动脉硬化的危害与防治

动脉硬化的危害与防治 以岭医院内科主任 冯书文 人衰老的过程就是人体的器官退化的过程 器官退化的过程就是供应该器官的动脉逐步硬化的过程 预防和延缓我们全身大小动脉的硬化就成为我们面临的重大基础与临床课题 冯书文 动脉硬化形成原因与后果 动脉硬化 高血压 血粘度血脂 胆固醇 甘油三脂食物脑动脉硬化脑萎缩脑中风心肌劳损冠心病心肌梗死肾动脉硬化夜尿多尿毒症 这是健康的冠状动脉横切面 并没有血块存在 它有宽大的血管腔 能供应足够的血液给心脏肌肉 版权所有 深圳华人教育有限公司 这个冠状动脉内有硬块存在 使管腔变小 心脏肌由于得不到足够的氧气而不能正常运作 引发心脏病 版权所有 深圳华人教育有限公司 MultipleComplexCoronaryPlaquesinPatientsWithAcuteMI MI myocardialinfarction GoldsteinJA etal NEngJMed 2000 343 915 922 withpermission Culpritlesion Multipleplaquesdetected Multipleplaquesdetected 心脏冠状动脉硬化 心脏动脉硬化的严重后果 心肌梗塞 AMI 病因和发病机制 冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂 出血并血栓形成 致血管腔完全闭塞 AMI病理 一 冠状动脉病变 粥样斑块基础上血栓形成 管腔闭塞 血拴 冠脉闭塞与心肌梗死部位的关系 AMI临床表现 一 先兆 以初发心绞痛或恶化型心绞痛最突出 二 症状 疼痛最先出现的症状全身症状坏死物质吸收所致胃肠道症状迷走神经受刺激 CO 心律失常发生率75 95 室性早搏最常见低血压和休克有休克表明心肌坏死范围 40 心力衰竭 STEMI心电图动态改变 早期型 急性型 亚急性型 陈旧型 心脏动脉硬化的严重后果 心脏破裂 死亡 脑动脉硬化的严重后果 脑组织萎缩 老年痴呆 对人性的剥夺 偏瘫失语麻木偏盲忽视情感异常吞咽困难卧床痴呆 人的本性在于脑的功能 失去了脑的功能便失去了人的本性 只有恢复脑的功能才能恢复人的本性 乔治 布什脑的十年 DecadeofBrain 1990 脑动脉硬化的严重后果 偏瘫 死亡 脑出血 2 肾脏肉眼 细动脉性肾硬化或原发性颗粒性固缩肾 镜下 1 肾小球纤维化 玻变 健存的肾小球肥大 2 肾细动脉硬化 间质结缔组织增生 淋巴细胞浸润 心血管疾病危险因素 高血压病动脉硬化 心血管疾病 二级预防 一级预防 心血管疾病的发生过程和预防 高血压和心血管病的危险因素 高血压高血脂高血糖吸烟肥胖静坐的生活方式酗酒饮食结构性别与年龄家族史自我保健意识地区和种族其他因素 高血压病心脑血管疾病 心血管事件不稳定性心绞痛急性心肌梗塞左心功能不全心律失常心脏性猝死主动脉夹层动脉瘤 脑血管事件高血压急性脑病一过性脑缺血发作脑梗塞脑出血蛛网膜下腔出血脑动脉硬化性疾病 高血压病的危害 350mmHg 心脏疾病 心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭 脑血管疾病 缺血性脑卒中脑出血短暂性脑缺血发 TIA 外周血管疾病 主动脉夹层动脉瘤症状性动脉疾病间歇性跛行 对病人劳动力和生命丧失占有家庭劳动力被占有的劳动力不能为家庭创造价值家庭支柱坍塌职务提高无望经济收入下降资金花费增加不能给予家庭幸福成为家庭负担 对社会不能再为社会创造财富失去社会的劳动价值占有社会劳动力被占有的劳动力不能为社会创造价值增加社会负担增加社会经济投入过多占用医疗资源国家投入 产出比增加社会贡献寿命缩短 高血压和心血管疾病的一级预防措施 采用健康的生活方式 合理膳食适量运动戒烟限酒心理平衡 糖尿病与心血管危险控制 据我国1996年的统计资料显示 25 64岁的人群中的患病率为3 21 北京 上海等达5 以上 而且还在继续上升 糖尿病已成为世界范围内的第五大死因 前言 我国糖尿病患者中95 为2型 糖尿病的许多潜在危险因素与心血管疾病的危险因素相一致 前言 5 眼部病变 正常眼底 眼底改变 糖尿病不仅易引起微血管损害 如视网膜病变 肾病变 神经病变等 也可造成大血管病变 包括冠心病 脑卒中 外周血管病等 糖尿病的心血管危险 糖尿病是心脑血管病的一个主要危险因素 1 糖尿病与冠心病的关系 65 的糖尿病患者死于冠心病 糖尿病伴冠心病 病情易恶化 预后差 易发性无症状性心肌缺血 如没有及时诊断和处理 则可导致病情迅速恶化 甚至死亡 高血糖与心血管危险 心血管疾病 冠心病 脑卒中 外周血管病 是引起2型糖尿病患者死亡最重要的原因之一 糖尿病本身的高血糖很可能是2型糖尿病患者心血管病危险增加的重要原因 3 控制血糖降低心血管危险的作用 DCCT 1993年 胰岛素强化治疗1型糖尿病可减少微血管并发症 但不能明显降低心血管事件发生率 高血糖与心血管危险 高血糖与心血管危险 3 控制血糖降低心血管危险的作用积极控制高血糖可延缓微血管并发症 也预防大血管并发症 尽管作用很有限 高血糖与心血管危险 3 控制血糖降低心血管危险的作用除了控制血糖外 控制其它心血管病危险因素 如血压 血脂等 可有效地减少糖尿病心血管危险性 糖尿病的心血管危险因素 1 高胰岛素血症和胰岛素抵抗2 高血压3 血脂异常4 肥胖5 吸烟6 高血糖7 微量蛋白尿8 高纤维蛋白原血症 凝血和纤溶系统异常 心血管危险因素的联合干预治疗 Steno2研究 T2DM多因素干预治疗 行为改变 饮食运动控制体重戒烟控制血糖 合理选择治疗方案控制血脂 他丁类贝特类控制血压 ACEI利尿剂钙拮抗剂B阻剂 4年治疗 微血管病变危险因素下降50 70 糖尿病患者心血管危险的一级预防 应及早针对心血管危险因素进行一级预防 如戒烟 控制血压 增加体力活动 减轻体重 调脂治疗等 心血管危险因素的联合干预治疗 1 吸烟目标 完全戒烟积极鼓励患者和家人戒烟 糖尿病患者心血管危险综合治疗措施 SBP 135mmHg和 或 DBP 85mmHg的患者 首先调整生活方式 在3个月内SBP 140mmHg和 或 DBP 90mmHg 或者初次SBP 160mmHg和 或 DBP 100mmHg 则使用降压药 应考虑个体化 2 控制血压目标血压 135 85mmHg 糖尿病患者心血管危险综合治疗措施 糖尿病患者心血管危险综合治疗措施 3 控制血脂 调脂治疗新概念 脂质三角及LDL HDL LDL HDL比值越高就越易患冠心病 3时 发病率很低 初级目标 LDL 100mg dl 二级目标 HDL 35mg dl TG 200mg dl 糖尿病患者心血管危险综合治疗措施 调整食谱 如空腹时LDL 130mg dl 服用他汀类 同时TG在200mg dl以上 则考虑联合用药 加用贝特类 LDL 100mg dl则无须药物治疗 HDL 35mg dl 主要采取控制体重 增加体力活动和戒烟等措施 目标 FBG4 4 6 1mmol LPBG4 4 7 4mmol L糖化血红蛋白 6 2 强调 PBG的控制 PBG与HBA1C明显正相关 而HBA1C与死亡率明显正相关 4 控制血糖 糖尿病患者心血管危险综合治疗措施 第一步降低体重和锻炼 第二步根据适应症选择口服降糖药和 或胰岛素治疗 评估危险性最好作运动测验 以指导运动方式和运动量 可能的话 除每次30分钟的中等强度活动外 应增加日常生活中的体力活动 最好达到每周5 6小时的活动 但对中 高危患者 则应在医生指导监督下实施锻炼计划 糖尿病患者心血管危险综合治疗措施 最低目标 每周3 4次 每次30分钟 5 体力活动 6 控制体重对于BMI 25 的患者 应加强饮食疗法和适度的体力活动 尤其是高血压 TG升高和血糖升高的患者 更应强调减轻体重 糖尿病患者心血管危险综合治疗措施 7 抗血小板药和抗凝药如无禁忌症 开始口服阿司匹林80 225mg d 对于心梗后不能口服阿司匹林的患者 可以口服华法令至国际标化指数2 0 3 5 糖尿病患者心血管危险综合治疗措施 中风 动脉粥样硬化 一个进展性过程 CourtesyofPGanz 正常 脂质条纹 纤维斑块 粥样斑块 斑块破裂 血栓形成 心梗 周围血管疾病 无临床症状 冠脉死亡 吸烟 高血压 糖尿病 年龄等 劳力性心绞痛 不稳定心绞痛 高危患者 热量控制原理摄入热量 消耗 増重摄入热量 消耗 减重每増加3800卡増1斤每减少3800卡减1斤 健康的秘方 合理膳食适量运动戒烟限酒心理平衡 通心络保护心肌细胞预防心室重构 减少心力衰竭 上海中医药大学附属龙华医院陈伟顾仁樾 丹参组 心肌梗死组 通心络组 培多普利组 抑制心梗后的心室重构 通心络对心梗后心室重构影响的实验研究 透射电镜结果 AMI病理生理 心室重塑 心室重塑 remodeling AMI后重要的病理生理变化 梗死节段变薄 非梗死节段增厚 室腔扩大 形状变化 收缩功能减退 电活动异常 12小时 1周 3月 中国医学科学院阜外医院杨跃进等 明显减少急性心肌梗死晚期再灌注无复流面积 心梗对照组 通心络组 无再流和再灌注损伤已成为再灌注治疗时代国际医学界的难题和研究热点 研究表明 猪急性心梗再灌注模型无复流区面积与结扎区面积之比 通心络干预后从对照组的60 70 下降至25 30 超微粉碎通心络组下降至20 国家自然科学基金资助项目 无复流面积占60 70 25 30 高血压的治疗降压治疗的目的降低血压预防并发症 致死和致残的心脑血管并发症 提高生活质量 KannelWB EurHeartJ 1992 13 supplG 34 42 高血压的治疗 远期治疗目标 最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险血压目标 收缩压 舒张压 140 90mmHg 老年患者的收缩压 150mmHg 糖尿病或肾病血压 130 80mmHg 降压治疗的策略 对高血压患者临床评价后 首先进行危险性水平分层 低危 中危 高危 很高危 所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压药治疗计划 确定血压控制目标值很高危 高危患者 开始药物治疗中危 观察数周 如果血压仍然升高开始药物治疗低危 观察数月 如果血压仍然升高开始药物治疗治疗随访 调整治疗方案 非药物治疗措施 减轻体重 BMI 24采用合理膳食限制钠盐每人每日 6克减少脂肪占总热量的30 以下增加蔬菜 水果和鲜奶控制饮酒每日酒精量 20克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟 高血压的药物治疗 治疗目标 通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平 以期降低心血管病 脑卒中和肾脏死亡和患病率 降压药物治疗原则 从低剂量开始治疗 逐步递增剂量为了有效防止靶器官损害 最好使用长效降压药 每日给药一次可以采用两种或两种以上合理的联合治疗方案 2级以上高血压为达到目标血压常需要降压药联合治疗 降压药物的种类 1 利尿剂2 钙拮抗剂3 阻滞剂4 ACE抑制剂5 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 6 阻滞剂 降压药物的种类 利尿剂适应症 轻 中度高血压老年人高血压 收缩期高血压 心力衰竭禁用 痛风限制 血脂异常 糖尿病 妊娠小剂量可避免低血钾 糖耐量降低和心律失常等不良反应 中国高血压防治指南编写专家组 降压药物的种类 阻滞剂适应症 轻 中度高血压劳力性心绞痛 心肌梗死后 快速心律失常 心力衰竭禁用 哮喘 慢阻肺 周围血管病II III度心脏传导障碍限制 型糖尿病 重体力劳动者 中国高血压防治指南编写专家组 降压药物的种类 钙拮抗剂 CCB 适应症 各种程度的高血压 老年高血压 收缩期高血压 稳定型心绞痛 周围血管病 禁用 妊娠限制 非二氢吡啶类 心脏传导阻滞 心力衰竭短效二氢吡啶类 不稳定心绞痛 AMI 以上不适用于长效二氢吡啶类 中国高血压防治指南编写专家组 降压药物的种类 a 阻滞剂适应症 各种程度的高血压 前列腺肥大 限制 体位性低血压 中国高血压防治指南编写专家组 降压药物的种类 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 适应症 心力衰竭 心肌梗死后 糖尿病微量白蛋白尿 LVH禁用 妊娠 双侧肾动脉狭窄血肌酐 3mg dl 高血钾 中国高血压防治指南编写专家组 降压药物的种类 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 适应及禁忌与ACEI相同 尤其可用于ACEI治疗后发生干咳的患者 中国高血压防治指南编写专家组 特殊人群的降压治疗 老年人降压治疗同样受益 应逐步降压 尤其是体质较弱者冠心病稳定性心绞痛时首选长效钙拮抗剂或 阻滞剂急性冠脉综合征时用 阻滞剂和ACEI心梗后用 阻滞剂和ACEI和醛固酮拮抗剂心衰症状少者用ACEI和 阻滞剂 症状多的可将ACEI 阻滞剂 ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用 特殊人群的降压治疗 糖尿病高血压要求降至130 80mmHg以下 因此常须联合用药 利尿剂 阻滞剂 ACEI ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事