【医学ppt课件】mrsa肺炎及血流感染(58p)

MRSA 肺炎及血流感染 北京2009年8月LionelA Mandell MDFRCPC FRCP LOND ProfessorofMedicine麦克玛斯特大学 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 目录 病原学特点肺炎 健康护理相关性肺炎 社区获得性肺炎 医院获得性肺炎 呼吸机相关性肺炎血流感染 MRSA 学者M Rammelkamp在1942年 发表第一例关于耐青霉素金黄色葡萄球菌的报道 学者M Jevons在1961年 发表第一例关于MRSA的报道 现在 传播循环 院内MRSA 社区社区出现新的MRSA菌株CA MRSA 菌株 院内感染 导致 扩散 社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 目前MRSA是美国最常见的耐药菌株74 的社区获得性金黄色葡萄球菌是MRSA数据来自休斯顿地区 2001年 儿童皮肤软组织感染病原监测数据 MRSA常见的感染部位 一项自2000年1月1日至12月31日期间 来自明尼苏达12个研究中心 分离MRSA的队列研究结果显示 医护相关性MRSA 社区获得性MRSA NaimiTSetal JAMA 2003 290 2976 2984 住院时间 医疗费用 死亡率 MRSA导致的负担 耐甲氧西林菌株分子流行病学 mecA基因引入MSSA后 菌株对甲氧西林产生耐药性此基因可能来自于凝固酶阴性葡萄球菌mecA基因可编码出青霉素结合蛋白2a PBP2a PBP2a 可保持转肽酶区的活性 但降低了菌株对 内酰胺酶的亲和力葡萄球菌染色体mec盒 SCCmec 可携带mecA基因 SCCmectapyIV型 金黄色葡萄球菌染色体mec盒的特点 SCCmecTypes1 V PVL 杀白细胞毒素 多重耐药菌株 MDR 包括 克林霉素庆大霉素氟喹诺酮类通常不产生PVL毒素常合并院内肺炎和皮肤 手术部位感染以及血流感染 医护相关性MRSA 社区获得性MRSA 一般情况下口服抗菌药物即可治疗 通常对下列抗菌药物耐药 青霉素 苯唑西林红霉素 氟喹诺酮类可能产生超抗原 肠毒素B C PVL毒素与坏死性皮肤损害 坏死性肺炎及血流感染有关 NaimiTSetal JAMA 2003 290 2976 2984 DeresinskiS ClinInfectDis 2005 40 562 573 ZetolaNetal LancetInfectDis 2005 5 275 286 PVL 溶细胞毒素直接作用与细胞膜 多形核中性粒细胞巨噬细胞单核细胞 PVL 杀白细胞毒素 肺炎 社区获得性肺炎 健康护理相关性肺炎 医院获得性肺炎 呼吸机相关性肺炎 多重耐药菌株 死亡率 健康护理相关性肺炎 HCAP HCAP 健康护理相关性肺炎和社区获得性肺炎的区别致病菌不同细菌耐药性可能更高接受不恰当抗菌治疗的可能性更大死亡率更高 包含下列患者 最近90天因感染在急性护理医院住院超过2天居住在护理之家或长期护理机构者接受抗菌药物治疗 既往30天内接受化疗 家庭伤口护理在医院或门诊部接受透析治疗者 HCAP 多重耐药菌株感染的高危因素 先前90天内接受过抗菌药物在社区或医院病房中存在高频率耐药菌存在HCAP的高危因素 住院时间超过2天或最近90天内住院超过2次居住在护理之家或扩大护理机构家庭静脉治疗 包括抗菌素药物 30天内慢性透析治疗家庭成员携带多重耐药病原体免疫抑制性疾病和 或治疗 HCAP 初始抗菌治疗的困惑 ATS IDSA AmJRespirCritCareMed2005 怀疑HCAP尽可能获取痰 血培养 评估存在多重耐药的风险 否 是 窄谱抗菌药物 左氧氟沙星 莫西沙星或头孢曲松或氨苄西林 舒巴坦或厄他培南 阿奇霉素 广谱抗菌药物 头孢吡肟 头孢他啶或亚胺培南 美罗培南或哌拉西林 他唑巴坦或联合环丙沙星 左氧氟沙星或庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星 万古霉素或利奈唑胺 CAP CAP最常见的病原体 住院ICU患者 内酰胺酶类 头孢噻肟 头孢曲松 氨苄西林 舒巴坦 联合下列任意一种抗菌药物阿奇霉素或呼吸氟喹诺酮对青霉素过敏患者推荐呼吸氟喹诺酮和氨曲南 IDSA ATS 特殊考虑 考虑可能为铜绿假单胞菌感染时 具有抗肺炎链球菌 抗铜绿假单胞菌活性的 内酰胺酶类 哌拉西林 他唑巴坦 头孢吡肟 亚胺培南 美罗培南 联合环丙沙星或左氧氟沙星 750mg 日 上述 内酰胺酶类联合氨基糖苷类和阿奇霉素上述 内酰胺酶类联合氨基糖苷类和具有抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类抗菌药物 对青霉素过敏的患者 用氨曲南代替上述 内酰胺酶类 考虑CA MRSA时 再联合利奈唑胺或万古霉素 HAP VAP 早发无MDR危险因素的HAP VAP患者初始经验抗菌治疗方案 晚发有MDR危险因素的HAP VAP患者初始经验抗菌治疗方案 达托霉素利奈唑胺奎奴普丁 达福普汀替考拉宁替加环素甲氧苄啶 磺胺甲噁唑万古霉素 治疗MRSA的药物选择 万古霉素耐药 全部VISA病例均与万古霉素的广泛应用相关疗程 25 126天 VISA耐药机制 细胞壁增厚万古霉素分子被困于外层细胞壁万古霉素在细胞膜靶位的作用受限 糖肽类的不足 MIC漂移导致的不充分治疗临床治疗的两难 剂量管理低组织渗透带来的低疗效 GolanY etal abstract 44thAnnualMeetingoftheIDSA Toronto October12 15 2006 MIC g mL 0 10 20 30 40 50 60 0 25 0 5 1 2 2002 2005 万古霉素敏感MRSA菌株中 MIC漂移 菌株 新英格兰医学中心的体外研究比较了2002和2005分离到的菌株对于万古霉素的MIC值自血标本分离的MRSA 其MICs值明显升高 万古霉素治疗率和MIC漂移的关系 IanM GouldIJAA2008 万古霉素其他令人担心的方面 万古霉素无效的MRSA及MSSA的检出 治疗菌血症疗效导致VRE ClinicalInfectiousDiseases2007 45 S191 5 利奈唑胺 作用于蛋白合成的独特机制 唯一抑制细菌起始复合物合成的抑制剂独特的作用部位可有效防止与其它抑制细菌蛋白延长的抗菌药物发生交叉耐药通过抑制细菌蛋白合成 利奈唑胺可减少致病因子和毒素的释放 上述作用于体外在0 125到0 25倍的金黄色葡萄球菌及化脓性链球菌的MIC值环境中进行观测 SwaneySMetal AntimicrobAgentsChemother 1998 42 3251 3255 FordCWetal CurrDrugTargetsInfectDisord 2001 1 181 199 起始因子 起始作用 斯沃 利奈唑胺 70S起始复合物 延长因子 延长循环 蛋白质 利奈唑胺特性 具有良好的肺及皮肤组织穿透率的小分子 口服和静脉给药均有效口服生物利用度达100 对多数临床重要的G 菌保持良好的活性耐药现象仍较少见利奈唑胺通过与其它抗菌药物不同的作用机制抑制细菌蛋白的合成 因此 利奈唑胺不易与其它类别的抗菌药物发生交叉耐药 ConteJEJretal AntimicrobAgentsChemother 2002 46 1475 1480 FrenchG IntJClinPract 2001 55 59 63 MekaVGetal ClinInfectDis 2004 39 1010 1015 口服 静脉给药后 利奈唑胺血清浓度基本相同 口服生物利用度达100 其它药代动力学特性 进食不影响曲线下面积 AUC 分布容积为40 50L低蛋白结合率 31 非药物浓度依赖型 AdaptedfromFrenchG IntJClinPract 2001 55 59 63 利奈唑胺对G 菌的肺穿透率VsMIC90值 对25名健康志愿者给予利奈唑胺600mgq12h口服 给药5次给药间隔期间 利奈唑胺在血浆 肺上皮细胞衬液 ELF 中的浓度远高于其对葡萄球菌和链球菌的MIC90值 AdaptedfromConteJEJretal AntimicrobAgentsChemother 2002 46 1475 1480 MIC90 抑制90 致病菌的最低药物浓度 临床研究 利奈唑胺Vs万古霉素治疗院内肺炎患者 RubinsteinE Clin Inf Dis 2001 32 402 12 396例院内获得性肺炎 HAP pts 利奈唑胺 氨曲南 万古霉素 氨曲南 MCDBRCT 临床治愈率 临床治愈率 P 0 79 86 161 74 142 71 107 62 91 37 53 26 38 利奈唑胺Vs万古霉素治疗院内肺炎 连续的随机 双盲 多中心研究 WunderinkR ClinTher 2003 25 980 92 623例院内获得性肺炎 HAP pts 利奈唑胺 氨曲南 万古霉素 氨曲南 MCDBRCT 临床及微生物学疗效判定 利奈唑胺Vs万古霉素 汇总分析两项关于MRSA院内肺炎患者的研究 WunderinkR Chest2003 124 1789 97 随机入选患者 N 1030 未使用研究药物 n 11 利奈唑胺600mgivq12h n 524 结果丢失或不确定 n 107 结果显示治愈或失败 n 417 万古霉素1givq12h n 495 结果丢失或不确定 n 108 结果显示治愈或失败 n 387 金黄色葡萄球菌肺炎ITT人群 n 168 结果丢失或不确定 n 32 结果显示治愈或失败 n 136 金黄色葡萄球菌肺炎ITT人群 n 171 结果丢失或不确定 n 35 结果显示治愈或失败 n 136 MRSA肺炎的ITT人群 n 75 结果丢失或不确定 n 14 结果显示治愈或失败 n 61 MRSA肺炎的ITT人群 n 85 结果丢失或不确定 n 23 结果显示治愈或失败 n 62 临床治愈率 临床治愈率 N 272 N 123 肺炎类型 利奈唑胺与万古霉素比较治疗G 菌所致院内肺炎的临床有效率 结果排除了疗效不确定及疗效丢失的数据 患者生存