产后出血济宁医学院附属医院产科潘耀平

产后出血 PostpartumHemorrhage PPH 济宁医学院附属医院产科潘耀平 产后出血 PPH是分娩期的严重并发症 造成孕产妇死亡的主要原因 在世界上发展中国家大约有28 的孕产妇死于产后出血 也就是说 每年有12 5万名产妇因此而死亡据我国孕产妇死亡监测研究协作组报道 产后出血造成的孕产妇死亡率为34 1 10万 占我国目前孕产妇死亡的首位保障 母亲安全 目前已经成为全世界的共识 因而 如何防治产后出血 降低产后出血的死亡率 已是控制孕产妇死亡的关键所在 产后出血 定义 definition 原因 etiology 临床表现 Clinicalmanifestation 诊断 diagnosis 预测 prognosticate 处理 management 预防 prevention 一 定义 definition PPH 胎儿娩出后24小时内阴道流血量 500ml晚期产后出血 娩后24小时到产后6周内发生的子宫大量出血 二 发生率 morbidity 全国产后出血防治协作组83 84年的研究结果 产后出血的发生率为12 8 称重法和容积法 国外报道不用任何干预措施产后出血的发生率约为18 六版教科书 占分娩总数的2 3 晚期产后出血的发生率 0 3 0 7 产后2周左右 三 病因 etiology 子宫收缩乏力 约占80 1 全身性因素 过度紧张 临产后过多使用镇静剂 麻醉剂 产妇体力衰竭等 2 产科因素 产程过长或难产 产科并发症如前置胎盘 胎盘早剥 妊高症 宫腔感染 盆腔炎等均可引起子宫肌渗血及水肿等 3 子宫因素 子宫过度膨胀 子宫肌壁损伤 子宫肌纤维发育不良或病变 胎盘因素 占产后出血致死病例的1 3 1 2 包括 1 胎盘剥离不全 2 胎盘剥离后滞留 3 胎盘嵌顿 4 胎盘粘连 5 胎盘植入 6 胎盘胎膜残留 软产道损伤 如宫颈3 9点处 阴道5 7点处常见凝血机制障碍 见于DIC 血液病等 四 临床表现及诊断 ClinicalmanifestationandDiagnosis 准确评估产后出血诊断步骤临床表现及诊断 产后出血量的测量方法 目测法容积法面积法称重法 测量方法 目测法 实际出血量 目测量 2面积法 10cm2 10ml出血量称重法 应用后重 应用前重 1 05 出血的毫升数容积法 用专用容器收集用量杯测定失血量根据失血性休克程度估计失血量 休克指数 脉率 收缩压指数 0 5 血容量正常指数 1 丢失血量10 30 500 1000ml血容量 指数 1 5 丢失血量30 50 1500 2500ml血容量 指数 2 0 丢失血量50 70 2500 3500ml血容量 二 诊断步骤 胎盘娩出前出血胎盘娩出后出血 1 胎盘娩出前出血 胎儿娩出后立即出血血鲜红 软产道裂伤胎儿娩出后稍迟出血血暗红 间歇排出 胎盘部分剥离应采用宫缩剂 促进胎盘剥离排出 如出血 200ml应手法剥离胎盘 2 胎盘娩出后出血 检查有无胎盘残留或副胎盘检查子宫收缩情况注意有无软产道损伤了解有无凝血功能障碍 副 胎盘 手取胎盘 子宫收缩乏力症状 间歇性阴道流血体征 面色苍白 脉搏细弱 血压下降 宫底高 轮廓不清诊断 症状 体征 收集阴道出血 胎盘因素 症状 胎盘娩出前阴道多量流血 多伴有宫缩乏力 诊断 检查娩出的胎盘胎膜 软产道裂伤 症状 胎儿娩出后血持续不断 血色鲜红能自凝诊断 检查软产道 会阴裂伤分四度 度 指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂 度 裂伤已达会阴肌层 累及阴道后壁黏膜 度 肛门外括约肌已断裂 度 阴道直肠隔及部分直肠前壁 粘膜有裂伤 凝血功能障碍症状 在孕前或妊娠期已有易于出血倾向 表现为全身不同部位出血 最多见子宫大量出血或少量持续不断出血 血不凝不易止血 诊断 病史 实验室检查 五 预测 prognosticate 病史 多次流产 前置胎盘 血液病 妊高征等查体 子宫底过高 子宫张力过大辅助检查 血小板少 血清一氧化氮 NO 一氧化氮合酶 NOS 增高产程情况 产程延长 手术助产 六 预防 prevention 产前预防 做好孕前及孕期的保健工作 不宜妊娠者及早终止妊娠积极治疗妊娠合并症产时预防 第一产程密切观察产妇情况第二产程正确掌握侧切适应症及手术时机 避免软产道裂伤正确处理第三产程 准确测量产后出血量 应用宫缩剂 按摩乳头产后预防 检查胎盘 胎膜 软产道严密观察产妇生命体征 宫缩和阴道流血情况 产后在产房至少观察2小时 七 处理 management 治疗原则 1 补充血容量及纠正休克2 制止出血3 预防感染治疗方法 一 补充血容量及纠正休克 保持静脉通路补充新鲜血补充晶体 平衡液 低分子右旋糖酐根据中心静脉压进行补液应用调节血管紧张度的药物 多巴胺纠正酸中毒 二 制止出血方法 针对出血原因 1 子宫收缩乏力 2 胎盘因素 3 软产道损伤 4 凝血机制障碍 剖宫产术中大出血 晚期产后出血 1 子宫收缩乏力 手法按摩子宫应用宫缩剂宫腔填塞纱布血管结扎术纤维蛋白封闭剂 纤维蛋白胶 介入栓塞子宫切除 1 手法按摩子宫 2 宫缩剂 不同途径给缩宫素 Oxytocin iv ivdrop 宫体im麦角新碱和缩宫素的联合应用 宫体im前列腺素的应用 PG05 肛塞 阴道 口含米索前列醇 1 不同途径给缩宫素 Oxytocin 肌注Oxytocin 当胎儿前肩娩出后 立即给产妇臀部肌注Oxytocin10U 20U 静脉推注Oxytocin 用Oxytocin10U在胎儿娩出后静推 静滴Oxytocin 在胎儿前肩娩出后将10UOxytocin加入10 葡萄糖溶液500ml中静滴 脐静脉注射Oxytocin 当胎儿娩出断脐后 用Oxytocin10U加入生理盐水10 20ml中 向脐静脉推注 宫体注射Oxytocin 在胎儿娩出后 立即经腹壁向子宫体部注射Oxytocin10U 2 麦角新碱 Ergometrine 和缩宫素的联合应用 因为缩宫素和麦角新碱对子宫的作用时间和部位不同 缩宫素作用于子宫体部 起效快 作用时间短 麦角新碱作用于全子宫特别是子宫下段及宫颈 起效慢 作用持续时间长 因此临床上常联合应用二种药物 Ergometrine静脉注射后0 5 1分钟即可生效 肌肉注射后2 4分钟亦可出现作用 Ergometrine常用剂量为0 1 0 2mg 由于可使血压升高 有妊高征和合并心脏病者禁用 3 前列腺素 Prostaglandin 的应用 PG系子宫兴奋剂 能选择性地直接兴奋子宫平滑肌 增强子宫收缩力及收缩频率 迅速引起子宫强直性收缩 压迫子宫肌层血管而止血 PGE 可以使子宫平滑肌收缩 却能使心血管平滑肌舒张 米索前列醇 Misoprostol 是PGE1的类似物 用400 600 g在胎儿娩出后立即口服 4 早吸吮和乳头刺激 胎儿娩出后用手指或电动振动器刺激双侧乳头胎儿娩出后早吸吮 吸吮乳头30分钟当哺乳或刺激乳头的时候 这种强效的刺激因素 可反射性兴奋下丘脑的神经核而促使垂体后叶Oxytocin的释放 从而缩短第三产程 减少产后出血量及产后出血的发生率 Oxytocin又能使乳腺的肌上皮细胞收缩而促进乳汁从腺泡及导管排出 又有利于母乳喂养 5 补充钙剂 机理 子宫收缩靠收缩蛋白 收缩蛋白由肌凝蛋白和肌纤蛋白结合而成 其结合靠肌凝蛋白轻链激酶 它由钙激活 从而导致肌凝蛋白和肌纤蛋白结合 方法 在使用宫缩剂的同时可用10 葡萄糖酸钙10ml静脉注射 6 一氧化氮合酶 NOS 抑制剂 机理 NO是血管舒张因子 NO和NOS的增高与子宫平滑肌收缩弛缓呈正相关方法 地塞米松10mgiv 3 宫腔纱布填塞术 4 血管结扎术 子宫动脉结扎术子宫动脉上行支结扎术子宫卵巢动脉吻合支结扎术髂内动脉结扎术 盆腔血管结扎术 子宫动脉上行支缝扎术 髂内动脉结扎术 5 纤维蛋白封闭剂 FG 医用生物蛋白胶 机理 模拟人体自身凝血反应的最后阶段而起作用的一种现代生物产品 当各成分混合后 凝血酶将纤维蛋白原水解成纤维蛋白单体 并在 因子 Ca2 的作用下聚集形成稳定的纤维蛋白多聚体作用 生物止血 封闭组织创面方法 快速喷注入宫腔 并将喷有FG的湿纱布迅速填塞宫腔 6 选择性血管造影栓塞术 选择性血管造影栓塞术为介入治疗的高新技术 代替了传统的开腹手术 髂内动脉结扎术和子宫切除术 保留了生育功能及子宫的内分泌功能 还能减少孕产妇由于输血所造成的经济负担 同时还具有微创 迅速 安全 高效和并发症少等优点 是近年来治疗产后大出血的一种较为理想的新方法 7 子宫切除 子宫次全切除子宫全切除 2 胎盘因素 若胎盘已剥离未排出 应导尿 按摩子宫 轻拉脐带协助胎盘取出 胎盘剥离不全或粘连应人工徒手剥离胎盘胎盘胎膜残留 清宫胎盘嵌顿 麻醉后取出胎盘胎盘植入 切除子宫 3 软产道损伤 及时 准确地修补 缝合裂伤宫颈裂伤阴道裂伤会阴裂伤 4 凝血机制障碍 妊娠早期 人工流产妊娠中 晚期 积极治疗祛除病因分娩期 1 针对病因治疗 成分输血2 补充凝血因子 输新鲜血凝血酶原复合物纤维蛋白原3 积极止血 宫缩剂介入子宫切除 5 剖宫产术中大出血的处理