铁剂在外科围手术期中的作用（北京协和胸外科刘洪生）2014414课件

铁剂在围手术期血液管理中的重要地位 目录 围手术期应用铁剂的临床获益 术前贫血的患病率 贫血对手术患者的影响 缺铁性贫血围手术期的诊断与治疗 围手术期患者血液管理的重要性 指南推荐 围手术期骨科患者贫血患病率高 SpahnDR etal Anesthesiology2010 113 482 95 贫血的诊断标准 1 男性和女性Hb 10g dl 2 男性和女性Hb 13g dl 3 男性Hb 13g dl 女性Hb 12g dl 4 红细胞压积水平 30 在一篇系统综述中 作者分析了19个队列研究的流行病学数据 其中包括13个全髋关节置换 全膝关节置换 THA TKA 研究 n 29068 以及6个髋部骨折手术治疗研究 n 6366 术前心外科手术患者贫血患病率高 4 术前心脏手术 冠状动脉搭桥术 瓣膜术 患者贫血患病率高达25 2 男性患者高于女性患者 贫血患病率中位数分别为27 6 和19 9 P 0 01 贫血患病率中位数 贫血的诊断标准 男性Hb 135g l 女性Hb 115g l一项自2008年6月 2010年6月 纳入943例心脏手术 冠状动脉搭桥术 瓣膜术 患者 对术前贫血 小红细胞症和血红蛋白缺乏的患病率研究 P 0 01 ODavid etal AnaesthIntensiveCare 2013 41 316 321 围手术期外科非心源性患者贫血患病率高 DunneJR etal JSurqRes 2002 102 2 237 244 患者数 人 贫血诊断标准 红细胞压积 36 一项自1995年至2000年 对6301例非心源性外科手术患者的研究 非心源性外科手术患者术前贫血发病率为33 9 术后贫血患病率高达84 1 目录 围手术期应用铁剂的临床获益 术前贫血的患病率 贫血对手术患者的影响 缺铁性贫血围手术期的诊断与治疗 围手术期患者血液管理的重要性 指南推荐 术前贫血增加非心脏手术患者30天死亡率 与非贫血患者相比 贫血患者30天死亡率增加42 即使轻度贫血也会增加术后30天死亡率 2008年纳入全球211所医院的227425例重大非心脏手术患者进行的一项回顾性队列研究 30天死亡率OR值 MusallamKM etal Lancet 2011Oct15 378 9800 1396 407 术前ID增加肝肾移植患者术后ICU入住时间和吸氧时间 中位数 天 P 0 0001 P 0 0001 肝移植患者术前ID患者较非ID患者增加ICU入住时间和吸氧时间 两者P值均为0 0001 国外一项纳入2011年9月 2012年6月153例肝移植患者 评估ID和ICU住院时间相关性的回顾性研究 AydoganMS etal TransplantProc 2013Apr 45 3 978 81 术前贫血降低结肠癌患者术后存活率 单因素变量分析显示 结肠癌患者术前贫血显著降低患者术后整体存活率 P 0 04 FurnesB etal ScandJGastroenterol 2013 48 6 663 71 腹腔镜胃内旁路术后ID易引起阻塞性呼吸睡眠暂停和高血压 患者百分比 P 0 045 P 0 010 腹腔镜胃内旁路术后ID患病率高达53 1 重度达40 9 术后ID患者较非ID患者更易引起阻塞性呼吸睡眠暂停和高血压 P值分别为0 045和0 010 国外一项自2001年9月 2011年12月 纳入959例腹腔镜胃内旁路术后患者 评估术后ID发生率 治疗和结果 ObinwanneKW etal JAMCollSurg 2014 218 2 246 52 目录 围手术期应用铁剂的临床获益 术前贫血的患病率 贫血对手术患者的影响 缺铁性贫血围手术期的诊断与治疗 围手术期患者血液管理的重要性 指南推荐 输血是常见的围手术期贫血治疗方法 输血曾经被认为是一种可以提高氧供和改善疗效 安全的危重贫血患者标准疗法越来越多的研究表明 输血虽然可以使一些患者获益 却可能使一些患者的结局恶化关于输血方式和推荐的讨论已经持续了约60年无论采用何种输血策略 增加输血量都是临床并发症的独立危险因素2 1 EurJAnaesthesiol2013 30 6 270 382 LoorG etal JThoracCardiovascSurg 2012Sep 144 3 538 46 欧洲麻醉学会 ESA 指南推荐活动性出血Hb为7 9g dl时进行输血1 BeattieWSetal Anesthesiology2009 110 574 81 贫血本身就可增加死亡率 不依赖于输血 输血本身亦增加死亡率术前贫血增加独立输血的死亡率 术前贫血可增加输血以及死亡风险 异体输血相关危害 1 红细胞输注有相当风险 HareGM etal CanJAnaesth 2011 58 6 569 81 HIV 人类免疫缺陷病毒 HCV 丙型肝炎病毒 HBV B型肝炎病毒 HTLV 人类T细胞白血病 淋巴瘤病毒 WNV 西部尼罗河病毒 异体输血相关危害 2 HareGM etal CanJAnaesth 2011 58 6 569 81 在危重患者输血风险大于获益 MarikPEetal CritCareMed2008 36 2667 74 优势比 ARDS 急性呼吸窘迫综合征 国外一项对45个研究评估发现 42个研究显示输血危害 获益 19 如何安全有效地纠正术前贫血 术前患者贫血的发生率高术前贫血可伴随手术后的不良临床结局输血风险高 危害 获利 目录 围手术期应用铁剂的临床获益 术前贫血的患病率 贫血对手术患者的影响 缺铁性贫血围手术期的诊断与治疗 围手术期患者血液管理的重要性 指南推荐 澳大利亚国家血液管理局2012年出版 患者血液管理指南 模块2 术前 包括指导患者术前贫血管理 2012年澳大利亚国家血液管理局发表患者血液管理指南 NationalBloodAuthority 2012 患者血液管理的定义 患者血液管理 PBM 采用多学科 多模式和个体化策略 减少红细胞输血 改善患者治疗效果1PBM基于方法 支柱 检测和治疗围手术期贫血 手术失血和围手术期贫血 以控制和优化贫血的生理耐受性1 优化术前红细胞量 1 减少诊断 治疗或围手术期失血 增加个体对贫血和急性输血引发的不适的耐受性 PBM基于以下3大支柱2 1 AShander etal BritishJournalofAnaesthesia2012 109 1 55 682 GombotzH etal TransfusMedHomother 2012 39 2 67 72 2 3 识别患者输血风险 通过提供管理办法 旨在减少或消除输血风险 减少固有风险 供应问题和输血成本 患者血液管理的重要性 GombotzH TransfusMedHemother 2012 39 2 67 72 术前患者血液管理指南推荐 NationalBloodAuthority 2012 为何患者血液管理指南推荐铁剂纠正围手术期贫血 目录 围手术期应用铁剂的临床获益 术前贫血的患病率 贫血对手术患者的影响 缺铁性贫血围手术期的诊断与治疗 围手术期患者血液管理的重要性 指南推荐 围手术期严重出血管理指南 欧洲麻醉学会 ESA 围手术期贫血可引发多种术后合并症 增加患者的术后发病率及死亡率 应术前纠正贫血对于有出血风险的患者 建议在手术前4 8周评估患者有无贫血如患者存在贫血 建议确定导致贫血的原因 缺铁 肾脏疾病或炎症 术前应通过补铁 口服或静脉注射 来治疗ID 对于口服铁剂不耐受的患者 应使用静脉铁剂治疗 静脉铁剂升高Hb的效果优于口服铁剂如果IDA排除 推荐使用红细胞刺激激素