房颤的药物治疗ppt课件

2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 1 房颤的药物治疗 福建医科大学附属协和医院福建省冠心病研究所洪华山 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 2 AHA ACC ESC房颤处理指南 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 3 房颤的分类 首次发作 阵发性 自行终止 持续性 不能自行终止 永久性 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 4 孤立性房颤 LoneAF 60岁没有心肺疾病的临床和超声证据预后较好 血栓和死亡少 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 5 心电图 宽QRS R R 频率过速 可达200次 分以上听诊 心音心率不超过150次 分脉搏 有短缺脉 房颤表现 治疗 延长旁道不应期 阻断旁道传导 消除旁道前传增宽的QRS口服奎尼丁 静脉普鲁帕酮 心律平 电转复无此作用 W P W伴房颤发作 有三个不一样 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 6 病因和相关的疾病 房颤的急性病因 饮酒 节日综合征 手术 触电 MI 心包炎 心肌炎 肺栓塞 甲亢等 特点 病因去除 房颤大多消除与心血管疾病无关的房颤 年轻人中30 45 的阵发性房颤 20 25 的持续性房颤为孤立性房颤 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 7 病因和相关的疾病 与心血管疾病相关的房颤 瓣膜病 冠心病 高血压 LHV 睡眠呼吸暂停综合征 SleepApneaSyndrome 机制不清神经源性房颤 NeurogenicAF 迷走神经性肾上腺素性 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 8 迷走神经性房颤 VagalAF 1 男 女 4 12 发作年龄大约在40 50岁3 常与孤立性房颤相关4 很少发展成永久性房颤5 常在夜间 休息 饭后 饮酒后发作6 房颤发作前有心动过缓必须指出 Blocker 洋地黄等可能增加房颤的发作频率或介导AF的发作 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 9 肾上腺素能性房颤 男女发病相当发病年龄约50岁发病率低于迷走神经性主要在白天发作通常由运动或精神刺激诱发 blocker可用于治疗 而且效果好 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 10 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 11 非瓣膜性房颤 特指非风湿性瓣膜狭窄和人工瓣膜引起的房颤 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 12 发病率 人群发病率0 4 随年龄增加而增高 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 13 美国房颤病人的估计人数 不同年龄组 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 14 房颤的预后 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 15 房颤病人中风和死亡率增加 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 16 房颤病人中风和死亡率增加 房颤缺血性中风的发生率 5 年 2 7倍每6人中风患者有1个是房颤病人风心病人伴房颤者中风发生率是同龄的17倍死亡率是正常窦律的2倍 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 17 临床表现 无症状首发症状 栓塞常见症状 心悸 胸痛 呼吸困难 疲乏无力 头晕眼花 晕厥多尿 心律失常性心肌病 特别无症状者室性心率快者多见 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 18 房颤的处理 控制心律控制心率 避免心肌病的发生 防治栓塞 治疗原发病 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 19 房颤的转律 电转律药物转律 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 20 AF转复 1 电复律 2 立即转律的指征 急性心衰 低血压 CAD心绞痛 3 转复可带来栓塞的危险 故一般情况在复律前做抗凝预防 4 当AF维持 48h 栓塞危险性已增加 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 21 药物转律与电转律 1 二者都有效 电转律比药物转律有效 2 血栓栓塞 脑卒中的危险性与转律方式无关 3 电转律需镇静 麻醉 药物转律无需麻醉 4 通常选用药物转律 它的缺点有促心律失常作用 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 22 药物转律 1 AF发生7天内药物转律有效率较高 2 一般自发复律发生在24 48h 超过7天者很少能自动复律 3 推荐用于AF转律的药物在不同的国家有区别 4 药物转律宜在医院后进行 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 23 电转复律 1 前后位电极板 胸骨 左肩胛 所用电量小 成功率高 87 于前侧电极 心尖 右锁下 76 2 采用短效麻醉剂 3 单相波形输出 建议150j 双相波形输出建议100j 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 24 电转复律 4 3天内首次成功率86 1年后保持窦性者仅占23 2年者16 复发病例用抗心律失常药物重复转律 1 2年维持窦性分别40 33 再复发第三次转律 1 2年维持窦律分别54 41 可见电复律后很大一部分病人可维持窦律 但复发率高 除非加用抗心律失常药物 5 持续性AF 一次电击成功 不用药物预防 4年保持窦性者小于10 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 25 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 26 推荐用于短于或等于7天的AF复律的药物 药物给药途径推荐级别证据水平证明为有效药物多非利特口服IA氟尼卡口服或静脉IA依布利特静脉IA心律平口服或静脉IA胺碘酮口服或静脉IIaA奎尼丁口服IIbB效果较差或尚未研究普酰胺静脉IIbC地高辛口服或静脉IIIA索他洛尔口服或静脉IIIA 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 27 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 28 推荐用于超过7天AF病人复律的药物 药物给药途径推荐级别证据水平有效药物多非利特口服IA胺碘酮口服或静脉 aA依布利特静脉 aA氟尼卡口服 bB心律平口服或静脉 bB奎尼丁口服 bB效果较差或尚未充分研究普酰胺静脉 bC索他洛尔口服或静脉 A地高辛口服或静脉 C 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 29 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 30 推荐用于AF复律有效药物和剂量 1 药物给药途径剂量不良反应胺碘酮口服住院病人 1 2 1 8g d分次低血压 心动过缓直到总量10g后0 2 0 4 dQT延长 TdP 少 维持或30mg kg 单剂消化道症状门诊病人0 6 0 8 d 分次直到总量10g后0 2 0 4 d静脉5 7mg kg 30 60min 1 2 1 8 d连续静滴 或分次口服 到总量10g 0 2 0 4 d维持 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 31 推荐用于AF复律有效药物和剂量 2 药物给药途径剂量不良反应肌酐清除率多非利特口服 60ml min0 5mgBidQT延长 TdP40 60ml min0 25mgBid根据肾功能 体表面积 20 40ml min0 125mgBid年龄调整剂量10 20min传导依布利特静脉1mg 10min 必要时可重QT延长 TdP复1mg心律平口服450 600mg kg低血压 AFL时加快AV静脉1 5 2 0mg kg 10 20min传导奎尼丁口服0 75 1 5分次大于6 12hQT延长 TdP 消化道症状 低血压 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 32 AF病人用于维持窦律药物剂量 药物剂量副作用胺碘酮100 400mg d光敏 肺纤维化 甲功异常丙吡胺400 750mg dTdp HF 青光眼 尿潴留多非利特500 1000mg dTdp 氟尼卡200 300mg dVT CHF 加强AVN传导普酰胺1000 4000mg dTdp 狼疮样变心律平450 900mg dVT CHF 加强AVN传导奎尼丁600 1500mg dTdp CHF SB AF AFL 施太可240 320mg d加重哮喘 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 33 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 34 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 35 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 36 阵发性 持续性AF病人维持窦律 心脏病 无有氟尼卡HFCADHD普罗帕酮索他洛尔胺碘酮索他洛尔LVH 1 4cmLVH 多非利特无效胺碘酮胺碘酮氟尼卡胺碘酮多非利特普罗帕酮多非利特双异丙吡胺胺碘酮普酰胺多非利特奎尼丁索他洛尔双异丙吡胺普酰胺非药物治疗双异丙吡胺奎尼丁普酰胺奎尼丁 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 37 孤立性AF维持窦律 首选 受体阻滞剂 氟卡尼 心律平 施太可也很有效 胺碘酮 多非利特作为替代药物 奎尼丁 普酰胺 丙比胺没有太多优点 仅用于胺碘酮失败 或不使用的病例 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 38 与自主N有关的AF病人 维持窦律 迷走神经介导的AF不适用心律平 它有弱的内源性 B活性 不适用 Bs 肾上腺素能介导的AF B为首选药物其次为Sotalol amiodarone 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 39 心室率控制 RateControl 目标 减轻 消除症状预防心律失常型心肌病的发生02 ACC会上 公布了 1 AFFIRM AtrialFibrillationFollow upInvestigationofRhythmManagement 2 RACE RateControlvsElectricalCardioversionforRersistentAtrialFibrillation 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 40 RatecontrolvsRhythmcontrol AFFIRM入选4060例 65岁或有其它危险因素的病人 随机接受抗心律失常药物复律或控制心室率 随访5年 平均3 5年 死亡数在心室率控制组和复律组分别为306和356 P 0 058 次要终点包括脑卒中 严重出血和心脏骤停在两组间也无显著差异 两组的住院率分别为70 和78 尽管心律控制组比心室率控制组有更多的病人保持窦性心律 60 比30 但前一组的脑卒中稍多于后者 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 41 RatecontrolvsRhythmcontrol RACE的结果显示 主要终点 总死亡率或严重心血管事件 在随机入心室率控制组 256例 为17 2 在随机入心脏电复律组 266例 为22 6 组间无统计学显著差异 在有高血压的房颤患者 电复律组的总死亡率 血栓栓塞或其它严重并发症31 明显高于心室率控制组的19 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 42 RatecontrolvsRhythmcontrol心室率控制与心律控制同等重要 AFFIRM和RACE两个试验的结果表明 控制心室率 其疗效等同于心律控制 而且简便易行 应将心室率控制列为一线干预对策 primarystrategy 房颤心室率的控制目标 休息状态 70 80次 分中等运动 100 110次 分 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 43 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 44 控制心室率静脉用药及其方法 药物负荷量起效维持量主要副作用推荐级别硫氮卓酮0 25mg kgiv 2min2 7min5 15mg h低血压 AVB HFI艾司洛尔0 5mg kg 1min5min0 05 0 2mg kg min低血压 AVB SB HFI美多洛尔2 5 5mg kg 2min可给到3剂5minNA低血压 AVB SB HFI普萘洛尔0 15mg Kg5minNA低血压 AVB SB HFI异搏定0 075 0 15mg kg 2min3 5minNA低血压 AVB SB HFI地高辛0 25mg 2h 1 5mg2h0 15 0 25mg dAVB SBIIb NA notapplicable 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 45 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 46 控制AF心室率的口服用药 药物负荷量起效维持量主要副作用推荐级别地高辛0 25mgq 2 h po 到1 5mg2h0 125 0 375mg d洋中毒 AVB SBI硫氮卓酮NA2 4h120 360mg d低血压 AVB SBI美托洛尔NA4 6h25 100mgBid低血压 AVB SBI普萘洛尔NA60 90min80 240mg d分次低血压 AVB SBI异搏定NA1 2h120 360mg d分次低血压 AVB SBI胺碘酮600mg d7天1 3周200mg d光敏 甲状腺 肺纤维化IIb400mg d 7天 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 47 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 48 推荐用于控制AF心室率的药物 药物给药途径推荐级别证据水平地尔硫卓静脉 A艾司洛尔静脉 A异搏定静脉 口服 A其他 Bs静脉 口服 B地高辛静脉 口服 aB 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 49 抗栓防血栓栓塞并发症 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 50 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 51 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 52 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 53 AHA 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 54 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 55 非瓣膜病AF血栓栓塞一级预防危险分层 资料来源高危指标中危指标低危指标美国胸部医师学会年龄 75岁年龄65 75年龄160mmHg无高危指标无高血压病史左室功能障碍AF研究 65岁 65岁高血压史无高危因素冠心病糖尿病 StrokePreventioninAtrialFibrillation 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 56 房颤缺血性中风的预防 AHA ACC ESC2001指南抗凝治疗 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 57 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 58 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 59 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 60 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 61 非瓣膜病房颤缺血性栓塞一级预防的危险度分层 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 62 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 63 基于栓塞危险分层AF病人抗血栓治疗 1 病人特征抗血栓治疗推荐级别 60岁 无心脏病 LoneAF 阿司匹林325mg d 或不治疗 60岁 有心脏病 但无危险因素阿司匹林325mg d 60岁 无危险因素阿司匹林325mg d 60岁 有糖尿病或CAD口服抗凝剂 INR2 0 3 0 加用或不加用阿司匹林 b81 162mg d 75岁 尤其女性口服抗凝剂INR 2 0 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 64 病人特征抗血栓治疗推荐级别心衰HFEF 0 35 甲亢 高血压口服抗凝剂I风心病 二窄 INR2 5 3 5或更高I人工瓣膜以前有过栓塞史TEE上显示出心房血栓 基于栓塞危险分层AF病人抗血栓治疗 续 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 65 如何用好华法林 有适应症的病人 查PT INR华法林3mgqnx3后查PT INR 根据INR调整剂量 3天后再查如此反复 把INR调整在2 0左右 以后1周查1次 1月后每月查1次 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 66 房颤缺血性栓塞的药物防治 2001AHA ACC ESC指南抗凝治疗 华法林 35 AF病人服用华法林可使卒中相对危险性下降68 INR2 3 欧美 达标15 国人 抗血小板治疗 阿司匹林325mg d 欧美 国人 华法林 阿司匹林 不推荐新的药物 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 67 ACEIReducedIncidenceofAtrialFibrillationinPatientswithHypertension 资料分析比较ACEI和CCB对高血压AF发生率的影响 03 AHA 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 68 03 AHA 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 69 03 AHA 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 70 03 AHA 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 71 ACEIReducedIncidenceofAtrialFibrillationinPatientswithHypertension ACEI比CCB更能降低高血压病人房颤的发生率 这需要进一步的循证医学的证实 03 AHA 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 72 他汀调脂联合降压对中风的影响 ASCOT 降压联合 他汀类 降脂比单纯降压治疗更能减少中风发生的相对危险性 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 73 LosartanInterventionForEndpointreductioninhypertensionstudy1 Aninvestigator initiated multinational double blind double dummy randomised active controlled parallel groupstudyfrom945centres 1 Dahl fBetal Lancet2002 359 995 1003 SteeringCommittee Chair Cochair B Dahl fR B Devereux 73 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 74 ComparableBlood PressureReductions1 1 Dahl fBetal Lancet2002 359 995 1003 74 AtenololLosartan Systolic Diastolic Meanarterial Atenolol145 4mmHg Atenolol102 4mmHg Atenolol80 9mmHg Losartan144 1mmHg Losartan102 2mmHg Losartan81 3mmHg MeanBPatlastvisit mmHg 180 170 160 140 150 130 110 120 100 90 40 80 60 70 50 Time months 42 36 24 30 12 18 6 0 48 54 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 75 ReductionintheRiskofthePrimaryEndpoint CombinedCVEvents1 Numberatrisk Losartan n 4605 4524 4460 4392 4312 4247 4189 4112 4047 3897 1889 901 Atenolol n 4588 4494 4414 4349 4289 4205 4135 4066 3992 3821 1854 876 1 Dahl fBetal Lancet2002 359 995 1003 Riskreduction relativeriskvs atenolol NosignificantdifferenceinCVdeathandMIvs atenolol 75 Atenolol Proportionofpatientswithfirstevent 10 12 14 16 0 2 4 6 8 0 6 42 30 12 18 24 36 48 54 60 66 Time months Losartan Adjustedriskreduction13 0 p 0 021Unadjustedriskreduction14 6 p 0 009 Compositeofstroke CVdeath andMI 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 76 ReductionintheRiskofStroke1 NosignificantdifferenceinCVdeathandMIvs atenolol Riskreduction relativeriskvs atenolol Losartan n 46054528446944084332427342244166411739741928925Atenolol n 45884490442443724317424541804119405538941901897 Numberatrisk 76 1 Dahl fBetal Lancet2002 359 995 1003 Atenolol Proportionofpatientswithfirstevent 6 7 0 2 3 4 5 0 6 42 30 12 18 24 36 48 54 60 66 Time months Losartan 1 Adjustedriskreduction24 9 p 0 0010Unadjustedriskreduction25 8 p 0 0006 Fatalandnonfatalstroke 8 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 77 动脉粥样硬化当前的防治系统 A Aspirin AntiischemiaB Beta Blocker BPcontrolC Cholesterol CigarettestopD Diabetes HbAC1 7 0 DietE Education Exercise其他 溶拴 抗栓 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 78 房颤病人卒中的防治体系 A Aspirin ACEI ARBB BPcontrol DM 130 80 C Cholesterol Cigarettestop D Diabetes HbAC1 7 0 DietE Education Exercise ExaminationF WarFarin 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 79 Newstrategiesforpreventionofischemicstroke 高血压伴高危因素的病人用下列药物可降低中风的危险性StatinsACEIARB CurrNeurolNeurosciRep 2003Jan 3 1 46 51 2020 2 24 DrHong全国心衰讲习班泉州 80 Medicalpreventiono