难治性肾病综合征治疗的一些探讨1.ppt

难治性肾病综合征治疗的一些探讨 韩学忠 难治性原发性肾病综合征定义 微小病变既系膜增生性肾炎中激素依赖或抵抗型 膜性肾病 局灶节段肾小球硬化及膜增生性肾炎中激素抵抗型 难治性原发性肾病综合症定义 激素治疗8周无效8周治疗有效 停药复发 再治无效6月内复发 2次 12月内 3次加用免疫抑制剂治疗无效 难治性原发性NS定义 激素依赖 应用皮质激素有效 但撤药过程中复发2次或以上 激素抵抗 应用强的松或相当于强的松1mg kg d以上12周以上无效 难治性肾综的原因 感染高凝状态严重低蛋白血症肾脏病理类型的转变病人未遵从医嘱用药不正规其他如高脂血症等 难治性肾综的治疗 调整肾上腺皮质激素的使用细胞毒性药物CsA的使用MMF的使用FK506的使用抗凝 抗血小板和纤溶药物调脂药的使用 影响预后的因素 持续性血肌酐上升 Cr 4mg dl高血压 尤其是难于控制的持续性重度血尿大量蛋白尿年龄 45岁 病程长 6个月尿FDP持续阳性 重症肾病综合征的临床特点 全身性水肿Ccr5g 24h血清蛋白 20g L高脂血症 正常值的2倍以上 其他 如高血压 左心衰等 重症原发性肾小球疾病微小病变肾病 部分病人可出现自发缓解2 3承认MCD激素治疗可完全缓解反复发作者可应用CTX2mg kg d或CsA3 5mg kg d 微小病变肾病治疗的建议方案 首始治疗为60mg m2 最大可达80mg d x4 8w然后40mg m2x4 6w复发病人60mg m2 最大可达80mg d 直至尿蛋白转阴 然后再用40mg m2x1月常复发的病人在使用激素的基础上使用免疫抑制剂 小剂量激素可减少NS复发激素抵抗病人CsA可能有效 并回复Pre的反应性 Pre60mg m2 最大80mg x4 8w有效无效 儿童 肾活检 Pre40mg m2qodx4 6wMCD其他病理类型不复发复发激素抵抗CTX或CsA pre每日或隔日治愈pre60mg m2 最大80mg x4 6w无蛋白尿时 改为40mg m2x4w频繁复发激素依赖CTX 激素x8wCTX2mg kg dx8w或长期隔日治疗或CsA3 5mg kg dx6 12m 局灶节段性肾小球硬化 无症状蛋白尿及肾病综合征各占50 常伴有高血压及肾功能不全1 3病人 伴有镜下血尿治疗后完全缓解者病情稳定未缓解病人 肾功能常下降30 63 发展至肾功能衰竭治疗无效病人与未经治疗病人结局相似未治疗非肾病型患者预后较肾病型患者好不利预后指标与其他肾小球疾病相似 约20 的FSGS可经激素治疗后缓解激素无效者应用CTX或氦芥可上升20 2 3的病人可用CsA蛋白尿减少但是肾功能可出现进行性损害CTX2 5mg kg dx8w的治疗与CsA5mg kg dx6m相似 前者肾功能稳定ACEI目前有一定的依据 FSGS一些治疗原则 病人一般应用强的松0 5 2mg kg d大剂量 60mg d 3月以上 剂量可逐渐减至0 5mg kg d治疗6月以上才可判断是否激素抵抗CsA浓度150 300mg ml可有效 停药后复发要保持缓解需长期治疗细胞毒性药物 CTX 苯丁酸氯芥 硫唑嘌呤 血浆置换或免疫吸附可用于肾移植病人复发 FSGS的临床病理联系 多数有大量蛋白尿或肾病综合征常有镜下血尿 高血压和肾功能损伤细胞性FSGS蛋白尿尤为严重 黑人多见肾间质纤维化是预后不良的病理指征病理类型与预后关系的排序顶部病变经典型周缘型系膜增生型细胞型和塌陷型 膜性肾病 10 20 的病人出现重症NS 膜性肾病的一般情况 是成人NS的常见病因1 3的患者将发展成为终末期肾病大剂量激素既不能使肾综持久缓解也不能保护肾功能 因而不能单独使用CTX和苯丁酸氮芥治疗膜性肾病均有效高危进展患者或烷化剂无效可用环孢素10年存活率可达83 肾静脉血栓形成的发生率达5 16 影响膜性肾病的因素 遗传因素年龄肾组织学改变蛋白尿肾功能高血压持续性大量蛋白尿是影响MGN病人预后最重要因素 MGN进展危险的评价指标 轻度进展危险尿检异常肾功能正常尿蛋白 4g d重度进展危险肾功能正常持续性蛋白尿4 8g d高度进展危险肾功能异常和 或持续性蛋白尿 8g d 膜性肾病的一些争议 是否需要免疫抑制治疗免疫抑制治疗的指征合理的治疗方案 MGN的治疗措施和策略低度进展危险病人只有5 左右的病人进展至肾衰竭 1 减少蛋白尿2 将血压控制至靶目标值3 使用ACEI或ARB4 密切追踪观察 中度进展危险 单用皮质激素治疗无效激素 细胞毒药物有效环孢素有效 高度进展危险的病人 10 15 尿蛋白单用皮质激素治疗无效延缓慢性肾脏疾病进展环孢素A有效激素 细胞毒药物有效 膜增生性肾炎 是最少见的肾综类型 预后较差 膜增生性肾小球肾炎的处理原则 MPGN是肾小球肾炎中最少见的类型之一肾功能正常而无大量蛋白尿者 无需治疗随访3 4个月 监测肾功能 尿蛋白及血压NS和 或肾功能下降 可试用类固醇药物pre40mg m2 qodx6 12月 无效则停用随访和对症处理如控制血压 降低蛋白尿等成人有肾功能受损和蛋白尿 推荐使用 阿斯匹林 325mg d 潘生丁 70 100mgtid 或两者合用 疗程12个月 无效则停用 肾病综合征并急性肾衰竭 多见于成人MCD或轻度MesPGN年龄大 NS重 血压高者易发生发生率约4 1 MCD占25 MesPGN占9 肾病综合征并ARF的发生机制 血浆胶体渗透压下降 容量不足肾间质水肿蛋白管型阻塞严重感染间质性肾炎 如利尿剂ACEI的使用疾病进展或病理类型改变肾静脉血栓形成常无典型的ATN改变 治疗 有效循环血容量的补充加强利尿治疗皮质激素治疗慎用胶体扩容血液净化治疗 霉酚酸酯 MMF 原理 抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶活性T及B细胞增殖B细胞抗体产生抑制粘附分子蛋白糖基化 减少炎性细胞浸润抗血管炎性反应用法 0 5 0 75BID3 6M 硫唑嘌呤 AZA 原理 AZA为6 巯基嘌呤 6 SP 的咪唑衍生物 嘌呤拮抗作用抑制DNA合成 抑制T细胞增殖方法 AZA长期维持治疗效果 CYC与MMF相当缺点 发挥作用缓慢 咪唑立宾 MIZ 原理 竞争性抑制肌苷酸至鸟苷酸合成途径而抑制DNA合成抑制T细胞介导的免疫反应临床研究报告较少且集中于日本具有抗病毒作用 可用于合并NS的肝炎患者超过12个月的脉冲式MIZ 6 10mg kg d twice week pred 来氟米特 LEF 原理 可逆性抑制二氢乳酸脱氢酶 嘧啶合成限速酶 抑制DNA合成抑制T及B细胞增殖抑制络氨酸激酶 阻断循环抗宿主IgG的产生阻断多种炎症介质引起的NF KB活化20 30MG d 他克莫司 FK506 原理 抑制IL 2产生 抗淋巴细胞增殖抑制IL 10 抑制自身反应性B细胞活化 膜性病变方法 相关研究报告较多 0 1 0 2mg kg dfor6mon 需要血药浓度监测缺乏多中心大样本回顾性分析 单克隆抗体一新疗法 抗CD 20单抗 Rituximab RTX Directant