牙体牙髓知识点缩印.doc

平滑面菌斑的组成菌斑-牙界面，中间层（稠密微生物层和菌斑体部），菌斑表层。牙菌斑的组成80%水和20%固体物质（蛋白质50%、碳水化合物18%、脂肪14%、无机成分如钙磷氟18%）龋病的特点：1，龋病发病率高，流行区域广泛2，病程进展缓慢3，牙体硬组织不断被破坏4，不可自行修复5，只发生在暴露于口腔的牙齿。龋病的好发部位（由高到低）恒牙列：下6，下7，上6，上7，45，8，上123，下123。乳牙列：下5，上5，4，上123，下123. 龋病的致病菌：链球菌属，乳杆菌属，放线菌属。牙菌斑的结构：平滑面菌斑：菌斑-牙界面，中间层，菌斑表层。窝沟菌斑：缺少中间层，微生物类型有限。龋病的致病菌：链球菌属（血链球菌：最早在牙面定居的细菌之一。变形链球菌：非常耐酸，致龋最重要物质是蔗糖。轻链球菌：最常分离到的细菌）乳杆菌属，放线菌属（与根面龋有关）牙菌斑的微生物特点：细菌的种类多，细菌差异大，微生物成动态变化，牙菌斑中特异致病菌-特异菌斑引起龋病各种糖类致龋性排列：蔗糖，葡萄糖，麦芽糖，乳糖，果糖，山梨糖，木糖醇。氟化物抗龋氟对釉质羟磷灰石的作用：降低溶解性，改善晶体结构，促进脱钙矿物质的再矿化。氟化物对菌斑细菌的作用：对酶的抑制，抑制致龋菌生长氟化物对釉质表面的作用：解除蛋白质或细菌的吸附，降低表面自由能。唾液的作用：机械清洁作用、缓冲作用、润滑和直接保护作用、抑菌作用龋病病因四联因素：微生物、食物、宿主和时间。细菌-致龋的。宿主-敏感。底物-适宜的。时间-充分。影响龋病发生和发展的其他因素：年龄，性别，种族，家族与遗传，地理因素龋病一、病理过程：釉质龋：1龋齿脱矿最早表现是表层下出现透明带。2透明带扩大，部分区域有再矿化现象，其中心部出现暗带。3随着脱钙病变的发展，暗带中心出现病损体部，相对透明，芮氏线、釉柱横纹明显，临床上表现为龋白斑。4病损体部被食物、烟和细胞产物等外源性色素着色，临床上表现为棕色龋斑。5龋病进展到釉牙本质界，病损呈侧向扩展，发生潜行性破坏，临床上表现为蓝白色。6牙表面龋坏，龋洞形成。牙本质龋损害沿牙本质小管方向侵入牙本质，形成锥形损害，牙本质龋损包括坏死区、细菌侵犯区（感染层）、牙本质脱矿区、高度矿化区及修复性牙本质层。牙骨质龋呈浅碟形，常发生在牙龈严重退缩，根面自洁作用较差的部位。脱矿和再矿化二、临床表现及分类急性龋此种龋多见于儿童或青年人。病变进行较快，数月内即可形成龋洞；洞内病变组织颜色较浅，呈浅棕色；质地较软而且湿润，很容易用挖器剔除，因此又称作湿性龋。由于病变进展快，髓腔内来不及形成修复性牙本质，或修复性牙本质很少，若治疗不及时，容易引起牙髓感染。猛性龋，急性龋中有一种类型，其病程进展很快，多数牙齿在短期内同时患龋，包括不易患龋的下前牙，又称猖獗龋。常见于颌面及颈部接受放射治疗的患者，也称放射性龋。有些舍格伦综合征患者，及一些有严重全身性疾病的患者，由于唾液缺乏或不注意口腔卫生，亦可能发生猛性龋慢性龋又称干性龋,临床多见龋损呈黑褐色,质地较干硬,病变进展较慢静止龋是一种特殊的慢性龋表现，在龋病发展过程中，由于病变环境的改变，牙体隐蔽部位外露或开放，原有致病条件发生了变化，龋损进程自行停止。又如牙合面龋，由于咀嚼作用，可能将龋损部分磨平，菌斑不易堆积而病变停止，成为静止龋。继发龋，龋病治疗后由于充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂，形成菌斑滞留区；或修复材料与牙体组织不密合，形成微渗漏，都可能产生龋病，称继发龋。继发龋也可因治疗时未除净病变组织发展而成。合面龋和平滑面龋，根面龋，线形釉质龋，隐匿性龋浅中深龋诊断方法：视诊、探诊、温度刺激试验、X线检查、透照。平滑面龋：由内到外：透明层（脱矿），暗层（空气进入，再矿化），病损体部，表层（完整的一层，大量再矿化，釉质生长线和横纹较清晰）按病变深度分类浅釉质范围，1mm，早期：色变，平滑面-龋斑，窝沟-墨浸状不散，晚期成洞中牙本质浅层，2mm深牙本质深层）釉质表面层较表面下层更具有抗龋能力。钉道预备：配合麻花钻制作，低速手机，慢速旋转，支点稳，不晃动，一次完成。蔗糖的致龋作用：主要通过一些细菌酶代谢作用所致。主要是葡糖基转移酶（GTF）。GFT作用特征：对蔗糖具有高度特异性，具有较宽的PH作用范围（5.27.0），有适宜营养物存在时，微生物能产生这种酶，不需要诱导剂。龋病治疗原则：1，早期龋，保守治疗2，龋洞形成，修复性方法3，深龋近髓，先保护牙髓再修复。窝洞的组成：洞壁（侧壁：与牙面垂直的洞壁，以所在牙面命名。髓壁：位于洞底覆盖牙髓的洞壁。轴壁：与牙长轴平行的髓壁，与he面髓壁区别。），洞角（洞壁相交形成洞角，两壁相交构成线角，三壁相交构成点角），洞缘（窝洞的侧壁与牙面相交构成的边缘称为洞缘）畸形中央尖1、临床表现：中央尖折断或磨损后，表现为圆形或椭圆形黑环，中央有浅黄色或褐色的牙本质轴，轴中央有时可见黑色小点。2、治疗：对圆钝而无妨碍的中央尖可不做处理；尖而长的中央尖可磨除后制备洞形，常规盖髓治疗；或少量多次调磨，使髓角处形成足够的修复性牙本质。中央尖折断、已引起牙髓或根尖周病变时，为促使牙根继续发育，采用根尖发育形成术或根尖诱导形成术。四环素牙的处理1.复合树脂修复法:只能磨去唇侧釉质0.1mm或不磨牙2.烤瓷冠修复3.脱色法:外脱色法,内脱色法。牙外伤包括：牙周膜的损伤，牙体硬组织的损伤，牙脱位，牙折钉道预备：配合麻花钻制作，低速手机，慢速旋转，支点稳，不晃动，一次完成.龋病治疗非手术治疗适用于早期无缺损者、静止龋、发生于保留时间不长的乳牙、须拔除的正畸牙或智齿药物治疗氟化物、硝酸银、氨硝酸银涂查涂布再矿化治疗再矿化液漱口及局部应用窝沟封闭窝洞充填术1)窝洞的抗力形洞深，一定的深度使充填体有足够厚度达到一定强度釉牙本质下0.2-0.5mm，合面洞1.5-2mm，邻面洞1-1.5mm盒状洞型地平壁直点线角清晰圆缓避免应力集中阶梯结构双面洞的合面洞底与邻面洞的轴壁形成阶梯.轴髓线角清晰圆缓，邻面的龈壁与牙长轴垂直且至少1mm窝洞外形外形线呈圆缓曲线，避开承受咬合力的尖嵴去除无基釉避免形成无基釉.侧壁应与釉柱方向一致薄壁弱尖的处理酌情降低高度减小合力负担2)窝洞的固位形侧壁固位窝洞足够深度.底平壁直的盒状洞形倒凹固位一般作在牙尖的下方，可垫底后再作倒凹0.2mm深鸠尾固位是用于复面洞的一种固位形。如后牙邻he面洞在he面作鸠尾，前牙邻舌洞在舌面作鸠尾。此种固位形的外形似斑鸠的尾部，由鸠尾峡和膨大的尾部组成，借助峡部的扣锁作用，防止充填体从水平方向脱落鸠尾的制备须遵循以下原则鸠尾大小与邻面缺损大小相适应；鸠尾要有一定深度，特别在峡部，以获得足够抗力；制备鸠尾应顺滁面的窝沟扩展，避开牙尖、嵴和髓角；鸠尾峡的宽度一般在后牙为所在颊舌尖间距的1/41/3，前牙为邻面洞舌方宽度的1/31/2；鸠尾峡的位置应在轴髓线角的内侧，合面洞底的合方梯形固位将邻合洞的邻面制备成龈方大于合方的梯形3)窝洞预备的基本原则去净龋坏组织保护牙髓组织尽量保留健康牙体组织窝洞作最小程度的扩展；窝洞的龈缘只扩展到健康牙体组织，尽量位于牙龈边缘的合方；尽量不作预防性扩展4)无痛制洞法使用锋利器械和正确手法，高速、间断切割轻柔准确操作。脱敏药物处理，需反复。局部麻醉化学机械去龋。5)窝洞预备的基本步骤预备洞形 术区隔离 窝洞消毒（可略），25%麝香草酚乙醇溶液、樟脑酚及75%乙醇。窝洞封闭、衬洞及垫底封闭剂：树脂粘接剂优于洞漆。洞衬剂：氢氧化钙（刺激修复性牙本质形成、抑菌）及其制剂、玻璃离子粘固剂（刺激小、释放氟防龋）和氧化锌丁香油酚粘固剂（安抚作用）窝洞外形设计遵循原则1以病变为基础设计2洞缘必须扩展到健康的牙体组织3外形线尽量避开牙尖和嵴等承受咬合力的部位4外形线呈圆缓曲线，以减少应力集中，利于材料充填5为了便于清洁及防治继发龋，邻面的颊舌洞缘应位于接触区以外，分别进入锲状隙，龈缘与邻牙之间至少应有0.5mm宽的间隙，不必扩展到龈下。窝洞封闭剂：1洞漆（侧壁，防止牙本质小管的侧漏，复合树脂充填体不能用洞漆，因影响聚合）2衬洞厚度小于0.5mm。3垫底厚度0.5mm。（常用的垫底材料：氧化锌丁香油粘固剂，磷酸锌粘固剂。聚羧酸锌粘固剂，玻璃离子粘固剂）深龋治疗：一、深龋治疗原则1去龋，消除感染。去净龋坏，尽量不穿髓。急性龋：去净穿髓，近髓少量可保留2减少刺激，保护牙髓，避免加压。二、治疗方法1垫底充填适应证适用于无自发痛、激发痛不严重、刺激去除后无延缓痛、能去净龋坏牙本质这一类牙髓基本正常的患牙。窝洞预备要点A先去除龋坏组织（即暴露龋损）B深层的龋坏组织需用挖器或球钻仔细去除，洞底一般不平，或呈圆弧形C预备洞型时，将侧壁磨平直，切忌将洞底磨平（穿髓），不平洞底可用垫底材料垫平D适当降低患牙的咬合，磨低脆弱的牙尖和嵴充填治疗一般需双层垫底后再充填。先用氧化锌丁香油粘固剂垫底保护牙髓，再垫磷酸锌粘固剂，也可用聚羧酸锌粘固剂或玻璃离子粘固剂只垫一层。垫底后再作倒凹2安抚治疗（将具有安抚，镇痛，消炎作用的药物封入窝洞，使牙髓充血恢复正常，消除临床症状的疗法）适应证部分深龋患者，无自发痛，但有明显的激发痛，备洞过程极其敏感者治疗方法清洁窝洞用氧化锌丁香油酚粘固剂封洞，观察12W无症状者，作双层垫底永久充填或间接盖髓术；有症状者，作牙髓治疗3间接盖髓术（氢氧化钙制剂）适应证用于软化牙本质不能一次去净，牙髓-牙本质反应能力下降，无明显主观症状的深龋治疗方法A急性龋洞底可保留少量软化牙本质备洞，干燥洞底盖一薄层氢氧化钙制剂垫底充填；也可用氧化锌丁香油酚粘固剂和磷酸锌粘固剂双层封洞，或用聚羧酸锌粘固剂或玻璃离子粘固剂单层封洞，观察1-3个月，无症状者再作永久充填B慢性龋：第一次处理同上，观察3-6个月，等待修复性牙本质形成，无症状，牙髓活力正常，去除全部封物及残余软化牙本质（慢性龋有感染），盖髓、垫底、永久充填4并发症及处理1意外穿髓A原因对髓腔解剖不熟悉；髓腔解剖结构变异；操作不当B处理根据具体情况选择不同的牙髓治疗方法，如直接盖髓、冠髓切除术、根管治疗等2充填后疼痛牙髓性疼痛激发痛A原因备洞过程中的物理刺激；中、深龋未垫底直接充填银汞合金；充填材料对牙髓的化学刺激B处理轻者观察，缓解可不予处理；未缓解者除充填物，安抚，重新充填与对颌牙接触时疼痛A原因多见于对颌牙相应牙齿有不同的金属修复体，接触时产生电流而引起疼痛B处理更换材料，改用非导体类材料自发痛A原因近期原因为对牙髓状况判断错误，未发现小的穿髓孔；远期原因为充填材料对牙髓的慢性刺激，致牙髓发言坏死B处理先去除充填物，开髓引流，缓解后选择适当的牙髓治疗方法。银汞合金充填术适应症：1、I类洞，II类洞2后牙五类洞，特别是可摘义齿的基牙修复3对美观要求不高病人的尖牙远中邻面洞，龋损未累及唇面者4大面积龋损时配合附加固位钉的修复5冠修复前的牙体充填银汞合金充填术窝洞制备，选色，垫基底，酸蚀，涂布粘结剂，充填，刻形，光固化，抛光简述糖在龋病发生的作用1）糖酵解产酸，糖被口腔内细菌利用，代谢产生各种有机酸，酸长期堆积并作用于牙菌斑与牙釉质界面，造成牙齿脱矿，产生龋损2）合成细胞外水不溶性多糖。糖在细菌的作用下可合成细胞外水不溶性多糖参与牙菌斑形成过程，为细菌在牙面的粘附提供条件3）合成细胞内多糖和水溶性细胞外多糖，保持牙菌内细菌对糖利用的持续性，尤其是当外源性糖供给不足时。4）为细菌的新陈代谢活动提供能量牙周性疼痛：咬合痛：A原因早接触所致B处理冲洗上药，磨除高点自发痛A原因术中器械伤及牙髓、牙周膜，或酸蚀剂溢至牙龈而致牙龈发炎；充填物在龈缘形成悬突，菌斑沉积压迫牙龈致牙龈发炎出血；接触点恢复不良，造成食物嵌塞，引起牙龈炎症，牙龈萎缩及牙槽骨吸收B处理轻度牙龈炎者，局部冲洗，上碘甘油。去除悬突，消除局部刺激物。接触点恢复不良者应重新充填，必要时需要作固定修复，嵌体或冠，以恢复正常接触关系。充填体折断、脱落A原因窝洞预备不良；充填材料调制不当；充填方法不当；过早承担咬合力B处理除去原残存充填体，针对洞形存在问题，按照备洞原则修整洞形，按正规操作调制材料和完成窝洞充填牙齿折裂A原因窝洞制备时未除去无基釉；洞周薄壁弱尖；点线角过锐，应力集中；充填体过高、过陡；存在牙合创伤B处理去除部分充填物后，修整洞形，重新充填。固位和抗力不够者，行粘结修复术、附加固位钉修复术、嵌体或冠修复。完全折裂至髓底者应予拔除。继发龋A原因备洞时未去净龋坏组织；充填材料与洞壁界面间存在微渗漏B处理去除充填物及继发龋，修整洞形，重新充填。洞漆和粘结剂的使用可增加充填材料与洞壁间的密合度，从而降低微渗漏的发生率。牙内陷：畸形舌侧窝（最轻）、畸形根面沟、畸形舌侧尖、牙中牙（最严重）对牙内陷的治疗，应视其牙髓是否遭受感染而定。早期应按深龋处理，将空腔内软化组织去尽，形成洞形，按间接盖髓术处理。若去腐质时露髓，应将内陷处钻开，然后根据牙髓状态和牙根发育情况，选择进一步处理的方法。若牙齿外形也有异常，必要时可拔除患牙再修复。凡导致牙髓、牙周同时发病者，应在行根管治疗术的同时行牙周病手术治疗。若裂沟已达根尖部，由于相互交通造成了牙周组织广泛破坏，则预后不佳，应予拔除。牙外伤包括：牙周膜的损伤，牙体硬组织的损伤，牙脱位，牙折牙脱位的并发症牙髓坏死、牙髓腔变窄或消失、牙根外吸收、边缘性牙槽突吸收牙折一临床表现1.冠折前牙可分为横折和斜折，后牙可分为斜折和纵折2.根折多见于牙根完全形成的成人恒牙，引起的外力多为直接打击和面部着地时的撞击。按根折部位分为颈侧1/3、根中1/3和根尖1/3处，最常见者根尖1/3处。3.冠根联合折:以斜行冠折多见，牙髓常暴露。二治疗1.冠折缺损少，牙本质未露，磨光锐缘；牙本质暴露，轻度敏感者，行脱敏治疗敏感较重者，临时塑料冠，氧化锌丁香油酚粘固剂粘固，68周后，氢氧化钙制剂垫底，复合树脂修复牙髓暴露的前牙，牙根发育完成者应行牙髓摘除术；年轻恒牙根据牙髓暴露的多少和污染程度作活髓切断术，以利牙根的继续发育。凡有活力的牙髓，在治疗后1、3、6个月及以后定期复查，检查牙髓活力；牙的永久性修复应在受伤后68周进行2.根折尽早固定，促进其自然愈合；根折越靠近根尖其愈合越好。根尖1/3折断，上夹板固定，多无需牙髓治疗，可自然修复并维持牙髓活力。根中1/3折断用夹板固定，每月复查1次，检查夹板及牙髓活力，及时行根管治疗术。颈侧1/3折断并与龈沟相通时，不会自行修复。折断线在龈下14mm，断根不短于同名牙的冠长，牙周情况良好者可选用（1）切龈术（2）正畸牵引术（3）牙槽内牙根移位术。四环素牙黄色棕褐色深灰色，能被阳光促进，切牙的唇面先变色，前牙比后牙着色明显，乳牙比恒牙着色明显，着色程度与服用疗程呈正比，短期内大量比长期同量作用大，牙本质着色4倍于牙釉质。四环素牙：第一阶段，轻度四环素着色，整个牙面呈现黄色或灰色，且分布均匀，没有带状着色。第二阶段，中度四环素着色，牙着色的颜色由棕黄色至黑灰色。第三阶段，重度四环素着色，牙表面可见到明显垫的带状着色，颜色呈黄-灰色或黑色。第四阶段，极重度四环素着色，牙表面着色深，严重者可呈灰褐色，任何漂白治疗均无效。银汞合金充填深龋窝洞预备要点1.去洞缘龋坏和无基釉2，尽量去腐，余留腐致位置：髓壁或轴壁近髓部位3，不需底平，垫底垫平4，破坏较大者，调he或冠修复5，锋利器械，低速手机或机器。楔状缺损一、病因刷牙、牙颈部结构釉牙骨质界处薄弱、酸的作用、牙体组织疲劳、合力。二临床表现：1.典型楔状缺损，由2个平面相交而成，边缘整齐，表面坚硬光滑。2.根据缺损程度，可分为浅型、深型和穿髓型。3.好发于前磨牙，尤其是第一前磨牙。4.随年龄增长，有增加趋势三治疗：1、使用正确刷牙法（竖刷法），刷牙时不要过分用力，切忌粗糙牙粉刷牙，以免损伤牙龈。2、损耗甚小（浅）的楔状缺损，无症状，可不必治疗。3、有牙本质过敏者，可用药物脱敏4、缺损较大者可用充填法修复。已穿髓者可行牙髓治疗，后做缺损修复。对于牙折者，根面好的行根管治疗后，作接冠术、桩冠或拔牙。牙隐裂一病因牙结构的薄弱环节、牙尖斜度大、创伤性合力。二临床表现：（1）隐裂位置与合面窝沟的位置重叠并向一侧或两侧边缘嵴延伸。（2）表浅的隐裂出现冷热刺激敏感或咬合不适深的隐裂多有慢性牙髓炎症状或急性发作，并有定点咀嚼剧痛。（3）探针检查或涂以碘酊显示裂纹。 三治疗（1）调合：排除合干扰，降低牙尖斜度以减少劈裂力量（2）均衡全口合力负担，治疗或拔除其他患牙，修复缺失。（3）隐裂牙的治疗隐裂仅达牙本质界，无继发龋损时，用酸蚀法和釉质黏结剂光固化处理。有继发龋或裂纹着色已达牙本质浅层、中层者，沿裂纹备洞，氢氧化钙覆盖，玻璃离子粘固剂暂封，2周后无症状换光固化复合树脂。较深的裂纹或已有牙髓病变者，需进行牙髓治疗，可做带环保护牙冠，及时全冠修复牙髓有自身的特点：1被无让性的牙本质包围；2基质富含纤维且有粘性；3无有效的侧支血液循环。基于这些特点，牙髓的损伤一般都难以恢复，且易产生疼痛牙髓的功能：形成功能、营养功能、感觉功能、防御功能釉质发育不全与氟牙症1、釉质发育不全白垩色斑的边界比较明确，而且其纹线与釉质的生长发育线相平行吻合；氟牙症为长期性的损伤，故其斑块呈散在的云雾状，边界不明确，并与生长发育线不相吻合。2、釉质发育不全可发生在单个牙或一组牙；而氟牙症发生在多数牙，尤以上颌前牙多见。3、氟牙症患者有在高氟区的生活史。复合树脂充填适应症1，前牙I 、III、IV类洞2，前牙和后牙五类洞3，后牙一II类洞，承受咬合力小者4，形态和色泽异常牙的美容修复5，冠修复前的牙体充填6，大面积龋损的充填非适应症1，修复咬合力较大的患牙（夜磨牙症）2，操作面无法良好隔离的患牙3，不良咬合关系（对刃he，反he）4，过敏症5，美容结果不能满足患者主观要求。牙本质过敏症一、病因:各种原因引起的牙本质暴露，如磨耗、楔状缺损、酸蚀、牙龈萎缩、外伤等；使釉质缺损，牙本质暴露，外界的刺激，通过牙本质神经造牙本质细胞浆突起传入引起过敏症状。全身状况不佳，如神经衰弱、妊娠期等全身应激性增高，神经末梢的敏感性也增高，往往过敏症状也明显。机制：神经学说：牙本质存在牙髓神经，感觉由牙本质表层传到牙髓。牙本质纤维传导学说：牙本质细胞的原浆突中含有乙酰胆碱，它在受刺激后引起神经传导产生疼痛。流体动力学说：外部刺激引起牙本质小管内的液体异常流动，并传到牙髓，引起疼痛。二、临床表现：患牙对外界的刺激敏感性增高，特别是对酸、甜、冷和机械刺激产生一种难以忍受的酸痛。激惹性痛，没有自发痛，除去刺激，症状消失。三、诊断：根据临床表现、探诊和温度试验可确诊。四、常用治疗方法：1、氟化物处理2、氯化锶：10%氯化锶牙膏或局部涂擦75%氯化锶甘油或25%氯化锶液3、38%氟化氨银涂擦4、碘化银5、树脂脱敏剂6、激光照射8、修复治疗牙髓特点牙髓作为一种疏松结缔组织，含有的细胞，血管，神经对环境变化的反映与其他疏松结缔组织的反应基本一样。根尖周组织生理学特点根尖周组织包括牙骨质，牙周膜和牙槽骨。1牙骨质基本功能是将牙周膜的主纤维附着于根面上。牙骨质可以修复因炎症导致的牙根病理性吸收。在根尖诱导形成术后，牙骨质在根端硬组织屏障的形成中有重要作用2牙周膜位于牙骨质与牙槽骨的间隙中，通过根尖孔与牙髓相接。根尖周胶原纤维束有悬吊和支持牙的作用。牙周膜内有触觉和疼痛感受器。牙周膜的侧支血液循环较为丰富。牙周膜含有成纤维细胞，组织细胞和未分化的间质细胞。3牙槽骨牙槽骨由固有牙槽骨和支持骨构成。固有牙槽骨上有许多小孔，是血管和神经进出的孔道，这些小孔使固有牙槽骨呈筛状外观。牙周膜侧枝循环供血的来源：牙槽动脉在进去根尖孔前的分支牙槽血管通过筛状孔进入牙周膜。引起牙髓病和根尖周病的原因有细菌因素、物理因素和化学刺激以及免疫反应等一、致病菌（厌氧菌为主）1、炎症牙髓：主要为兼性厌氧球菌和厌氧杆菌2、感染根管：厌氧菌，尤其是专性厌氧菌，（含有坏死牙髓的根管）3、根尖周组织：肉芽肿是细菌被杀死的场所，脓肿有各种细菌存在二、感染途径1、牙髓感染途径：（1）暴露的牙本质小管-牙体硬组织的非龋行疾病，充填前未去尽的细菌或充填物与窝洞间微漏而细菌侵入（2）牙髓暴露-细菌间接侵入（3）牙周途径-逆行性牙髓炎（4）血源感染-极少见2、根尖周感染主要是继发于牙髓感染三、致病机制（致病物质）1荚膜、纤毛和胞外小泡2内毒素-对细胞直接毒害作用3、酶-导致组织破坏和感染扩散4代谢产物-直接毒害细胞、组织损伤5其他成分-诱发免疫反应间接损伤四、宿主反应保护机体的同时也造成损伤破坏1、炎症反应2、免疫反应五、物理因素创伤1、急性2、慢性温度1、备洞产热2、充填材料和抛光产热电激光六化学因素充填材料酸蚀剂和粘洁剂-深洞先行氢氧化钙垫底，避免酸对牙髓的刺激消毒药物-药物性或化学性根尖周炎牙髓病及根尖周病的临床检查方法视诊、扪诊、探诊、叩诊垂直叩诊：剧痛根尖周组织急性炎症轻痛慢性根尖周炎水平叩痛根侧牙周膜炎牙髓活力温度测验临床意义：无反应，提示牙髓已坏死短暂轻度或中度的不适或疼痛牙髓正常产生疼痛但去除刺激源疼痛即刻消失存在可复性牙髓炎痛疼反应在去除刺激源后仍持续一定时间存在不可复性牙髓炎快速而剧烈疼痛急性牙髓炎迟缓且不严重的疼痛慢性牙髓炎冷刺激可缓解疼痛急性化脓性牙髓炎牙髓活力电测验临床意义（与对照牙进行对比）两者反应一样受试牙牙髓正常反应值较大牙髓有变性改变反应值较小牙髓处于较敏感状态无反应牙髓已坏死咬诊检查牙隐裂、染色法检查牙隐裂、透照法检查隐裂根裂根折、选择性麻醉、试验性备洞X线检查1）诊断方面1、有助于了解龋坏的部位和范围，以及有无继发性龋和邻面龋，牙体发育异常2、可协助发现牙根的异常情况3、了解髓腔情况4、用于鉴别根尖周肉芽肿、脓肿或囊肿等慢性根尖周病变5、可协助鉴定病源牙2）治疗方面1治疗前可有助于拟定治疗计划2治疗中可用于测定根管的工作长度及协助并发症的诊断和处理3治疗后判定根管充填结果和观察根管治疗等治疗方法的近、远期疗效3）局限性1X线不能准确反映根尖骨质破坏的多少2正常牙在X线片上可能无明显的骨硬板3影像重叠会导致误诊4投照技术或胶片处理不当，造成X线图像的失真，削弱了X线的诊疗价值牙髓病的临床分类1可复性牙髓炎2不可复性牙髓炎急性牙髓炎慢性牙髓炎：慢性闭锁性牙髓炎、慢性溃疡型牙髓炎、慢性增生性牙髓炎、残髓炎逆行性牙髓炎3牙髓坏死4牙髓钙化髓石弥漫性钙化5牙内吸收可复性牙髓炎临床表现症状:激发痛，冷刺激更敏感，刺激一去除疼痛随即消失，没有自发性疼痛检查1）患牙常见有接近髓腔的牙体组织病损2）温度测验敏感且反映迅速，去除刺激可缓解3）叩诊诊断1）根据患者主诉、症状2）可找到能引起牙髓病变的牙体病损或牙周组织损害等病因（3）牙髓温度活力测验敏感不可复性牙髓炎急性牙髓炎（1）临床表现:症状剧烈疼痛，有自发性阵发性痛、夜间痛、温度刺激加剧疼痛、疼痛不能自行定位等特点检查牙体硬组织损坏或有冠修复体和充填体、深牙周带探诊常可引起剧烈疼痛温度测验时，患牙的反应极其敏感或表现为激发痛，刺激源去除后疼痛要持续一段时间牙髓电活力测验时早期反应敏感，晚期反应迟钝叩诊早期无症状，晚期表现为垂直叩痛（2）诊断:1）典型的疼痛症状2）患者肯定可找到有引起牙髓病变的牙体损害或其他病因3）牙髓温度活力测验结果以及叩诊可定位患牙慢性牙髓炎临床表现1）一般不发生剧烈的自发性疼痛，但有时可有阵发性隐痛或定时钝痛2）病程较长，有很长期的冷、热刺激痛史3）叩+或叩诊断:1）可定位患牙长期冷、热刺激痛史和（或）自发痛史2）可查到牙体硬组织损坏或深牙周袋3）患牙对温度测验的异常表现4）叩诊反应可作为很重要的参考指标慢性闭锁性牙髓炎症状无明显自发痛，有长期冷、热刺激痛史检查1）牙体硬组织损害2）龋洞探诊患者感觉较为迟钝，无穿髓孔3）患牙对温度测验的反应多为热测引起迟缓性痛或表现为迟钝4）多为轻度叩痛+或叩诊不适感慢性溃疡性牙髓炎症状多无自发痛，食物嵌塞引起剧烈疼痛，冷热刺激引起剧痛检查1）患牙可见深龋洞，牙周病有大量软垢、牙石堆积2）有穿髓孔:浅探不痛，深探剧痛3）叩4）温度测验敏感慢性增生性牙髓炎症状:一般无自发痛，进食时患牙感疼痛或有出血现象检查:患牙大而深的龋洞中有红色“蘑菇”形状的肉芽组织（牙髓息肉），探之无痛，但极易出血。残髓炎原因根管治疗遗漏根管、失活不全患牙症状自发性钝痛、放散性痛、冷热刺激痛、轻微咬合痛（与慢性牙髓炎相似）检查a牙髓治疗过的患牙b强的温度刺激迟缓性痛c轻叩痛或不适d根管深部探痛诊断要点a牙髓治疗史b牙髓炎症状c温度刺激迟缓性疼痛d叩诊疼痛+不适感e根管探痛+逆行性牙髓炎原因牙周炎症状a同急性牙髓炎（自发痛，冷热刺激痛，放散痛，夜间痛等）或慢性牙髓炎（冷热刺激敏感或激发痛，不典型的自发钝痛或胀痛）b口臭，牙齿松动c咀嚼无力、咬合痛检查1.牙髓炎（症状：充血、水肿）2.无引发牙髓病的牙体硬组织疾病3.严重的牙周炎表现：深牙周袋、牙周溢脓、牙齿松动4.温度试验：激发痛、迟钝痛或无反应。5.叩诊：疼痛（+-+），叩诊呈浊音6.X-Ray：广泛的牙周组织破坏或跟分叉病变诊断要点1.长期的牙周病史2.近期出现牙髓炎症状3.患牙未查及引发牙髓病变的牙体硬组织疾病4.严重的牙周炎表现牙髓坏死是指牙髓受某种因素影响使牙髓组织缺氧从而引起牙髓组织的坏死病变症状患牙一般无自觉症状牙冠可存在深龋洞或其他牙体硬组织疾患或是有充填体深牙周袋等牙冠变色呈暗黄色或灰色失去光泽牙髓活力测验无反应X线片显示患牙根尖周影像无明显异常鉴别诊断慢性根尖周炎也无明显症状，有窦性的根尖周炎在临床检查时可发现牙龈上有由患牙根尖来源的窦道口，拍X现片发现根尖故知影像密度减低或根周膜影像模糊增宽，即可做出鉴别牙髓钙化两种形式结节性钙化又称作髓石弥漫性钙化症状髓石一般不引起临床症状，个别情况出现与体位有关的自发痛患牙对牙髓活力测验的反应可异常表现为迟钝或敏感X线片显示髓腔内有阻射的钙化物（髓石），或呈弥漫性阻射影像而致使原髓腔处的透射区消失诊断要点X线检查结果可作为重要的诊断结果有外伤或氢氧化钙治疗史可作参考。鉴别诊断：三叉神经痛：扳机点，X线作为鉴别要点根尖周病的分类：急性根尖周炎急性浆液性根尖周炎急性化脓性根尖周炎慢性根尖周炎根尖周肉芽肿慢性根尖脓肿根尖周囊肿根尖周致密性骨炎急性浆液性根尖周炎临床表现症状主要为患牙咬合痛患牙初期只有不舒服、发木、浮出发胀，咬紧患牙稍感舒服病变可继续发展，出现自发性、持续性钝痛，咬合时疼痛剧烈患者能指明患牙，疼痛范围局限于患牙根部，不引起放散检查患牙可见龋坏、充填体、或其他牙体硬组织疾患，或可查到深牙周袋牙冠变色牙髓活力测验无反应，但乳牙或年轻恒牙对活力测验可有反应甚至出现疼痛叩（+）（+）扪压患牙根尖部位出现不适或疼痛，牙龈无明显异常患牙可有松动X线检查根尖周组织影响无明显异常表现。诊断要点1.患牙有典型的咬合疼痛症状2.存在叩痛，扪压患牙根尖部位出现不适或疼痛3.牙髓活力测验无反应，但乳牙或年轻恒牙对活力测验可有反应，甚至出现疼痛4.相关的临床病史有助于临床诊断，如牙髓病史、外伤史、不完善的牙髓治疗史。急性化脓性根尖周炎临床表现：根尖脓肿症状自发痛、跳痛、不敢对牙合；有伸长感检查患牙叩痛（+）（+）松动根尖部牙龈潮红，但尚无明显肿胀，扪诊感轻微疼痛相应的颌下淋巴结或颏下淋巴结可有肿大及压痛骨膜下脓肿症状患牙的持续性、搏动性跳痛更加剧烈，浮起、松动感明显，轻触患牙疼痛明显，患者可因疼痛逐日加剧而影响睡眠和进食，可伴体温升高，乏力等全身症状检查患者痛苦面容，精神疲惫。末梢血象白细胞增多，计数多在1万1.2万/3,患牙所属的区域的淋巴结可出现肿大和扪痛。患牙叩痛+松动，牙龈红肿，移行沟变平，有明显的压痛，扪诊深部有波动感。严重时可出现颌面部蜂窝织炎粘膜下脓肿症状患牙压根部压力大为减低，自发性胀痛及咬合痛也随之减轻。全身症状缓解检查患牙叩痛（+）（+）松动根尖区粘膜肿胀局限呈半球形隆起，扪诊时波动感明显脓肿较表浅而易破溃诊断：1.依靠临床表现及体征，由疼痛及红肿的程度来分辨患牙所处的炎症阶段。2.急性根尖周炎时，X线片上看不出根尖部有明显改变，而慢性根尖周炎急性发作时，则从X线上可见根尖部有不同程度的牙槽骨破坏所形成的透影区。急性根尖周炎的排脓途径1通过骨髓腔突破骨膜，粘膜或皮肤向外排脓最常见的典型自然发展过程。其又包括穿通骨壁突破粘膜、穿通骨壁突破皮肤、突破上颌窦壁、突破鼻底粘膜四种排脓途径。2通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓需具备三个条件:根尖孔粗大，根管通畅，冠部缺损呈开放状态。3通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓成人患牙经此方式排脓多发生于同时患有牙周病的情况下，通常预后很差。慢性根尖周炎一临床表现1、一般无明显的自觉症状，有的患牙咀嚼时有不适感。患牙有牙髓病史、反复肿痛史，或牙髓治疗史。2、患牙可查及深龋洞或充填体，以及其他牙体硬组织疾患。3、牙冠变色，失去光泽，探诊及牙髓活力测验无反应。4、叩诊反应无明显异常或仅有不适感，一般不松动。5、窦型慢性根尖周炎者，可查及位于患牙根尖部的唇、颊侧牙龈表面的窦管开口。6、根尖周囊肿可由豌豆大到鸡蛋大。较大的囊肿，可在患牙根尖部的牙龈处呈半球状隆起，有乒乓感，富有强性，并可造成邻牙移位或使邻牙牙根吸收。7、X线表现：根尖周肉芽肿的根尖部有圆形的透射影像，边界清晰，周围骨质正常或稍显致密。透影区范围较小，直径一般不超过1cm。慢性根尖周脓肿的透影区边界不清楚，开关也不规则，周围骨质较疏松而呈云雾状。根尖周囊肿可见较大的圆形透影区，边界清楚，并有一圈由致密骨组成的阻射白线围绕。根尖周致密性骨炎表现为根尖部局限性的骨质致密阻射影像，无透射区，多在下颌后牙发现。二、鉴别诊断:非牙源性根尖区病损与慢性根尖周炎的主要鉴别点：1）患牙的牙髓活力多为正常。2）根尖部牙周膜间隙与根周其他部位的牙周膜间隙是一连续、规则的透射影像。牙髓病和根尖周病治疗治疗原则保存具有正常生理功能的牙髓或保存患牙治疗计划治疗计划的制定取决于患牙的病变程度位置与邻近解剖结构的关系患者的全身健康情况、依从性和就诊时间医护人员的经验、医疗设备和器械有关治疗程序控制急性牙髓疼痛或根尖周疼痛完成主诉患牙的牙髓治疗拔除无保留价值的患牙治疗其他龋患牙治疗其他牙髓病患牙，以及根管治疗失败后的再处理牙周治疗修复治疗活髓保存治疗一盖髓术直接盖髓术适应症根尖孔尚未发育完全，因机械性或外伤性露髓的年轻恒牙根尖已发育完全，机械性或外伤性露髓，穿孔直径不超过0.5mm的恒牙操作步骤制备洞形，清除龋坏组织放置盖髓剂（氢氧化钙、氧化锌丁香油粘固剂、MTA）用生理盐水缓慢冲洗窝洞，严密隔湿下用消毒棉球拭干窝洞。用氢氧化钙或其他盖髓剂覆盖于暴露的牙髓上，氧化锌丁香油粘固剂封闭窝洞疗效观察1-2周后无任何症状且牙髓活力正常，可去除大部分暂封剂保留约1mm的氧化锌丁香油粘固剂垫底，再用磷酸锌粘固剂或聚羧酸锌粘固剂做第二层垫底，银汞合金或复合树脂永久充填1-2周后，对温度刺激敏感，继续观察1-2周，待症状消失后在永久充填如果出现自发痛夜间痛等症状，应去除充填物，改行根管治疗间接盖髓术适应证1.深龋、外伤等造成近髓的患牙2.深龋引起的可复性牙髓炎,牙髓活力测试在正常范围,x线片显示根尖周组织正常的恒牙3.无明显自发痛,除腐质未见穿髓却难判断是慢性牙髓炎或可复性牙髓炎时,可采用间接盖髓术作为诊断性治疗操作步骤1.去龋,局麻，挖匙去除，注意避免穿髓2.放置盖髓剂3.充填,观察1-2周，无任何症状，可进行永久充填。二牙髓切断术适应症根尖未发育完成的年轻恒牙，无论是龋源性、外伤性或者机械性露髓，均可行牙髓切断术以保存活髓，直到牙根发育完成操作步骤1.隔湿患牙2.去除龋坏组织3.揭髓室顶4.确定髓腔入口的部位；5.切除冠随；6.放置盖髓剂；7.永久充填。感染牙髓的治疗一、牙髓病和根尖周病的应急处理方法开髓引流、切开排脓、安抚治疗、调牙合磨改、消炎止痛急性牙髓炎目的是引流炎症渗出物和缓解因之而形成的髓腔高压，以减轻剧痛；操作是局麻下直接摘除牙髓，完全去除后放置一无菌小棉球开放髓腔（单根牙拔髓后甚至可以进行根管预备再封，暂封后应该检查有无咬合高点）急性根尖周炎目的是引流炎症渗出物和缓解根尖部的压力，解除疼痛。操作是局麻下开通髓腔引流通道，穿通根尖孔，使根尖渗出物及脓液通过根管得到引流。急性根尖周炎应急处理应注意局部浸润麻醉要避开肿胀部位正确开髓并尽量减少钻磨震动用双氧水和次氯酸钠交替冲洗避免过多使用器械扩大清理根管（开髓引流后即做根管预备常使症状加重）可在髓室内置一无菌棉球开往髓腔，待炎症消退后再作常规治疗。一般在开放引流后23天复诊二、根管治疗（去除感染源和杜绝再感染）根管治疗的主要步骤有三个1.根管预备2.根管消毒3.根管充填根管治疗的原则消除病灶保留患牙。尽量清创、适当成形、最大保存三、牙髓塑化治疗适应症成年人根尖孔已完全形成的患病恒后牙、根管条件特殊的患牙、病情不一致的多根管患牙或准备行桩核冠修复的多根管患牙的非桩道根管可视具体情况于同一患牙的不同根管分别采用塑化治疗和根管治疗。操作方法1开髓2揭尽髓室顶3拔髓4清洗根管5干燥6有叩痛封FC注意事项1找到全部根管避免遗漏2应尽量拔出牙髓3忌扩通根尖孔四、根尖诱导成形术操作方法1.根管预备为避免预备和封药损伤根周组织，应尽力保存根尖部生活组织，根管器械进入根管的深度需比X线片显示的根管短12mm2.根管消毒吸干根管，封消毒力强，刺激性小的药物于根管内3.药物诱导填入诱导根尖形成的药物，如氢氧化钙制剂4.暂时充填窝洞，随访观察治疗后每36个月复查一次，至根尖形成或根端闭合为止5.常规根管充填当X线显示根尖延长或有钙化组织沉积并将根端闭合时。根管治疗术根管预备主要目的1清理根管内病变牙髓组织及其分解产物、细菌及各种毒素2根管扩大成形，除去根管壁表层感染的牙本质、制备成一个在根管口处直径最大，牙本质骨质界处直径最小的平滑锥形根管3冲洗洁净，除去根管内残余的物质和碎屑步骤（1）根管清理1去除根管内容2冲洗洁净a冲洗目的消毒灭菌，溶解还似组织，清除根管内残余组织、碎片和微生物润滑根管壁，利于根管扩大和减少器械折断于根管内的机会使根管壁牙本质软化，助于根管的化学预备b冲洗药物25.25%次氯酸钠液和3%过氧化氢c冲洗的作用5.25%次氯酸钠液和3%过氧化氢交替使用次氯酸钠液溶解坏死组织3%过氧化氢产生新生氧，充分发泡，使根管内碎屑朝牙冠方向排除d影响根管冲洗效果的因素药物种类，根管直径，冲洗的液体量，病变情况，根管内玷污层e注意事项疼痛气肿针头误吞（2）根管成形a目的1根管清理基础上，进一步清除感染 2建立根尖周病灶的引流通道 3便于根管内封药，保证药物的消毒杀菌作用 4便于根管充填，使根充严密准确b原则1维持原根管形状2使根管具有连续的锥度3根管的冠1/2具有足够宽度c标准除极少数根管如年轻恒牙的比较宽大，一般都比较狭窄，需进行适当的扩大成形才能便于充填。若牙胶尖根管糊剂充填，根管比原来直径至少扩大3个器械号，或用标准器械扩至40号d注意事项1全神贯注，正确使用器械，防止器械折断于根管内2较细根管或根管口又阻塞，先用球钻或大号扩孔钻将根管口稍扩大，忌用裂钻以免形成台阶，妨碍扩大根管3旋转器械（倒钩髓针和扩孔钻）幅度不超过半圈，遇阻力时不能用力过大4根据牙工作长度在器械上放一标志，防止穿出根尖孔、了解是否已扩大到根尖5边扩锉边冲洗，清除根管内残余组织、碎片和微生物，润滑根管壁，利于根管扩大和减少器械折断机会（3）预备方法标准法、逐步退步法（适用于直根管和轻中度弯曲根管）、逐步深入法（根管通路的制备和根尖部分根管的预备）、平衡力法、SW预备技术（4）根管消毒a药物消毒氢氧化钙制剂、醛、酚、抗生素，封药时间：5-7天b超声消毒、微波消毒、激光消毒（5）根管充填a目的除牙髓并经预备的空根管用一种密封材料充填起来以隔绝根管和根尖周组织的交通，防止再感染b作用堵塞根管，借助根充材料有缓慢持续的消毒作用，消除根管内残余感染，促进根尖周病变的愈合c时机根管预备和消毒后，无自觉症状，无明显扣痛，无严重气味，无大量渗出液和无急性根尖周炎症状，即可充填根管。d根充材料性能要求1根充后有持续消毒作用2与根管壁能密合3能促进根尖周病变愈合4根充后不收缩5易于消毒、使用和去除6不使牙变色7对机体无害8X线阻射，便于检查e材料硬性类、糊剂类f方法侧压充填法、垂直加压充填法、热压充填法根管治疗术的疗效和评定疗效评估观察时间术后2年。一评定的内容1患者主客观症状：有无自发痛、咬合痛、肿胀史、化脓史；每次疼痛持续时间、疼痛的情况、范围和程度；疼痛的诱发因素及缓解因素；咀嚼功能是否良好；病史和治疗史2客观检查：牙体情况、牙周情况、全身情况3x线片：根管充填、根尖、根管、牙周膜腔、牙槽骨情况二疗效标准成功无症状和体征、咬合功能正常、有完整的咬合关系、X线片显示根充严密合适、尖周透射区消失