《外科学》08-非化脓性关节炎课件

第七十一章非化脓性关节炎 厦门大学附属第一医院骨科杨俊 2 3 第一节骨关节炎 骨关节是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病 多见于中老年人 女性多于男性 好发于负重较大的膝关节 髋关节 脊柱及远侧指间关节等部位 一 发病率大于55岁发病率高达80 我国发病率9 56 男 女 1 2二 病因目前病因尚不明确 与多种因素有关 创伤 炎症 衰老 代谢免疫 肥胖 遗传等 4 容易导致骨性关节炎的因素 40 65岁 高峰年龄50岁 60岁以上绝大多数有骨性关节炎X线特征 随着老龄化进程骨性关节炎的发病率逐渐增多 所以WHO认为膝骨性关节炎是发达国家中年以上人群慢性致残的主要原因 年龄 5 容易导致骨性关节炎的因素 由于雌激素水平的变化与骨性关节炎有关 所以50岁以前男性骨性关节炎发生比例超过女性 而50岁以后女性手 髋和膝骨性关节炎发生比例远远超过男性 总之骨性关节炎发生的性别比例为女 男 2 1 性别 6 容易导致骨性关节炎的因素 肥胖现代社会肥胖 高脂血症等营养代谢性疾病发生率显著增加 而肥胖不但会加重关节的负担 从而导致关节的提前退变 尤其是承重关节 如膝 髋关节 腰椎 特别是膝关节 还会引起机体代谢功能的紊乱 进一步加重关节的损伤 7 容易导致骨性关节炎的因素 种族 西方人的髋骨性关节炎发病率高 东方人的膝骨性关节炎发病率高 总体来说白种人 黑种人 黄种人 人种 型胶原基因的遗传病 其他骨关节遗传病失调 遗传 8 容易导致骨性关节炎的因素 职业 腰椎 膝 跖趾关节 颈椎 手关节 9 容易导致骨性关节炎的因素 关节手术史关节内创伤 感染关节发育不良先天性畸形无菌坏死非特异性炎症代谢性疾病出血性疾患关节不稳定过度体育锻炼 其他 10 三 分类1 原发性发病原因不明 多见于50岁以上的中老年 2 继发性先天性畸形 创伤 关节畸形 关节不稳定 四 病理关节软骨局部发生软化 糜烂 导致软骨下骨外露 随后继发骨膜 关节囊及关节周围肌肉的改变使关节面上生物应力平衡失调 形成恶性循环 不断加重病变 11 正常关节的模式图及关节镜表现 模式图 关节镜表现 正常关节软骨光滑 有一定厚度 对关节发挥保护 减震及减少摩擦等重要作用 是维持关节正常功能必不可少的部份 12 早期关节退行性变模式图及关节镜表现 关节镜表现 模式图 13 进展期退行性变和关节镜表现 关节镜表现 模式图 14 终末期退行性变和关节镜表现 关节镜表现 模式图 15 五 骨性关节炎的临床表现 1 疼痛 关节疼痛及压痛 尤其是负重关节及双手部位 2 初期为轻到中度的间歇性隐痛 晚期出现持续性疼痛或夜间疼痛 3 本病起病缓慢 在受凉 劳累 轻微外伤等诱发因素或无明显诱因可出现病变关节的酸胀不适或钝痛 疼痛部位不甚明确 在湿冷条件下 症状还会明显加重 4 本病区别于类风湿关节炎的一个重要特征是活动后加重 休息后好转 16 晨僵 本病可出现关节僵硬 久坐后僵硬常明显加重 活动后可以缓解 持续时间一般不超过30分钟 关节肿胀 关节积液 关节变形 本病可出现受累关节的肿胀和积液 以膝关节多见 病程久后可出现双膝关节的内外翻畸形 双手可出现Herberden结节 Bouchard结节 17 18 骨摩擦音 感 骨性关节炎好发于膝 手 髋 脊柱 足等负重关节和活动频繁性关节 但以膝关节多见 19 骨性关节炎的X线检查 X线检查 软组织肿胀 关节间隙不同程度变窄 关节边缘有骨赘形成 晚期骨端变形 关节表面不平整 边缘骨质增生明显 软骨下骨有硬化和囊腔形成 20 21 22 23 MRI 关节积液 关节软骨损害 软骨下骨局灶性坏死 可有半月板损害 24 实验室检查 无特异性关节液 黄色 粘度高 WBC 2000 ml 中性 25 极少量纤维蛋白凝块 25 免疫复合物 血清补体等正常类风湿因子 抗核抗体一般阴性血沉 C反应蛋白等炎症因子一般正常 血液检查 26 关节镜下所见病理改变 滑膜炎 游离体 骨赘 半月板退变 软骨损伤 27 六 治疗由于骨性关节炎是一种退行性关节炎 所以目前没有根治的可能 1 目的是减轻或消除疼痛 矫正畸形 最大限度地改善获恢复关节功能 改善生活质量 2 原则是 1 结合病人自身情况如年龄 性别 体重 自身危险因素 2 病变部位及程度选取非药物和药物治疗相结合 必要时手术的个体化治疗模式 28 骨性关节炎总体治疗方法 3 非药物治疗患者教育物理 职业治疗肌肉锻炼行走支持 减少负重矫正畸形 4 药物治疗局部用药止痛药NSAIDs关节内透明质酸钠关节内糖皮质激素软骨保护剂 5 手术治疗截骨术关节镜下清理术关节置换 29 骨性关节炎的非药物治疗和患者教育 健康教育 咨询 使病人充分认识骨性关节炎 OA 的整个表现 理解整个治疗 社会支持减轻体重 按需 减少关节的负荷有氧运动 散步 游泳自我行为训练 减少不合理的运动 避免不良姿势 减少活动 避免长时间的跑 跳 蹲 减少或避免爬山 爬楼梯等 关节活动度训练 让关节在非负重位下屈伸活动 保持关节最大活动度 30 肌力训练 髋 膝关节周围肌肉的锻炼助行工具和日常生活的辅助设施等的使用 如手杖 拐杖 助行器等 目的是为了减少受累关节的负重 膝内翻或外翻的矫正 楔形鞋垫 支具鞋的使用来平衡各关节的负荷物理治疗 热疗 光疗 水疗 磁疗及超短波均有一定疗效 针灸和按摩也有止痛 放松肌肉 改善血液循环和促进关节功能的作用 31 药物治疗 药物治疗目标 缓解疼痛及伴随症状 缓解关节僵硬肿胀 维持改善关节功能 降低致残率 提高生活质量 改善症状 消炎止痛药类依托芬那酯凝胶 澳托芬 扶他林 改变病情 并改善症状 1 全身治疗盐酸氨基葡萄糖 奥泰灵 维生素A C D E2 局部治疗 关节内 糖皮质激素透明质酸多硫酸GAG 32 NSAIDs药物的优缺点 优点 抗炎镇痛疗效确切缺点 无法阻止病程进展和关节软骨的破坏NSAIDs诱发心血管不良事件诱发胃肠道损伤如穿孔 梗阻 出血美国FDA估计 长期服用NSAIDS病人有严重胃肠道损伤280000例 年 其中约10 死亡 18000 20000例 年 33 关节腔内补充软骨粘弹性介质透明质酸 骨性关节炎关节腔内常用药物药物 骨关节炎患者透明质酸合成减少 粘弹保护功能严重受损 该药是关节腔内具有粘弹性的重要物质 它对于关节功能以及减少骨性关节炎有重要作用 研究认为 给关节内补充透明质酸可延缓骨性关节炎进展 显著减轻需要进行关节置换的骨性关节炎患者在术前的疼痛 延后需要进行关节置换手术的时间 本品对关节疼痛的缓解较慢 但疗效持续时间长 可维持6个月或更长时间 负重关节注射后前2天宜控制活动 避免药物渗出 引起局部肿痛 一般建议每周关节腔注射一次 连续5周为一疗程 34 骨性关节炎关节腔内常用药物药物 关节腔内炎症控制药物糖皮质激素的使用原则 骨性关节炎病人一般不推荐使用激素 但是对NSAIDS药物治疗4 6周无效的严重骨性关节炎或不能耐受NASIDS药物治疗 持续疼痛 炎症明显者 可考虑关节腔内注射糖皮质激素 此药常常迅速地缓解关节的肿胀和疼痛 但一般一年最多不超过3 4次 35 骨性关节炎关节软骨营养药物 软骨保护药物 抗炎药只能解除骨关节炎的症状 不能改变病情发展 为此 多年来人们都在探索控制骨关节炎发展的改变病情药物 氨基葡萄糖 为一氨基单糖 是形成所有结缔组织包括软骨基质葡萄糖胺聚糖的基本成分 是一种本身就存在于人体软骨中的生理活性物质 当其缺乏时就会引起软骨病变 外源性补充此种药物能特异性地作用于关节软骨 从而减缓 稳定 早期服用甚至可逆转骨性关节炎软骨降解过程 是骨性关节炎患者的治本之药之一 但这类药物见效较慢 一般需治疗数周才能见效 停药后疗效可持续一段时间 36 骨性关节炎的外科治疗 外科治疗的目的进一步明确诊断减轻或消除疼痛防止或矫正畸形防止关节破坏进一步加重改善关节功能综合治疗的一部分外科治疗的方法游离体摘除术关节清理术截骨术关节融合术关节成型术 外科治疗的途径关节境关节开放术 37 骨性关节炎的外科治疗 截骨矫形 38 39 人工关节置换术应用于 1 严重疼痛经各种治疗无效者 2 发生功能障碍而影响日常生活者 骨性关节炎的外科治疗 人工关节置换术 40 骨性关节炎的外科治疗 人工关节置换术 因为人工关节均有一定寿命限制 而增加手术次数则手术难度增加 故一般用于60岁以上者 美国每年为膝 髋骨关节炎患者行人工关节手术10万例 随着我国人民生活水平的提高 相信有更多的严重骨关节炎患者会选择人工关节置换术 41 42 43 小结 骨关节炎治疗策略 早诊断 早治疗 长疗程应在出现症状 而关节软骨尚未发生明显病变 关节间隙尚未狭窄及骨赘尚未达到显而易见的程度即开始预防和综合治疗 并长期随访 44 第二节强直性脊柱炎 强直性脊柱炎是脊椎慢性炎症 从骶髂关节逐渐向上蔓延 导致纤维性或骨性强直 畸形 一 病因1 遗传 直系亲属HLA B27阳性率达58 2 感染 本病常合并前列腺炎 溃疡性结肠炎 盆腔炎经淋巴途径传播到骶髂关节 在经脊椎静脉丛传播到脊柱 3 自身免疫 60 的AS血中补体升高 血中有免疫复合物 IgA IgAG IgM和C4水平增高 45 二 病理1 以肉芽肿为特征的滑膜炎 至关节破坏和骨质硬化 最终关节纤维性和骨性强直 多波及双髋 少数波及膝关节 2 韧带和关节囊的附着部纤维化 骨化 骨膜增厚 开始在骶髂关节 缓慢向脊柱上方伸延 导致严重驼背 46 三 临床表现1 发病率 好发于16 30岁的青壮年 男性占90 发病较早 女性患者周围关节侵犯较常见 进展较慢 脊柱畸形较轻 2 起病隐袭 进展慢 早起下腰痛和僵硬 3 腰 臀痛 夜间痛 休息不能缓解 活动反能缓解 交替性左右臀区痛 4 晨僵5 脊柱僵硬 驼背畸形 47 四 实验室检查1 化验室检查 HLA B27 阳性率高达90 10 左右的病人为阴性 SR 活动期82 增高 C反应蛋白50 增高 贫血 2 X线表现 1 骶髂关节炎 分5级0级正常I级可疑骶髂关节炎II级关节边缘模糊 略硬化和微笑侵蚀 关节间隙轻度变窄III级关节两侧硬化 边缘不清 侵蚀 间隙消失IV级完全融合 48 49 50 51 2 椎间盘的纤维环 前 后纵韧带发生骨化 形成典型的 竹节样 脊柱 3 CT检查常规检查 特别是II级 52 五 诊断国内外多沿用1966年纽约诊断标准 X线证实双侧或单侧骶髂关节炎 加下列一条或一条以上 1 腰部活动受限 2 腰背疼痛史 3 胸廓扩展受限 在第4肋间隙测量 2 5CM 4 HLA B27 53 四 治疗1 目的 解除疼痛 防止畸形和改善功能 2 原则 需早期治疗 尽快控制症状 加强功能锻炼 避免治疗副作用 3 方法 1 自我调理 了解AS的概论 进展 治疗 配合 保持生理姿势 全身锻炼 饮食调整 食疗 2 理疗 电 光 声 磁 热等物理治疗 3 中医药治疗 4 推拿牵引 54 5 西药 NSAID类 慢作用类风湿药 柳氮磺呲啶 SASP 甲氨蝶呤 MTX 环磷酰胺 益赛普 1 25mg 支 每次两支 一周两次 连续服用三个月 恩利 阻止病情进展 修复骨破坏 恢复关节功能 每周1 2次 3 6个月为一疗程 55 6 手术 脊柱畸形矫正 56 人工关节置换术 57 第三节类风湿关节炎 类风湿关节炎是一种慢性 全身性 自身免疫性综合征 其特征是外用关节的非特异性 对称性炎症 关节滑膜的慢性炎症 增生形成血管翳 侵犯关节软骨 软骨下骨 韧带和肌腱等 造成关节软骨 骨和关节破坏 最终导致关节畸形和功能丧失 部分患者伴不同程度的全身表现 一 发病率我国发病率为0 3 0 4 女性高于男性2 3倍 25岁 50岁为好发年龄 多发生在近端指间关节 对称性 58 二 病因病因尚不清 疑 1 与自身免疫反应 人类白细胞相关抗原HLA DR4与本病有不同程度的相关性 在某些环境因素作用下与短链多肽结核 激活T细胞 可产生自身免疫反应 2 感染 多数人认为甲型链球菌感染为诱因 3 遗传因素有关 发病率在RA病人家族中明显增高 59 三 病理是关节滑膜的慢性炎症 滑膜边缘部分增生形成肉芽组织血管翳 并逐渐覆盖于关节软骨表面 关节软骨逐渐被破坏 吸收 肉芽组织也可破坏软骨下骨 使骨小梁减少 骨质疏松 后期关节面间肉芽组织逐渐纤维化 纤维性关节僵直 骨性强直 关节周围肌腱 腱鞘有类似肉芽组织侵入 肌萎 继而缩挛缩 60 61 三 临床表现1 多见于女性 20 岁青年 发病缓慢 2 关节疼痛 肿胀 初起关节酸疼 肿胀 随病变发展 疼痛日益明显 反复发作后受累关节附近肌肉萎缩 关节呈梭形肿胀 62 63 3 晨僵 晨起关节僵硬或全身发紧现象 活动一段时间后症状可缓解 4 多关节受累 多位对称性 5 关节畸形 64 6 全身症状 低热 乏力 肌肉酸痛 7 皮下结节 常见大骨鹰嘴 手背 耳廓 8 眼部病变 如干性结膜角膜炎 巩膜炎等 9 血管炎 如手指小动脉炎等 10 肺部病变 如胸膜炎 肺炎 65 四 实验室检查血红蛋白 白细胞正常或降低 淋巴细胞 70 80 RF SR C 反应蛋白 血清IgG IgA IgM 关节液混浊 五 X线检查X线表现 早期关节周围软组织肿大 关节间隙增宽 骨质疏松 关节面边缘模糊不清 关节间隙逐渐狭窄 晚期关节间隙消失 最终骨性强直 66 67 68 69 70 五 临床诊断通用1987年美国风湿病协会修订的诊断标准 1 晨起关节僵硬至少1小时 6周 2 3个或3个以上关节肿胀 6周 3 腕 掌指关节或近侧指间关节肿胀 6周 4 对称性关节肿胀 6周 5 皮下结节 6 手 腕关节X线片有明确的骨质疏松或骨侵蚀 7 类风湿因子阳性 滴度 1 32 确认本病需具备4条或4条以上标准 71 六 鉴别诊断 强直性脊柱炎与类风湿关节炎的比较 72 强直性脊柱炎与类风湿关节炎的比较 73 类风湿性关节炎与骨关节炎的鉴别要点 74 七 治疗1 原则 控制炎症 减轻症状 延缓病情进展 保持关节功能和防止畸形 2 非药物治疗 牵引或间断固定 康复锻炼 预防关节僵硬和畸形 3 药物治疗 1 非畄体类 2 金盐制剂 柳氮磺胺呲啶 免疫抑制剂如青霉胺 甲氨蝶呤 环磷酰胺 3 激素 4 恩利 阻止病情进展 修复骨破坏 恢复关节功能 每周1 2次 3 6个月为一疗程 4 手术治疗 早期可关节滑膜切除术 也可在关节镜下行关节清理 滑膜切除术 晚期可行关节成形术或人工关节置换术 75 第四节大骨节病 大骨节病是一种地方性疾病 主要分布在我国东北 西北 内蒙 河南 四川等地 一 病因摄入带有败病真菌的麦子和面粉而引起 二 病理大骨节病