与医疗管理，合理用药，合理检查、合理施治。并按本协议指标进行控制。（十一）乙方医护人员应按医疗常规，及时、真实完成各项医疗文书；严格掌握各项诊疗项目的适应症，各项检查、治疗和用药均应有分析记录。（十二）乙方对病人的检查、治疗、用药必须符合卫生行政部门的有关文件要求。特别应遵循以下文件规定：1、中华人民共和国卫生部令第53号处方管理办法。2、关于施行抗菌药物临床应用指导原则的通知卫医发2004285号；3、国家基本药物目录管理办法（暂行），4、其它卫生或者劳动保障部门的文件。甲方按上述文件规定为执行标准对乙方不合理费用进行1-5倍拒付。（十三）乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续。符合出院条件而参保人员拒绝出院时，必须要本人或家属签字，乙方可自通知出院之日起，按自费病人结算；参保人员对出院决定有异议时，乙方医保科（办）应组织有关人员复查，并将结果报甲方备案。第九条 参保人员住院后，IC卡留存在乙方医保办，诊疗手册留存在乙方科室护士长处，主治医生认真核对人、证是否相符，并填写怀化市医保患者住院审批表相关内容，签字确认，交乙方医保办备案。备甲方核查。 第十条 参保人员住院时，乙方应认真核实其IC卡、身份证、诊疗手册，认真执行怀化市医疗保险有关规定。发现人、证不符时要及时通知甲方，不能按医保办理入院和结算。第十一条 参保人员入院时，乙方须于入院当日完成入院信息录入，因故不能当天录入者，顺延不得超过48小时。每日费用次日要开始传输（节假日顺延），同时确保录入信息的准确性和完整性（含全部入院诊断、患者联系方式等）。第十二条 一个医保年度内，参保人员两次住院间隔时间不得少于28天。因急诊入院和正常转院确实需要住院治疗。乙方应填写两次以上住院申报表交甲方业务科审核同意后方可核算一次住院，否则应与上次住院合并计算为一次住院，费用也合并。乙方不得以甲方指标控制为由，将未达到出院标准或转院标准的病人而被安排出院或转院，28日内因同一疾病到其他定点医疗机构住院，经市医疗生育保险管理中心审核确认属实的，扣除参保人前次住院的医疗费用。转出（入）医院发生的实际基本医疗费用，超过该院住院平均费用定（限）额结算标准80%（含80%）的，按1个住院人次病种限额标准结算；低于80%的，按实结算；入院时间少于3日或无实质性治疗的，一律不支付（急诊抢救病人除外）。乙方不得推萎病人，或将责任推向医保中心，一但发现或有群众举报经核实后，将终止服务协议3-6个月，屡教不改取消定点资格。第十三条 患者住院期间因多种疾病需由甲科转乙科治疗时，只能办理转科手续，不能使其办理出、入院手续，经查实的，该患者费用由乙方承担；多种疾病并发，病种限额按最高的限额录入；确因病情严重，经甲方核实后，可按实结算。第十四条 乙方应以降低参保人员个人负担为原则，尽量使用医保目录内药品及诊疗项目。确因病情需要的目录外或乙类费用，须逐项填写自费项目签字单，并向病人或家属解释清楚，签字确认后方能使用（术中用药可事后补签）。凡事前未签字或填写内容不全不准的，甲方和参保人员可以拒付该费用。特检特治项目必须经院医保办审核方可实施。化验检查（特检）比例不超过12.76%。返院率（年度内乙方出院病人2个月内再住院的人数占总出院病人数的比率）不得超过20% ；特殊检查阳性率不得低于75%。第十五条 乙方新增临床检查与治疗设备、手段（含自制药品、新检验项目、新材料、新诊疗项目），应将省物价部门和卫生行政部门批准的收费标准以及相关资料报甲方审核，经甲方同意并进行项目匹配后方可纳入医保结算。经甲方审查未纳入医保目录或者未确定支付标准的项目按全自付项目处理。第十六条 乙方使用高值内置材料应该严格按照卫生部门招投标管理有关规定实行招标购买与定价，甲方参与监督管理。第十七条 参保人员出院时，乙方出院带药只能提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），不得带检查和治疗项目出院；出院带药的数量和品种必须在出院记录和出院医嘱中详细记录，急性病不得超过7天量，慢性病不得超过14天量（不能拆散的药品，以最小包装量为限），品种数不得超过4个。超过规定范围甲方不予支付。第十八条 参保人员在住院前24小时内的本院急诊抢救费用经乙方医保科审核后纳入本次住院费用连续计算。第十九条 甲方按规定准予支付的意外伤害患者包括：因年迈行动不便、因病（如高血压、低血糖、骨质疏松、脑血管意外后遗症等）和确属不可预料原因导致的无第三方责任的意外伤害患者。因工伤、生育、自残、自杀、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、宠物致伤、交通、医疗事故等原因造成的伤害不属于本协议规定的意外伤害范畴。乙方接诊意外伤害患者后，必须严格按有关文件规定进行审核，符合条件的可将其费用纳入医保结算，并将审核资料归档备查。甲方将定期对存档资料进行抽查，如发现乙方违规将不符合条件的意外伤害费用纳入医保结算，则按发生医疗费用的3倍予以拒付，并计入年终考核。第二十条 乙方应为参保人员提供符合基本医疗服务设施标准的住院床位，床位费一般不得超过医保支付标准。患者需要住监护室及层流室抢救时，乙方必须严格掌握适应症，并有副主任医师以上专家意见和记录，监护时间一般不得超过7天。特殊情况需延长时，必须由乙方医保科（办）审核同意，报甲方备案。否则，超过7天的监护费甲方不予支付。第二十一条 乙方应按规定认真做好特殊病种门诊的管理工作，为参保职工办理特殊病种门诊提供真实的住院或者门诊检查资料，如需复印则注明“复印有效”，加盖医保章。第二十二条 乙方发生冒名顶替住院、虚假住院、挂床住院、伪造医疗文书等严重违规行为，性质恶劣造成重大影响者，甲方可暂停乙方医保病人收治资格3-6个月或终止协议。第二十三条 跨社会保险年度连续住院发生的医疗费用必须进行断帐处理，乙方上报跨年度住院名单，单个病人上一年度费用超过定（限）额结算标准80%（含80%）的，按定（限）额结算，新年度费用不予结算和计算人次；单个病人上一年度费用低于定（限）额结算标准80%的，费用不予结算和计算人次，新年度按定（限）额结算标准结算并计算人次。第二十四条 乙方若违反本协议上述条款，经甲方审核乙方有违规费用时，甲方除追回违规费用外，并依据怀化市医疗生育保险基金监督管理办法予以惩罚性拒付。第二十五条 乙方应在患者出院后当天在医保网络中登记出院。在每月7号前，将上月个人费用结算单、发票、费用汇总清单等报甲方。无特殊原因连续两个月不向甲方申报费用的，视同放弃结算，甲方不再受理，费用由乙方承担。第二十六条 甲方应在每月25日前完成乙方上月费用结算。甲方按月支付应付金额的90%，余下10%作为预留金，预留金按年审年检后结果返还。第二十七条 甲方视审核情况，每月抽取乙方10%40%的住院病历进行审核，对违规费用、不合理费用按抽取样本病历比例还原后进行拒付。情节恶劣或者同类违规行为经两次处罚后仍不整改的，按510倍拒付违规费用。第二十八条 参保人员治疗过程中发生医疗纠纷时，乙方应及时通知甲方，甲方可根据医疗事故鉴定结论等相关情况决定是否支付。凡乙方诊治参保人员时，发生医疗事故或医疗纠纷，未通知甲方者，不论处理结果如何，甲方都将拒付所涉当次医疗费用。乙方多次发生医疗纠纷或事故造成严重后果时，甲方可单方面解除协议。医院专属部分第二十九条 甲方认可乙方为综合性医院，对乙方实行结算。甲方对乙方实行单病种限额指标和人次指标的管理，并按指标进行结算。所列指标为系统中的相关参保数据，双方不得有异议。第三十条 结算流程：乙方当月出院病人在医保网络系统中办理结算申请，甲方将协议主要指标维护到系统中，按月对乙方申请进行计算，超指标部分，在统筹基金中予以扣除，并不再返还。第三十一条 单病种限额指标继续使用怀化市直基本医疗保险单病种目录及费用标准，人次指标以近3个社会保险年度人次月平均值为依据，设置上下10%报警线，超出报警线，系统将显示红字，提醒重点监控，超出20%为异常成长，重点审核，如有违轨，拒付当月全部医疗费用。第三十二条 甲方对乙方全年进行指标考核，主要考核指标为：1、目录外费用比例；2、自付比例；3、平均床日费用；4、平均住院日；5、药品费用比例；6、本院职工住院率。以上指标考核，超协议指标的费用，在年度末统筹基金支付中予以扣除。第三十三条 目录外费用指标：乙方结算病人的平均目录外费用占总费用比例低于 4 %。考核办法：乙方结算人次实际的平均目录外费用比例减协议比例后，乘以全年总费用得出扣除金额。第三十四条 自付比例指标：乙方结算病人的平均自付比例低于 X %。考核办法：乙方结算病人实际的平均自付比例减指标比例后，乘以全年总费用得出扣除金额。第三十五条 平均住院日指标：乙方平均住院日低于 X天。考核办法：乙方结算病人实际的平均天数减指标后，乘以结算病人总人数，再乘以平均费用得出扣除金额。第三十六条 药品费用比例指标：乙方结算病人的平均药品费用比例低于 X %。考核办法：乙方结算病人实际药品费用比例减协议比例后，乘以全年总药品费用得出扣除金额。第三十七条 本院职工住院指标：本院职工年总住院率低于 X %。考核办法：乙方结算病人中本院职工住院比例（含不在本院住院的职工）减去考核指标后，乘以本院职工总数与本院次均费用的积得出扣除金额。 附 则 第三十八条 本协议执行过程中，甲乙双方的争议应首先采取协商解决，不能协商解决时，可向同级人力资源和社会保障行政部门申请仲裁，仲裁的结果双方应共同执行。第三十九条 协议执行