不孕症的诊断与治疗.ppt

不孕症的诊断与治疗 1 概述2 检查步骤和诊断3 治疗4 小结与体会 1 概述 概述 定义 不孕症 凡婚后未避孕有正常性生活同居一年以上未妊娠者 原发性不孕 继发性不孕 全不产 无子 断绪 概述 分类 按曾否受孕分 按能否纠正分 原发性 婚后一年以上 同居 性生活正常 未采取避孕措施而不孕 继发性 或曾孕育 近一年以上未采取避孕措施而不孕 绝对性 夫妇一方有先天性或后天性解剖生理缺陷无法矫正而不能受孕者 相对性 夫妇一方因某种因素致生育能力降低或妨碍受孕 经适当治疗 可能达到受孕者 概述 辅助生育技术及评价 世界第一例试管婴儿成功 是基于美籍华人生物学家张民觉先生的开拓性研究 他在1959年成功的完成了兔子的体外受精试验 并成功借腹怀胎 试管婴儿的问世有了良好的基础 英国学者Steptoe与Edwards经过多年的苦心研究 采用体外受精与胚胎移植技术 于1978年7月25日诞生了世界上第一例 试管婴儿 这是人类生殖医学历史上一项重大突破和贡献 其后澳大利亚 美国 德国 加拿大 日本等国家相继培育 试管婴儿 成功 随着人类生殖医学的进步 人类辅助生殖技术也得到了迅速发展 目前我国各地也都先后开展了人体外受精与胚胎移植的临床研究 并取得较好的成效 迄今为止 全世界已开展了体外受精与胚胎移植 子宫腔内配子移植 输卵管内配子移植 合子移植 早期胚胎的冷冻技术与冷冻胚胎移植技术 赠卵技术 人卵单精子显微受精等一系列新的辅助生育技术 辅助生育技术涉及到生殖生理学 胚胎学 妇产科学 免疫学 遗传学 优生学等多学科的知识 有些生殖过程尚未研究清楚 如受精卵和早期胚胎着床机理等 有关生殖医学的基础理论和临床还有待于进一步深入探讨 虽然目前辅助生育技术有了长足的进步 但受技术和设配条件的限制尚不能普及和推广 尚存在着花费高 受孕率低 其出生缺陷者高于正常妊娠分娩者 又涉及一些伦理 道德 法律等社会学方面的问题 因而 以中医为主 中西医结合 采用非辅助生育技术治疗不孕症 当是最佳的选择 概述 辅助生育技术及评价 2 检查步骤和诊断 男方检查 检查和诊断 精液常规抗精子抗体 射精量 2 0ml 精子密度 20 106 ml 总精子数 40 106 向前运动精子 a b级 50 50 活精 正常形态精子 严格形态学分析标准 15 白细胞 1 106 ml 女方检查 检查和诊断 询问病史一般体格检查 第二性征发育 毛发分布 体重 血 尿常规 肝功 肾功等妇科检查女性不孕症的特殊检查 女性不孕症的特殊检查 检查和诊断 输卵管畅通试验卵巢功能测定免疫功能检查宫腔镜检查 可观察宫颈有无粘连 肌瘤 子宫内膜有无肌瘤 肿瘤 分泌期情况等腹腔镜检查 可发现内异症 观察输卵管通畅与否输卵管镜 能准确了解输卵管阻塞的部位和程度以及输卵管蠕动的情况 发现输卵管内的息肉 粘连 疤痕等器质性病变 蝶鞍检查 疑及垂体肿瘤时性染色体及其他 输卵管畅通试验 检查和诊断 子宫输卵管造影术 子宫输卵管通液术 B超下双氯水美兰通液术 手术时间 月经过后2 7天术后阴道少量出血 应忌房两周造影后应抗炎治疗造影术直观 可看到宫腔形态 输卵管状况 但无治疗作用通液术不直观 随意性较大 但有治疗作用 返回 卵巢功能测定 检查和诊断 返回 卵巢功能测定 检查和诊断 BBT测定 不起床 不活动 不饮水 口腔温度 从月经第一天开始测定 连续2 3个月经周期B超检测排卵 卵泡 于月经第12 17天动态监测排卵阴道脱落细胞检查宫颈粘液结晶检查 宫颈粘液评分子宫内膜活检 一般于月经来潮6 12小时内进行诊刮 病检内分泌激素测定 垂体三项 FSH LH PRL 卵巢三项 E2 P T 甲状腺三项 T3 T4 TSH BBT测定 检查和诊断 卵泡 检查和诊断 14mm优势卵泡 月经周期第12天 18 20mm成熟卵泡25mm老化卵泡 免疫功能检查 检查和诊断 性交后精子穿透力试验宫颈粘液和精液相合试验血清免疫抗体检测 AsAb EmAb AcAb AoAb ZpAb等 返回 诊断原则由简到繁 有计划 有步骤地检查 以明确诊断 检查和诊断 3 治疗 治疗 一般治疗中医治疗 辨虚实 辨证论治虚 温肾填精 补养气血 补益冲任实 疏肝解郁 化痰利湿 活血化瘀西医治疗 一般治疗 治疗 加强体育锻炼 增进健康 增强体质纠正营养不良 贫血 肥胖治疗相关内科疾病 肝炎 糖尿病等择排卵期同房男方问题由男科治疗 返回 中医治疗 治疗 肾虚型血虚型肝郁型痰湿型血瘀型 治疗 肾虚型 治疗 主症 不孕 伴见月经紊乱或先后不定 量少 色淡或后期 甚或闭经 兼见腰脊酸痛 头晕目眩 神疲乏力 耳鸣 目眶暗黑 舌淡红 苔薄白 脉细弱偏阳虚者 咽干口燥 五心烦热 大便干 舌红苔薄或少苔 脉细数偏阴虚者 形寒肢冷 尿频便溏 多见于BBT单相 或双相但黄体期缩短 子宫发育不良 排卵功能障碍 治法 补肾填精 养血调经方药 毓麟珠 景岳全书 四二五合方 刘奉五妇科经验 加减 偏肾阳虚 加仙茅 仙灵脾 紫石英 巴戟天 肉苁蓉偏肾阴虚 加旱莲草 山萸肉 黄精 血虚型 治疗 主症 不孕 月经后期 量少质淡或量多质稀 甚或闭经 面色萎黄 形体赢弱 头晕目眩 心悸气短 失眠健忘 神疲乏力 舌淡无华 苔薄白 脉沉弱无力 可见于体质虚弱的慢性消耗性疾病 如贫血 肝功损伤 神经性厌食 席汉氏综合征 治法 益气养血 调经助孕方药 温土毓麟汤 傅青主女科 合归脾汤加减 肾虚下焦虚寒 加仙茅 仙灵脾 补骨脂 肉桂 鹿角胶 紫河车少腹冷痛 加艾叶 香附 乌药性欲淡漠 加紫河车 仙灵脾 阳起石 紫石英 枸杞子 肝郁型 治疗 主症 不孕 月经不调 先后不定期或后期 经量不多或经行不畅 伴经前乳房胀痛 或溢乳 两胁疼痛 情志抑郁 善太息 舌质正常或暗红 苔薄白 脉弦或弦数 常见于经前紧张综合征 闭经泌乳综合征 黄体功能不全 治法 疏肝解郁 养血调经方药 开郁种玉汤 傅青主女科 或逍遥散加减 肝郁化火 性情烦躁 加栀子 生地乳房胀痛甚 加柴胡 重用 青皮 佛手 白芷泌乳 加炒麦芽 30 60g 薄荷 20g后下 肾虚腰痛 加生熟地 山萸肉 川断 肉苁蓉 菟丝子肝阴不足 加沙参 麦冬 枸杞子乳腺增生 加浙贝 僵蚕 山慈姑 痰湿型 治疗 主症 不孕 月经不调 后期 量少 甚或闭经 形体肥胖或肢体多毛 面色晄白 胸闷纳呆 或痰多 嗜睡无力 头晕目眩 或白带量多 临床可见量少 大便不实或秘结 脉滑濡 舌淡略胖或舌体较小 苔白腻或舌红苔黄腻 可见于甲减 单纯性肥胖 治法 化痰祛湿 活血调经方药 苍附导痰丸 叶天士女科 加减 肾虚腰酸 加山萸肉 熟地 川断 菟丝子 仙灵脾双侧卵巢多囊 加鳖甲 山甲 生牡蛎 皂角刺神疲嗜睡 加党参 石菖蒲形寒肢冷 加附子 肉桂 鹿角胶痰多 加川贝 白芥子 天竺黄瘀证 加当归 川芎 三棱 莪术 丹参 血瘀型 治疗 主症 不孕 月经不调 量少不畅或淋漓不尽 经色紫黯或有血块 或经行不畅 伴少腹疼痛 坠胀拒按 或有积块症瘕 或痛经剧烈 或经期发热 或胸胁乳房胀痛 舌质暗红 苔薄黄脉弦涩 常见于输卵管炎 阻塞 内异症 宫腔粘连 宫颈粘连 治法 活血化瘀 软坚通络方药 少腹逐瘀汤 偏温经散寒血府逐瘀汤 偏凉血化瘀 理气止痛 医林改错 加减 肝经郁热 加柴胡 黄芩 生栀子输卵管阻塞 加皂刺 山甲 川楝子 路路通 丝瓜络癥瘕积聚 加桂枝茯苓丸 大黄蛰虫丸或三棱 莪术 鸡内金 生牡蛎 穿山甲腰痛 加川断 杜仲 牛膝气虚神疲乏力 加党参 黄芪 治疗 西医治疗 治疗生殖器器质性疾病诱发排卵 用于无排卵补充黄体功能 用于黄体不足改善宫颈粘液输卵管慢性炎症及阻塞的治疗免疫因素治疗 治疗 促排卵 治疗 克罗米芬 氯米芬 cc 首选促排卵药绒毛膜促性腺激素 HCG 类似LH作用人绝经尿促性腺激素 HMG 三联法促排卵 cc HCG HMG 促卵泡生成素 FSH 75u 支 副作用小促性腺激素释放激素激动剂 GnRHa 溴隐亭 cc 治疗 规格 50mg最大剂量 200mg用法 月经周期第5或6天每天一次50mg连用5天副作用 可复数排卵 增加多胎妊娠率会致卵巢过度刺激综合征注意 cc为雌激素拮抗剂 使宫颈粘液粘稠 临床使用时应加用雌激素 如倍美力 乙烯雌酚等 返回 HCG 治疗 规格 1000u 支作用 用于黄体功能不健或诱发排卵用法 用cc停药7天后 加用HCG至卵泡成熟黄体功能不全5000 10000uimqdB超监测下促排卵卵泡20mm5000 10000uimqd 返回 HMG 治疗 规格 75u 支作用 含FSH LH各一半用法 月经周期第6天 每天一次75u连用14天注意 不适应于PCOS患者副作用较大 可致严重的卵泡过度刺激综合征 返回 三联法 治疗 用法 cc在月经第3天 50mg qd 连用5天 再加HMG 75u qd用3天 B超监测无卵泡过度刺激则加用3天 至排卵期 加用HCG 5000 10000u注意 用HMG时 cc自第3天开始用不用HMG时 cc自第5天开始用 返回 GnRHa 治疗 剂型 丸肽类 诺雷德3 6mg 支粉针剂达必佳3 75mg 支达菲林3 75mg 支用法 月经周期第2天 皮下注射一支作用 可治疗子宫内膜异位症 功血 返回 溴隐亭 治疗 规格 2 5mg 30 1瓶用法 小剂量开始 1 2片 Bid 连用一周 若无副作用 1片 Bid 接服副作用 呕吐 恶心 返回 输卵管阻塞 治疗 西医 输卵管成形术 介入中药 清热解毒 活血化瘀 理气通络 淡渗利湿 补益肝肾中成药 妇科千金片 花红片 妇乐冲剂 大黄蛰虫丸 桂枝茯苓丸中药保留灌肠 野菊花栓理疗 烤电 大青盐热敷经期消炎通液术 月经过后2 7天盆腔封闭 返回 免疫因素治疗 治疗 病因病理 肾虚血瘀治法 补肾为主 活血化瘀西医 隔绝疗法 免疫抑制剂 强的松 较好方法 肠溶阿司匹林25mgtidpo 服至抗体消失 强的松12天疗法5mg66片用法 前10天10mgtidpo后2天5mgtidpo 返回 4 小结与体会 不孕症是一个难治的疾病 它是以时间及其结果来定义的 揭示出不孕症的内涵尚不清楚 或者说内涵难以定义 临床诊断中 除了在四诊的基础上 结合妇女的生理病理特点 进行八纲辨证和脏腑辨证外 还需从多层次 多侧面 多因素寻找并评价各种致病原因 做到辨证与辨病相结合 为治疗提供有效依据 小结与体会 1 多种方法联合应用 明确诊断排卵障碍 2 多种检查方式互相参照 明确输卵管是否通畅 3 宫腔镜的应用使宫腔内引起不孕的因素得以确诊 4 腹腔镜的应用 免疫学的发展使不明原因的不孕逐渐明朗化 小结与体会 不孕症之治疗方法变化多样 应从整体出发 在辨证的基础上遵循 治病必求其本 虚者补之 实者泻之 寒者热之 热者寒之 等原则外 还应采取辨证与辨病相结合的治疗 小结与体会 排卵障碍性不孕 中药人工周期疗法多囊卵巢综合征 从痰湿 肾虚 血瘀或肝郁论治 自拟导痰调经汤闭经溢乳不孕 舒肝解郁抑乳 调经助孕 自拟抑乳调经汤和溴隐亭子宫内膜异位症不孕 小结与体会 非经