2013房颤治疗新进展.docx

2013房颤治疗进展心房纤维性颤动,简称房颤。是临床上最常见的一种持续性心律失常；人群患病率约1%，我国约有1300万房颤病人。近年来，房颤患病率呈增高趋势，预计未来5年可能增加1倍，达到2600万人。6585岁的病人约占70%。2010年SEC房颤指南，将房颤治疗的新策略调整为抗凝治疗、率律治疗和上游治疗，由于能有效降低死亡率，抗凝治疗一跃排在治疗总策略的第一位。抗凝和上游治疗能降低死亡率，率律治疗主要缓解症状。 一.三升三降增加房颤的危险房颤的危险性在于，明显增加了脑梗塞的发生率，增加了死亡率，显著降低了病人的生活质量。房颤的危害主要有三升和三降： （一）三升“ 1.死亡率升高：房颤的死亡率比窦性心律增加1倍。 2.住院率升高：因房颤住院者，约占心律失常住院病人的1/3;住院主要原因是，房颤诱发急性冠脉综合症、心衰加重、脑栓塞、心律失常急需处理等。 3.脑卒中率升高：约20%的脑卒中由房颤引起。房颤病人缺血性脑卒中的危险增加，与房颤相关的脑卒中常常病情严重，预后不佳。一项回顾性研究显示，71%的脑栓塞在观察随访的6周内死亡或遗留有严重的神经系统症状。两项前瞻性研究显示，房颤病人发生脑卒中，致死或者致残的比例分别有63%和44%。 （二）三降 1.生活质量和运动耐力降低：房颤病人的运动耐力和生活质量，有不同程度的受损和下降。 2.心功能下降：房颤发生之后，心房辅助泵的作用消失，心功能约下降10%11%，心室率的绝对不齐，也使心功能下降9%；心输出量下降，左室舒张末压升高，心功能下降。 3.认知程度降低认，出现认知障碍：小型临床观察表明，无症状性血栓事件，可能是无明显栓塞患者认知障碍的源泉。 二.细化分类分级指导治疗新版指南根据房颤持续时间将房颤分为5类：1.首发房颤：首次发现房颤，与房颤持续时间及相关症状无关；2.阵发性房颤：有自限性，持续时间小于48小时，可以自行终止；3.持续性房颤：持续时间超过7天，或不足7天但需紧急药物或直流电转复的房颤；4.长期持续性房颤：房颤时间持续超过1年并决定进行节律转复治疗的房颤；5.永久性房颤：房颤长期存在，患者已处于适应状态。除此之外，2010年ESC房颤指南还提出无症状性房颤，因脑血栓或其他原因住院而发现房颤，仅偶尔在心电图检查或发生房颤相关并发症（如缺血性脑卒中或心动过速性心肌病）时诊断，而患者本身无明显症状。与2006版指南相比，增加了长期持续性房颤和永久性房颤，分类更加细致，便于临床管理。新指南提出了房颤危险度分层的概念，主要依据患者症状以及对日常生活的影响分为四个等级，即：级：无症状；级：症状轻微，日常活动不受限制；级：症状严重，日常活动明显受限；级：不能从事任何活动。 三.房颤治疗的革新 2010年SEC房颤指南，开创了以降低死亡率为直接治疗目标的新时代，即从根本上逆转房颤危害，达到“三降三升”：降低死亡率、住院率、脑卒中率，提高生活质量、心功能及活动耐量。在新治疗目标的驱动下，房颤治疗策略调整为抗凝治疗、率律治疗和上游治疗，由于能有效降低死亡率，抗凝治疗一跃排在治疗总策略的第一位。新指南强调在房颤发生、发展的全过程，尽早和全程给予高度重视，抗凝和上游治疗能降低死亡率，率律治疗主要缓解症状。（一）抗凝治疗房颤病人如果有下列情况之一考虑实行导管消融根治的危险较大者, 应当进行抗凝治疗：1.年龄65岁；2.以前有过中风病史或者短暂脑缺血发作；3.充血性心力衰竭患者；4.高血压5.糖尿病；6.冠心病；7.左心房扩大；8.超声心动图发现左心房血栓。抗凝治疗是预防房颤病人血栓形成和栓塞的必要手段，使用华法林抗凝治疗可以使发生脑卒中的危险性降低68。抗凝治疗只是针对房颤的一种血栓栓塞危险的预防性治疗方法，它并不能消除房颤,因而亦并不能改善病人的临床症状。2010年SEC房颤指南，把抗凝治疗一跃排在治疗总策略的第一位。通常用的主要是香豆素类抗凝药物，临床常用的有可密定和华法林。中国人一般从每日3mg开始，75的老年人适当减量，必须监测国际标准化比值（INR）调整用药剂量。1.国际标准化比值INR，即国际标准化比值，是从凝血酶原时间（PT）和测定试剂的国际敏感指数（ISI）推算出来的，INR=(病人PT/正常对照PT)ISI，采用I NR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性，便于统一用药标准。2.用药的调整用药前必须测定INR，用药34天和1周各1次，1个月内1周1次，连续2次INR在正常范围后过渡到1个月1次。如INR低于或者高于治疗的目标范围，应适当增加或者减少可密定的剂量，每次增加或者减少的剂量为每日0.51mg。如遇到可以改变INR的情况，或者发生出血等不良反应，应及时就诊，并测定INR。3. 一些研究报告了与肝素抗凝相关的有症状的脑出血。国际脑卒中试验（International Stroke Trial）房颤亚组的分析显示，固定剂量的皮下普通肝素减少缺血性脑卒中的复发，但这一获益被同时增加的脑出血抵消。4. 近50年欧盟首批新型抗凝药用于房颤卒中预防 。RE-LY 是房颤治疗领域规模最大的研究之一,共纳入超过18000名患者。研究结果显示,与华法林相比,达比加群酯 150mg 每日两次治疗能降低卒中和全身性栓塞发生风险35%,与此同时,还能显著降低颅内出血的发生风险,而颅内出血正是华法林治疗的严重不良反应。5. 强烈推荐高危病人（大于75岁和/或存在危险因素）长期口服抗凝剂，维持目标INR 2.5（2.03.0），阿司匹林的效果不如抗凝剂。对于不愿接受抗凝治疗或无力承担费用者，可口服阿司匹林。年龄65岁以下，没有以上危险因素的个体，即便不抗凝，脑卒中的发生率很低，约为1%/年，华法令抗凝没有获益，可口服阿司匹林。年龄6575岁，没有其它危险因素的病人，选择阿司匹林或华法令应根据病人的喜好或经济状况、是否有条件监测INR或出血风险而定；有高危因素应考虑口服抗凝剂。 （二）上游治疗2010年ESC房颤指南首次将上游治疗正式肯定为房颤治疗的新策略、新方法。所谓上游治疗，即用非抗心律失常药物预防和治疗房颤的一种新方法。分成一级预防性治疗和二级预防性治疗。针对房颤的高危患者或是已发生过阵发性房颤，减少其首发或复发率，阻滞其进展为永久性房颤。通常心律不齐都有些潜在原因,所以要治疗心律不齐,需同时治疗潜在的疾病,如：冠心病、风心病、心肌炎、心肌病等。此外,戒烟.戒酒.不喝含咖啡因的饮料和药物,放松情绪,不生气，保证充足的睡眠，对心律不齐的控制也有帮助。房颤控制后，要用小量药物维持治疗，防止复发。（三）率律治疗 1电击复律：房颤发生时,医生会选择有适应症而无戒忌症的房颤病人，使用除颤器,在病人胸部电击,使心脏恢复正常的窦性心律心律。也可使用心律调节器。2.药物治疗：抗颤药物可控制房颤，使心律恢复正常,或减少心跳不规则的频率,但通常只能控制,却不定能根治.3.手术：经电气生理学检查后,有些房颤可用射频消融术,以达到根治的目的。房颤药物治疗的十个误区 心房颤动是临床最常见的心律失常之一。Framingham的研究报告提示，心房颤动人群发病率为0.5%左右，且随年龄增长其发病率增高。60岁以上的人群中，其发病率可高达6%以上。保守估计，我们大约有800万房颤患者，而且随着工业化和老龄化进程的加快，这个数字将会不断上升。虽然射频消融治疗心房颤动发展很快，但药物仍是心房颤动最主要的治疗手段，但遗憾的是，在心房颤动药物治疗方面仍存在很多误区，下面作一简要概述。 误区一：治疗理念滞后 2010年SEC房颤指南，开创了以降低死亡率为直接治疗目标的新时代，即从根本上逆转房颤危害，达到“三降三升”：降低死亡率、住院率、脑卒中率，提高生活质量、心功能及活动耐量。在新治疗目标的驱动下，房颤治疗策略调整为抗凝治疗、控制心室率或节律治疗以及上游基质治疗。由于房颤最主要的危害是血栓栓塞，特别是脑栓塞，这是房颤病人最直接的死亡原因。由于能有效降低脑卒中发生率，进而降低死亡率，抗凝治疗一跃排在治疗总策略的第一位。另一方面，房颤抗心律失常治疗则逐渐采取宽容的态度，转向减轻症状，减少并发症为治疗主要目标，宽松地控制心率、适度地维持窦律，抗心律失常药物应用安全性重于有效性。误区二：抗凝强度不足，华法林使用低 房颤治疗过程中未根据CHA 2DS2评分进行危险分层，过度担心华法林出血风险，对于中危和高危栓塞病人，华法林使用率极低，即使使用，INR达标率很低。实际研究显示，只要谨慎调整华法林剂量(保持INR在2.03.0)，华法林可安全用于包括90岁以上的各年龄段房颤患者，与应用阿司匹林比其轻微出血风险无明显差异，颅内出血等致命性高风险更是相对较低。误区三：不重视房颤的类型、心脏结构及有无器质性心脏病 在临床实践中, 房颤发作一般都从房性早搏开始到频繁发作房早,并有短阵房性心动过速发作,以后可发生阵发性(paroxysm) 房颤,再从阵发性房颤发展为持续性(persistent) 房颤,最终发展为永久性(permanent) 房颤,这就是常讲的房颤“三P”分类。ESC 2010 版更新指南将房颤分为五类，即首次诊断的房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性和永久性房颤。在治疗前要重视房颤分型，了解心脏结构，特别是有无心脏瓣膜病、左房大小，是否合并甲状腺功能亢进；切忌未全面评估前盲目进行复律或控制心室率。应该在了解患者房颤类型和发作特点的情况下以及伴随心脏情况，再采取不同干预措施。 部分医生在没了解病情，没弄清分类的情况下就盲目的复律或控制心律都是不妥的。弄清归类，依分类,发作特点的不同，采取不同的干预措施。误区四：不同病人转复和维持窦律的获益等同？ 心房颤动的危害已得到共识，多数情况下，这些危害只能在房颤转复和维持窦律时才能得到最佳的控制和纠正。证实心房颤动控制心室率的治疗等于或优于转复窦律的治疗，但实际上，这中间存在着一定的误区。但AFFIRM研究亚组分析表明，维持窦律可能有更好的生活质量，但目前由于抗心律失常药物在房颤的转复和维持窦律有效性不足，以及各种不良反应，所以选择转复和维持窦律的策略时应慎重考虑：对于阵发性房颤、不伴器质性心脏病的房颤、对于年龄较轻患者的房颤，都应给予积极的治疗，应当积极用药将之转为窦律，并积极维持窦律。而房颤持续时间较长、伴有明显器质性心脏病、年龄偏高的病人，当其心脏已明显存在解剖学及电学重构时，可能转复为窦性和维持窦律的治疗都存在一定的困难，不能勉强为之。误区五：伴或不伴心衰时房颤治疗未区别对待 国内不少医生存在这样一个误区，面对阵发性房颤患者无论是否合并心衰，只要心室率偏快需要药物控制心室率时，总是首选静推西地兰，因为西地兰能明显抑制房室结的传导，使心室率明显下降；而转复和维持窦律时，大部分使用胺碘酮。但近年来，国际房颤的治疗指南中，对于不伴心衰的阵发性房颤心室率控制的药物治疗并非这样推荐。对不伴心衰的房颤存在快速心室率的药物治疗，不论其是阵发性、持续性或持久性房颤，均类推荐口服受体阻滞剂或钙拮抗剂控制患者静息或活动后的心率，对伴有低血压或心室率过快需紧急治疗时可应用这些药物的静脉制剂。这类患者心室率控制的药物治疗洋地黄和胺碘酮仅为类推荐。其次，对于无器质性心脏病，心功能正常病人，转复房颤普罗帕酮比胺碘酮更有效。误区六：要心房内无血栓且无心功能不全均行房颤复律治疗 这种看法是不正确的。一般来讲持续性房颤如时间超过1 年,就不适于复律治疗。在临床治疗过程中,我们都有这样的体会,随着阵发性房颤发作时间的延长,其随后发作时间延长,而且频率更加速,此为房颤的“连缀现象”。研究还发现,长期房颤还可使窦房结功能受损,部分患者可发生病态窦房结综合征,如对这类病人行房颤复律治疗,可发生窦缓、窦性停搏等危及生命的心律失常。对房颤发生时间的判断是十分重要的。一般认为有下列情况之一者不宜进行房颤复律治疗: 左房直径50mm；房颤心室率慢,60次/分左右；心功能于级以上;房颤的f 波普遍导联都小；有血栓及甲状腺功能亢进征象；风湿性心脏瓣膜病史半年或有风湿活动史,其他原因房颤病史1年；怀疑有病窦综合征或传导障碍者；有急性感染及电解质紊乱。误区七：偶发房颤长期AAD维持窦律 对于发作不频繁的房颤患者，发作后症状可能较重，需要短时间控制病情。长期规律地服药预防其复发的必要性不大，长期口服类或类药物来控制可能一年只发作几次的房颤，得不偿失，大可以犯了再治。因而可采用房颤复发后顿服药物或静脉给药进行转复治疗。误区八：要重视药物的联合应用 药物治疗心房颤动时，应当重视药物的联合应用。AAD 组合方法较多，几乎任意两种药物间的搭配都无绝对禁忌。两类不同的AAD 联合应用时，抗心律失常的作用可叠加，且由于联用时剂量的减少，副作用发生风险也随之减少，如小剂量的洋地黄与 受体阻滞剂联合应用时，既能提高房颤的心室率控制，又能减少单一用药剂量较大时可能发生的不良反应。此外，应用AAD 治疗房颤时，还要注意联用的其他药物的安全性。例如胺碘酮与华法林合用时，可抑制华法林的代谢，因此两者同服时，应根据INR 的测定结果，适当减少华法林剂量。同理，地高辛与胺碘酮误区九：缺乏整体观，忽略原发病 房颤是一种心律失常，而非一种独立的疾病。不同的病人可能有不同的病因，并且合并的疾病种类、心功能状况及年龄差异也很大。因此，要综合评估患者的病情，对不同的病人，治疗目的和方法也不同。任何疾病的治疗，都要注意对因和对症的兼治，才能取得更好的临床疗效，房颤的治疗也不例外。治疗房颤时不仅应当针对房颤给予治疗，同时对引发房颤的可能病因也要兼治。临床