肾内科样稿(建议).doc

关于编写指导思想的补充1内容的展开不同于xxx疾病的护理常规，只是陈述护理程序及其操作，而没有展现思维过程（为什么，目的是什么）。2.内容的展开应紧密围绕所针对的具体病例，而不是泛泛地地针对一种疾病。3.思维提示应围绕根据现有信息所考虑的主要问题，是下一步护理措施的铺垫，应从从护理人员的角度切入，注意与所采取的具体护理措施关联的紧密性；侧重点不在于相关知识的补充，而在与患者的具体情况如何与相关知识关联起来。4.护理措施部分应通过一些过渡性语言将护理措施与患者的具体情况关联起来，这样就能符合是在围绕一个具体“病例”写，而不是围绕一种“疾病”写。另外，对于目前的样稿我在正文中做了注释供您参考（我给您的其他学科的样稿也有类似问题），不妥之处请随时沟通。 鲁志强肾内科临床护理思维与实践目录第一篇 病例篇病例1肾病综合症患者的护理病例2急进性肾小球肾炎患者的护理病例3Ig-A肾病患者的护理病例4急性肾盂肾炎患者的护理病例5慢性肾盂肾炎患者的护理病例6尿路感染患者的护理病例7系统性红斑狼疮性肾炎患者的护理病例8系统性红斑狼疮患者妊娠期的护理病例9系统性红斑狼疮性肾炎患者大量应用激素冲击治疗的护理病例10肾性高血压患者的护理病例11肾性贫血患者的护理病例12难治性肾综患者长期服用免疫抑制剂的护理病例13糖尿病肾病患者的护理病例14急性肾功能衰竭患者的护理病例15慢性肾功能衰竭患者的护理病例16尿毒症患者并发急性左心衰竭的护理病例17腹膜透析相关腹膜炎患者的护理病例18腹膜透析并发急性左心衰竭患者的护理病例19腹膜透析患者并发导管出口处感染的护理病例20腹膜透析患者并发腹股沟疝的护理病例21腹膜透析患者并发导管移位的护理病例22腹膜透析患者并发导管堵塞的护理病例23腹膜透析患者并发胸腔渗漏的护理病例24腹膜透析患者并发会阴部水肿的护理病例25血液透析患者并发失衡综合征的护理病例26血液透析患者并发低血压的护理病例27血液透析患者动静脉内瘘的护理病例28血液透析患者留置深静脉置管的护理病例29 糖尿病肾病患者血液透析的护理病例30 老年血透透析病人的护理病例31 小儿血液透析的护理病例32 肾移植术后少尿或无尿病人血液透析的护理病例33 免疫吸附患者的护理 第二篇 专科护理操作技术篇第一节 护理评估技术一、水肿的评估二、血压的监测三、尿量的观察四、体重的监测第二节 护理实施技术一、24小时尿蛋白定量留取二、尿培养三、尿红细胞位相留取四、24小时尿找结核菌五、腹膜透析双联系统换液法六、更换腹膜透析外接短管法七、腹膜透析出口处换药法八、腹膜平衡试验（PET）九、尿素清除指数（Kt/V）十、血液透析操作流程十一、血浆置换的护理操作流程十二、血液灌流操作流程十三、CRRT操作流程十四、血液透析患者动-静脉内瘘穿刺术第三节 仪器使用技术一、自动化腹膜透析机的使用二、心电监护仪的使用三、静脉推注泵的使用四、恒温箱的使用第四节 专科技术护理配合一、B超引导下经皮肾穿刺活检术配合二、腹腔穿刺术配合三、胸腔穿刺术配合四、颈静脉置管术配合五、股静脉置管术配合六、腹膜透析置管术配合病例样章：肾病综合症患者的护理患者，女性,25岁, 主诉：发现蛋白尿1年，双下肢水肿2月余，门诊以 “肾病综合症”收入院。 一、诊疗过程中的临床护理 （一）入院时1.诊疗情况 入院后查体:体温38.5、脉搏102次/分、血压130/73mmHg、呼吸22次/分，神志清楚, 满月脸、多血质，腹壁、大腿及上臂可见皮肤紫纹，双肾区无明显叩击痛，腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性水肿，会阴水肿。诉咽痛、乏力、胃纳、睡眠欠佳，无咳嗽，大便正常，尿中泡沫较多，无肉眼血尿，尿量200-500ml/天，腹围81体重58kg。予激素（口服美卓乐56mg每天一次，）治疗，自行停药1周，改服中药治疗。辅助检查：曾行肾穿刺病理诊断“符合微小病变性肾小球病”。检验结果：血清白蛋白12.9g/L、总胆固醇10.5mmol/L、甘油三脂3.27mmol/L、低密度脂蛋白6.72mmol/L；血白细胞计数12109/L，尿比重1.020、尿蛋白+、尿隐血+。诊断为“肾病综合症”。思维提示：1患者出现肾病综合征典型表现：为大量蛋白尿（尿蛋白+）、低白蛋白血症（血清白蛋白12.9g/L）、高度水肿（腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性水肿，会阴水肿）、高脂血症（总胆固醇10.5mmol/L、甘油三脂3.27mmol/L、低密度脂蛋白6.72mmol/L）须做好肾病综合征常规护理2 患者已出现激素的副作用：患者出现满月脸、多血质，须注意激素的副作用的观察：（1）、并发感染或感染加重；（2）药物性肾上腺皮质功能亢进：如向心性肥胖、满月脸、水牛背、牙龈增生、多毛等；（3）骨质疏松；（4）无菌性骨坏死；（5）抑制生长发育；（6）诱发消化道溃疡或使原有者恶化；（7）神经精神症状：奋、失眠、精神异常、癫痫发作等；（8）其他：青光眼、白内障、高凝状态、月经失调、高脂血症等。2.护理评估 患者出现中度热、咽痛、乏力、胃纳差、睡眠欠佳，腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性水肿，会阴水肿，满月脸、多血质，腹壁、大腿及上臂可见皮肤紫纹的症状体征。3.护理思维与实施方案（建议增加一些过渡性语言将护理措施与患者的具体情况关联起来，这样就能符合是在围绕一个具体“病例”写，而不是围绕一种“疾病”写）腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性水肿，会阴水肿，尿量200-500ml/天（1）护理目标：保持皮肤完整，及时、准确记录出入量及体重。（2）护理措施限制摄入水：前一日尿量再加500ml；钠：每日不超过2g。准确记录24h出入水量及监测体重，每日1 次。按医嘱正确使用扩容剂、抗凝剂、利尿剂，并观察药物的作用和副作用。监测血电解质及酸碱平衡情况。观察水肿程度。做好皮肤护理，多卧床休息，注意个人卫生，保持会阴清洁。导致水钠潴留满月脸、多血质，腹壁、大腿及上臂可见皮肤紫纹自我形象混乱体温38.5，咽痛（1）护理目标：患者能接受由于治疗导致的自我形象改变，积极配合治疗。（2）护理措施向患者解释激素的作用及副作用，告诉患者停药后自我形象会改善。据根患者的病情变化，做好患者的心理护理。向患者讲解相同疾病的成功案例，鼓励积极治疗。有肺部感染的危险（1）护理目标：预防感染，给予各种措施，减少患者肺部感染的发生。（2）护理措施做好高热护理，予卧床休息，密切观察病情变化，注意有无咳嗽等肺部感染的表现。给予物理降温或给药，汗多时应预防虚脱。加强口腔护理，每日2次，饮食前后漱口。注意保暖，及时更换衣服，保持皮肤清洁、干燥。遵医嘱使用抗生素，并做好用药观察。房间每日行紫外线消毒，减少探视。胃纳差，血清白蛋白12.9g/L，尿蛋白+营养障碍（1）护理目标：饮食合理，胃纳好转。（2）护理措施指导合理饮食，给予1.0g(kgd)优质蛋白饮食，如鱼、牛奶、鸡肉等动物蛋白；避免植物蛋白，如黄豆等。限制脂肪摄入，肾病综合征患者常有高脂血症，因此应限制动物内脏，肥肉等富含胆固醇及脂肪的食物摄入。根据患者饮食习惯，制定食谱。二）住院过程中1.诊疗情况 入院72小时后患者体温正常，脉搏86次/分,大便正常，胃纳好转，尿量1000-1500ml/天，腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性水肿，会阴水肿，行腹腔穿刺抽液2次，导致腹腔穿刺抽液伤口渗液，失眠加重，出现多言，幻觉。检验结果：血清白蛋白15.9g/L，尿蛋白+，血白细胞计数8109/L .思维提示：（该处切入点选得很好！）3患者出现精神异常：患者为年轻女性，未婚，且长期服用激素导致出现满月脸等自我形象受损，对病人无论身体还是心理均造成痛苦，加上激素的副作用可增加精神异常，患者可出现沮丧、悲观失望、压抑等心理方面的问题及精神异常，此时心理支持显得非常重要。4患者腹腔穿刺抽液后伤口渗液，且腹部膨隆，移动性浊音阳性，代表腹腔内压力大，腹水多，伤口渗液难止，有并发伤口感染的危险。2.护理评估 患者出现精神异常并发症，失眠加重，出现多言，幻觉。腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性水肿，会阴水肿，腹腔穿刺抽液伤口渗液。3. 护理思维与实施方案（1）护理目标：多言及幻觉消失，睡眠好转。（2）护理措施加强病情的观察，密切巡视患者。加强三防护理：防自杀、防伤人、防走失，留家属陪伴身边。对病人及家属做好安慰、解释工作，加强与其沟通，增强战胜疾病的信心。遵医嘱使用镇静类药时，注意药物不良反应的观察。加强护士与其他医务人员的沟通，共同预防意外事件的发生。注意保证环境安全。准确及时做好护理记录。失眠加重，出现多言，幻觉出现精神异常并发症腹腔穿刺抽液后伤口渗液，且腹部膨隆，移动性浊音阳性（1）护理目标：无并发腹腔伤口感染。（2）护理措施加强伤口护理，伤口渗液多时，随时更换敷料，保持敷料干燥。换药时按无菌操作原则。观察和评估伤口情况，注意伤口有无红肿痛等感染。腹腔穿刺抽液后遵医嘱使用腹带加压包扎伤口。有并发伤口感染的危险（三）出院前1.诊疗情况 经过周全的治疗与护理，住院10天后病情逐渐好转，会阴水肿消退，睡眠改善，多言及幻觉消失，情绪稳定，尿量1500-2000ml/天，腹围73，体重52kg，住院15天后移动性浊音阴性，双下肢轻度凹陷性水肿，住院18日后带药出院。思维提示（切入点选的很好！）：患者须带药出院继续长期治疗，因知识缺乏，曾自行停服美卓乐治疗，改服中药治疗，须做好出院时的知识水平评估及护理宣教 2.护理评估 做好出院时患者心理、饮食、药物的知识水平评估及护理宣教。3.护理思维与实施方案（建议增加一些过渡性语言将护理措施与患者的具体情况关联起来，这样就能符合是在围绕一个具体“病例”写，而不是围绕一种“疾病”写）（1）护理目标：能说出激素的作用及服用注意事项。（2）护理措施评估患者对肾病综合征相关知识了解，包括饮食、运动、心理及用药。向患者解释激素的作用，对其疾病治疗的重要性。向患者解析激素的副作用，告诉患者病情改善后，激素用量会逐渐减少，随着激素的减量，药物的副作用也会减少或消失。向患者解析激素的用药注意事项，无论是减药还是停药，患者都应在专业医师指导下进行，这样才能避免停药综合征的发生自行停服美卓乐治疗，改服中药治疗患者知识缺乏二、护理评价患者从入院到出院，护理上给予了一系列的护理方案的实施。入院时为患者做水肿及预防感染的治疗及护理，住院过程中因水肿的严重，导致腹腔穿刺后伤口渗液严重，为患者做伤口的护理，避免感染的发生，出现精神症状时，及时提供心理护理及安防措施，避免了意外事件发生，出院前，再给患者系统的知识及心理评估。在患者整个发病过程中，最为重要的是患者心理护理与知识指导，为此心理护理与知识指导应始终贯穿在患者的入院、住院以及出院过程中，最终患者好转出院。三、安全提示1. 患者易出现心理障碍：肾病综合征患者多为年轻患者，且长期服用激素易导致出现满月脸等自我形象受损，对病人无论身体还是心理均造成较大影响，加上激素的副作用可增加精神异常，患者可出现沮丧、悲观失望、压抑等心理方面的问题及精神异常。2. 做好并发症的早期观察：监测病人体温、脉搏、呼吸、血压，观察水肿程度，准确记录24小时出入量、尤其注意激素副作用表现，做好防感染等并发症的早期观察。四、经验分享 1.如何做好心理护理？患者病情长，且须长期服用激素治疗，加上激素副作用大，所以在疾病初期，应向患者讲解有关疾病的病因、可能出现的症状及治疗情况等，使患者对疾病及用药有所了解，减轻紧张、恐惧情绪，并向患者举成功治愈的病例，增强其信心。2如何准确测量及记录体重？准确测量及记录体重在肾科，尤其水肿的患者意义重大。且体重的波动受很多因素影响，同一个人的体重在一天之内的不同时刻可以相差1千克以上，比如吃饭或喝水前后、睡觉前后、大小便前后所称量的体重就会有所差异，为了避免这种差异带来的误差，在测量体重时，应选择在每日的相同时间以及相似条件下进行。最好选择在清晨起床排便后、早餐前、赤脚、穿同样衣裤进行称量，并设体重登记本记录。另外，固定选择一个准确的称量仪器。3如何准确测量及记录尿量？准确测量及记录尿量在肾科意义重大，也是临床抢救危重病人不可忽视的一项护理技术，是观察病情变化，制定治疗方案的依据。首先要指导患者正确留取尿量，另外选择固定量杯，正确使用量杯，因量杯的使用不当,不仅不能及时观察尿量多少,而且准确度也小。并设尿量登记本记录。操作技能样章一、水肿的评估（一）操作目的 水肿可以由许多原因引起，不同的水肿有不同的特征。由心脏病引起的水肿叫心源性水肿或心性水肿；由肝脏病引起的水肿叫肝源性水肿或肝性水肿；同样，由肾脏疾病引起水肿就称为肾源性水肿。肾源性水肿是全身性水肿的一种，是肾小球疾病的常见症状，是由于肾脏疾病导致体内水、钠潴留,引起组织疏松部分不同程度的水肿。做好水肿的观察，了解水肿的原因及病情的发展及转归等。（二）操作流程：评估病人评估病人意识、体位舒适程度、病人的配合能力，进行告知。准备工作环境准备：病室光线适宜护士准备：修剪指甲，洗手，戴口罩。用物准备：皮尺、手部消毒液。操作过程1. 检查皮尺情况2. 核对患者床号、姓名、腕带。3. 眼睑：视诊有无水肿4. 腹部：视诊有无蛙状腹，检查腹部移动性浊音时，患者应仰卧，检查者自腹中部脐水平向患者左侧叩诊至叩诊浊音时，板指固定不动，让患者右侧卧，再次叩诊，如呈鼓音，提示移动性浊音阳性。用皮尺测量腹围。5. 阴囊或会阴：视诊有无水肿6. 四肢水肿：须视诊与触诊结合。整理用物记录水肿的部位及程度，异常时需通知医生洗手、记录（三）操作关键环节提示1.如何区分水肿的程度？ （1）轻度水肿：见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可出现组织轻度下陷，平复较快。（2）中度水肿：全身组织均可见明显水肿，指压后可出现明显的较深的组织下陷，平复较慢。（3）重度水肿：全身组织严重水肿，