解读四川省综合医院评审新标准.doc

解读四川省综合医院评审新标准一、医院管理（200分） 二、医疗质量（400分） 三、医院服务（200分）四、医疗安全（100分） 五、诊疗效果（100分） 六、技术水平（200分） 七、社会公益性（200分） 八、持续改进（100分）一、医院管理（200分） (一)组织管理1、依法执业 2、科学规划 3、组织架构 4、人力资源卫生部门的法律法规1、中华人民共和国执业医师法2、中华人民共和国传染病防治法3、中华人民共和国母婴保健法4、中华人民共和国药品管理法5、中华人民共和国献血法6、中华人民共和国职业病防治法7、医疗机构管理条例 医疗事故处理条例8、护士条例（另有涉及各专业的条例规定）依法执业检查举例严格贯彻落实医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。严格按照诊疗科目执业，不得出现超范围执业的情况。医院院级领导、医院职能、临床科室负责人、医疗技术人员法律法规培训计划、内容、记录, 及时完善、修订各项规章制度情况. 现场随机抽查10名工作人员相关诊疗护理规范知晓情况，1人不知晓或知晓不全，减0.2分, 对依法执业行为规范检查落实情况记录。医疗机构执业许可证原件及注册登记表；当年疾病分类报表；未在医院明显位置悬挂医疗机构执业许可证的，不得分；未明示诊疗时间，减2分。发现医院诊疗活动中有一个科目超出医疗执业许可证核准登记诊疗科目范围，不得分，并责令其限期改正。（二）信息管理1、院内信息管理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息，满足医院管理和临床工作需要 2、区域协同医疗。参加区域协同医疗信息系统，通过远程医疗等方式为基层提供技术支持，方便患者就医。 (三)财务管理1、坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理；建立规范的财务管理和经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。2、实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。3、完善绩效考核，规范收入分配办法，建立科学的激励约束机制。严禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。（四）保障管理1、设备管理2、药品管理3、后勤管理4、基建管理（五）科教管理1、医学教育二级医院：专业技术人员参加继教的覆盖率达到100%，学分达标率达到85%以上。2、医学科研医院制定有科研工作的目标、方向、思路和计划,有科研课题，有新技术的引进、应用和推广项目。二、医疗质量（400分）（一）基础质量1、医院质量管理规章制度健全。2、医疗质量监控部门人员配备合理，并认真履行职责。3、开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。4、医务人员严格执行医疗技术操作规范和常规，加强“三基三严”培训合格率达100%。5、加强运行病历质量监控。6、评审前三年（含评审年度）未发生一级医疗事故。7、医疗质量实行责任追究制。基础质量检查举例有医疗卫生技术人员的质量安全教育制度、继续教育制度（包括“三基三严”培训）和考评制度等随机抽查医护人员5人，考核“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严“（严格要求、严密组织、严谨态度）知晓情况， 2分/人（二）环节质量（1）1、核心医疗制度： 首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度（二）环节质量（2）2、门诊 3、急诊 4、 住院 5、重症监护 6、麻醉 7、传染病和突发公共卫生事件 8、临床检验 9、医学影像 10、病理 11、临床药事 12、临床用血 13、医院感染医疗护理制度检查举例有健全的医院管理各项规章制度；明确的人员岗位责任制度。 无卫生法律、法规、部门规章、规范性文件及卫生管理部门颁发的医护技术规范、常规，不得分；少1项或不符，减1分，未建立XX科常见疾病诊疗护理规范，不得分；建立不全，减0.5分。严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。首诊负责制度和工作流程，内科、外科各抽查1名在班医师询问其对转院与转科程序的了解程度，1人不了解，减2分；了解程度有缺陷，减1分/人，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度、疑难病例讨论制度病案，内科、外科各抽查1名在班医师询问疑难病例涉及的范畴。概念不清，不得分。查看内科、外科讨论记录本，酌情减分。技术准入制度，查看医院支气管镜检查室、胃镜室、ERCP等。无制度，不得分，无报批和备案程序，不得分；程序有缺陷，每项减1分。检查近两年以来记录，无记录，不得分；记录不完整，每项减1分环节质量检查举例：外科患者围手术期流程是否规范1.符合入院指征的患者入院. 2.尽快进行各项术前检查,及时进行三级查房一一尽快明确诊断，履行告知 3.如有问题及时复查,请会诊.4.进行术前讨论 确定治疗方案 进行术前准备，履行告知 5.进行手术操作术后护理常规,加强术后管理(合理应用抗生素,及时查看病理等).6.符合出院标准(普外科常见疾病出院标准)的患者履行告知，出院. 7.出院后复查,随访急诊科检查举例急诊科（室）入院、手术的“绿色通道”畅道。有抢救小组和明确的联络方式、到位时间；急诊科按病情分级及重症优先的诊治制度及措施；严重的创伤和急性冠脉综合症及脑血管意外联合抢救制度、入院绿色通道情况、优先安排手术情况；针对群体性（3人以上）伤、病、中毒等的应急预案（包括空间安排、设施配给、人员调动）有急诊抢救、各项诊治常规和操作常规（中毒、休克、心、脑血管意外等），并悬挂上墙。急诊救治科学规范。危急重症抢救成功率80%。（三）护理质量1、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确。2、护理工作制度、护士岗位职责和工作标准、各科疾病护理常规和技术操作规程健全。制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。3、临床护理工作以病人为中心，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量。制定并实施不良事件报告和管理制度。三、医院服务（200分）1、服务信息 2、服务行为 3、服务流程 4、服务收费四、医疗安全（100分）1、医院基础设施和基本功能完备 2、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案 3、制定防范非医疗因素引起的患者意外伤害事件的措施和保护医务人员职业安全的措施。4、制定突发事件应急预案并组织演练5、建立医用放射性物质安全管理制度6、建立警医联动机制，维护正常医疗秩序五、诊疗效果（100分）（一）诊疗指标 （二）检验、药剂及护理指标（三）效率指标 六、技术水平（200分） 2、三级医院重症监护室能全面开展复苏、休克、呼吸功能衰竭心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经系统功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道大出血、急性凝血功能障碍、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍综合症、免疫功能紊乱的诊断、监测与治疗3、检验、放射、药剂等医技科室技术能力满足临床工作需要。4、评审前三年以来独立开展的、并且目前仍然继续开展的技术项目有完整的准入、监督、评价资料 5、接受下级医院转诊，并能指导下级医院业务发展 七、社会公益性（200分）1、当地政府重视医院建设与发展，并予以积极支持。2、认真完成卫生下乡、支农、对口支援贫困地区和援外医疗等援助、帮扶工作。3、扶持社区卫生工作，定点支援社区卫生服务机构，建立双向转诊制度。4、承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务，完成组派救灾医疗队等政府指令性任务。5、积极参加政府组织的社会公益性活动。积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民健康意识。6、发扬救死扶伤的社会主义人道主义，开展医疗救助，坚持先救治再收费。八、持续改进（100分）对照过去，医院在管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性方面有明显进步。 医患沟通制度1.医患沟通制度资料准备（一）1、医院院级领导、医院职能、临床科室负责人、医疗技术人员法律法规培训计划、内容、记录；院长办公会、行政办公会会议记录。2、各方面管理委员会定期召开会议并解决实际问题（每年不少于2次，遇有特殊情况随时召开） 3、有收集院内对医院服务意见的渠道与记录文件。(院领导接待日记录) 4、有收集院外对医院服务意见的渠道与记录文件 (包括接待投诉记录)资料准备（二）疑难病例讨论制度死亡病例讨论制度 查对制度术前讨论制度病案书写质控、终末病案质控小组工作资料及病案委员会质控资料交接班制度资料准备（三）院长办公会定期专题研究讨论医疗质量管理有关工作