急诊神内常见病.ppt

急诊科常见神经内科多发病 一 昏迷二 头痛三 癫痫与晕厥四 无力五 脑卒中 昏迷 昏迷是一种脑功能被高度抑制的病理状态 主要特征为意识障碍 随意运动消失 对外界刺激不起反应或出现病理反射活动 但生命体征尚存在 面对昏迷的病人应用力摇动 大声呼叫或给予强烈的疼痛刺激 如压眶 观察其反应 以确定是否处于睡眠状态 单纯性晕厥或假性昏迷状态 一种因精神因素所致的功能性不反应状态 常见于癔病 一 对于危及生命的紧急处理 一 密切观察病情 稳定生命体征 二 尽快完善实验室检查 三 病因治疗1 低血糖2 阿片类药物过量3 低氧血症 高碳酸血症和酸碱中毒4 控制癫痫发作5 对于针尖样瞳孔的评价与处理 1 阿片类药物过量 2 胆碱酯酶抑制剂中毒 3 桥脑或小脑出血 4 人为针尖样瞳孔 缩瞳药物 依色林 毛果芸香碱或吗啡滴眼药等 6 韦尼克 Wernicke 脑病 由于维生素B1缺乏引起的中枢神经系统病变综合征 酒精中毒 营养不良 慢性腹泻 结核感染和尿毒症等是本病的常见诱发原因 精神障碍 眼球运动异常 共济失调和多发性周围神经炎是本病的常见症状 治疗即立即静推维生素B1100mg或每日肌注400 600mg 但是 在给予维生素B1前 不宜给葡萄糖及皮质激素治疗 否则加重病情 维生素B1可导致过敏性休克 特别是经脉给药时 应密切观察 7 控制感染 二 进一步诊断与评估 一 病史采集1 发病缓急急骤发病者多见于中毒 外伤 低血糖 阿 斯综合征和脑卒中等 渐进性发病者多见于中毒 代谢性脑病和中枢神经系统感染等 病情波动性大或有清醒后再昏迷者多见于硬膜外血肿等 2 伴发症状伴发脑膜刺激征者提示脑膜炎 SAH 伴抽搐者常见于高血压性脑病 子痫 脑卒中 脑炎 脑缺氧和尿毒症等 伴偏瘫者常见于脑外伤和脑卒中等 伴颅内高压症状者常见于颅内肿瘤 脓肿 血肿和脑水肿等 3 发病的环境和现场特点冬春季发病者有一氧化碳中毒 流行性脑膜炎和脑卒中可能 夏秋季发病者有乙脑 中毒性菌痢和中暑等的可能 晨起发病者有脑卒中 低血糖和一氧化碳中毒等可能 发病前有精神刺激者有癔病性昏迷可能 发病前有性格和行为改变者有脑肿瘤和病毒性脑炎可能 4 既往史 二 体格检查以神经系统检查为主主要应包括 呼吸类型 瞳孔大小 对光反射 眼球运动和眼底检查 玩偶实验 转动病人的头部 眼前庭系统完整者 眼球应向旋转的相反一侧 疼痛反射 眼眶或压手指和脚趾 自发性运动 提示癫痫状态 和病理反射等 若病人貌似昏迷 但能执行下列命令 睁眼 或 看我的手指 提示为闭锁综合征 桥脑基底部损害 头痛 头痛是指头颅上半部 即眉以上至枕下部的疼痛 广泛的头痛也包括面 颈和耳部的疼痛 头痛是临床上极为常见的症状 大约90 的人群一生中都经历过头痛 40岁以上经历过严重头痛者为40 以头痛为主诉的病人占急诊科就诊者的第9位 一 威胁生命问题的紧急处理 1 头伤如果近期内有头伤史 应当按头伤涉及的有关问题进行评价 2 癫痫一次或多次的癫痫大发作亦会出现癫痫后头痛 癫痫本身也可以由严重的颅内病变 如硬膜下血肿 颅内肿瘤或脓肿等引起 3 局限性神经系统体征如果头痛 视乳头水肿和新的局限性神经系统体征相继出现者 常提示有颅内占位性病变 肿瘤 血肿等 的可能性 应当尽快进行影像学检查 4 新近发生的头痛是指过去没有头痛经历 新近出现的头痛或虽有头痛经历 但又出现了与以往不同类型或不同性质的头痛 则应立即进行仔细的评估 5 有脑膜炎或脑膜刺激征象的头痛突然发生的头痛或在数小时至数天内出现的亚急性头痛又伴有脑膜刺激征者 提示有SAH或脑膜炎的可能 SAH常伴有脑膜刺激征 但年龄过小或高龄病人这些体征可以很轻或缺失 亦可有癫痫发作 精神错乱或昏迷 局限性神经缺陷症状或玻璃体下出血 如急诊CT仍未确诊 则腰穿很有必要 并宜在发病6小时以内进行 以排除出血性脑梗塞可能性 均匀一致的血性脑脊液支持SAH 如果出血量少或腰穿时间过早 一次检查不能确诊者 有必要重复检查 如有精神状态改变 局限性神经体征和发热者 提示有颅内感染可能 应在头部CT检查后再性腰穿检查 以免加重颅内高压或诱发脑疝可能 6 高血压脑病或先兆子痫和子痫严重的高血压 如高血压危象或子痫 由于血压骤然升高 脑血管严重而持久的痉挛 脑血管循环的急性障碍 常有剧烈头痛 呕吐 黑朦 烦躁 抽搐 昏迷和视乳头水肿等危急征象 7 颞浅动脉炎8 颅旁结构疾病青光眼 中耳炎等 9 群体发病中毒 二 进一步诊断与评估 1 头痛发生的速度 急性头痛 有恶心 呕吐 意识障碍而无发热者 多为脑血管意外 有发热者多为急性颅内感染 头痛缓慢发生 进行性加重 多为颅内占位病变或感染中毒性疾病 持续数月缓慢发生的头痛不伴颅内高压征象者 多为紧张性头痛和各种疾病伴发的头痛 反复发生的头痛多为血管性头痛 2 诱发 加重或缓解因素 三叉神经痛或丛集性头痛可因冷空气刺激面部诱发 月经期或因某些食物 陈年乳酪 香蕉等 情绪低落等得摄入可能是偏头痛的诱发因素 乙醇可能诱发血管性头痛 但能改善肌紧张性头痛 直立加重颅内低压性头痛和紧张性头痛 而使丛集性头痛减轻 3 头痛的性质 搏动性和跳动样痛 多为血管性头痛 束带样或紧缩性头痛 多为紧张性头痛 严重的刀割样或闪击性痛 多为神经性头痛 三叉神经痛等 灼痛 钻痛或刀割样痛伴流涕 流泪等多为丛集性头痛 具有表演 戏剧性或夸大色彩的头痛 多为精神性或激怒性头痛 4 头痛的部位 颅外疾病所致头痛 位于病灶区域及其附近 偏头痛多发作于头的一侧或由一侧转移到另一侧 紧张性头痛多为双侧性紧缩 或压迫性弥散性头痛 很少呈放散性 三叉神经痛多在第2 3支分布区 呈发作性闪击样痛 舌咽神经痛则多位于一侧舌咽部 并向同侧外耳道深部和下颌角放散 癫痫与晕厥 癫痫持续状态一次癫痫发作持续时间较久 10 30分钟以上 或癫痫频繁发作 发作间歇意识不完全恢复 但凡癫痫发作频繁 但间歇期意识完全清楚者 称癫痫频发 颅内感染 脑血管病 脑外伤 脑肿瘤 代谢性脑病 脑发育不全和脑寄生虫病等是癫痫持续状态的常见病因 突然停用抗惊厥药物 减药或换药 感染 疲劳 精神刺激 饮酒或戒酒 代谢性障碍特别是血糖过高或过低 低血钠和妊娠等是常见的诱发因素 晕厥的诊断与评估 1 晕厥前期 15 30秒 常有全身不适 面色苍白 恶心和视物模糊等症状 2 晕厥发作期 30 180秒 常有眩晕 肢体无力 眼前发黑 继之意识丧失 跌倒 全身肌张力丧失 血压下降 瞳孔散大 对光反射迟钝 偶有遗尿 短暂抽搐 呼吸停止和紫绀 1 2秒 3 发作后期可有嗜睡 乏力 腹部不适 恶心 出汗和面色苍白等症状 进一步评估 1 排除出血 1 测血压 数脉搏 2 体位性低血压 3 实验室检查 2 晕厥伴明显腹痛或盆腔疼痛有消化道出血 腹主动脉瘤破裂或宫外孕出血可能 3 晕厥伴胸痛和呼吸困难有心梗 肺栓塞 张力性气胸或主动脉瘤破裂出血可能 4 晕厥伴神经症状 头痛 眩晕或复视 有椎基底动脉供血不足 偏头痛 锁骨下动脉盗血综合症和小脑卒中可能 5 晕厥与癫痫发作若晕厥发作前有癫痫性先兆或晕厥之后有一段短时间意识模糊 或晕厥发作于卧位时 常提示为癫痫发作 而非晕厥 6 晕厥与剧烈体力活动过关提示有心脏流出道梗阻 如主动脉硬化 肥厚性心肌病 心脏粘液瘤可能 7 晕厥伴心律失常或心跳停搏提示有心脏病或阿 斯综合征等 8 晕厥与排尿和剧烈咳嗽有关提示为排尿型晕厥或咳嗽性晕厥 9 晕厥伴喉 颈部发作性剧痛提示有舌咽神经痛可能 晕厥伴过度换气和情绪障碍发生者 提示有癔病性晕厥可能 无力此处所指无力是指急性运动功能丧失 一 脊髓疾病脊髓疾病时 常有受损阶段以下的感觉障碍 四肢瘫或截瘫和植物神经功能障碍 如括约肌障碍 无汗或性功能障碍等 而不同阶段的脊髓损害有不同的表现 1 颈髓损害高颈段 C1 4 病损呈四肢上运动神经元性瘫痪 受损平面下各种感觉障碍和括约肌障碍 四肢和躯干无汗 呼吸功能不全 颈膨大受损 C5 T2 双上肢呈下运动神经元性瘫痪 双下肢呈上运动神经元性瘫痪 受损平面以下有各种感觉障碍和括约肌障碍 出现Horner征 2 胸髓 T3 12 损害受损平面以下各种感觉障碍 双下肢呈上运动神经元性瘫痪和括约肌障碍 受损阶段有束带感 颅神经和上至不受累 3 腰膨大 L1 S3 损害双下肢呈下运动神经元性瘫痪 双下肢及会阴部各种感觉障碍和括约肌障碍 4 脊髓圆锥 S3 5和尾节 损害会阴和肛门区感觉障碍 髓内病变呈分离性感觉障碍 肛门反射消失和性功能障碍 5 脊髓半侧损害可出现Brown squard综合症 脊髓半切综合症 即同侧相应节段的根痛和感觉过敏 节段以下的上运动神经元瘫痪和深感觉障碍 对侧痛温觉障碍 二 神经肌肉接点疾病1 肉毒中毒进食肉毒素后4 36小时内出现头晕 头痛 乏力 恶心或呕吐等前驱症状 随后出现对称性多颅神经损害症状 眼运动障碍早起发生 颈项肌 口咽肌和呼吸肌亦可受累 肢体无力近端重于远端 常呈进行性发展 无感觉障碍和病理反射 2 重症肌无力颅神经支配的肌肉受累最重 最早 出现眼睑下垂 复视 表情肌无力 吞咽和说话困难 颅骨 上肢 躯干肌和下肢肌亦可受累 受累横纹肌易疲劳 常在活动后加重 休息后减轻 晨轻暮重 肌无力的范围不能按神经分布解释 无感觉障碍 连续闭眼50次以上 出现无力症状加重 称为疲劳试验阳性 肌注新斯的明0 5 1 0mg 30 40分钟后出现症状改善者 称为新斯的明实验阳性 3 其他有机磷酸盐中毒及某些抗生素 如氨基糖苷类 的毒副作用等 三 周围神经疾病1 Guilliain Barre综合症 GBS 病因目前尚未明确 多系统神经系统细胞和体液免疫接到的自体免疫性疾病 发病前1 3周常有上呼吸道和消化道感染史 呈急性或亚急性起兵 病初常为双下肢无力 逐渐向上发展累及上肢和颅神经 两侧基本对称 近端重于远端 颅神经依次以第7 9 13 3 4 6 5 11对多见 感觉障碍较轻 可呈手袜套样分布 以麻木 针刺或蚁走的主观感觉障碍为主 客观感觉障碍较轻 偶有短暂的大小便潴留或失禁 影响心血管时 可出现心律失常 血压升高或降低 体位性低血压和EKG改变 大约25 病例可出现呼吸肌麻痹 需要呼吸支持 腰穿检查 发病头几天蛋白含量和细胞素正常 仅有10 病例细胞素呈轻度增高 10 106个 L 发病后 1周左右脑脊液蛋白开始升高 100 400mg dl 而无细胞数的明显升高 称蛋白细胞分离现象 这种现象虽支持GBS的诊断 但无特异性 亦可见于其他急性或慢性多发性神经炎 2 多发性周围神经炎病因有 感染 白喉 结核等 营养及代谢障碍 如慢性酒精中毒 B族维生素缺乏 糖尿病等 中毒 有机磷杀虫剂 铅 砷等 药物 呋喃类 甲硝唑 秋水仙碱等 系统性疾病 系统性红斑狼疮等 和癌肿等 主要表现为急性 亚急性 慢性和复发性骑兵 肢体远端有对称性无力 麻木 烧灼或针刺样疼痛和手褥套样感觉障碍 皮肤变薄 干燥或发凉 出汗减少或增多 病程长者可见肌萎缩 3 Bell麻痹 特发性面神经麻痹 四 原发性急性肌肉疾病1 周期性麻痹以反复出现的骨骼肌麻痹为特征 可有家族遗传史 有低血钾型 高血钾型和正常血钾型 我国以低血钾型周期性麻痹多见 其表现主要累及四肢 常从下肢开始 近端重于远端 可累及颅神经支配的肌肉 呼吸肌和心脏传导系统 受累肌肉张力减低 深反射减弱常与肌无力的程度一致 感觉正常 可有肌肉压痛 一般持续2 24小时 大量进食碳水化合物 过劳 寒冷是常见诱因 多在休息或睡眠中发病 2 肌红蛋白尿症由于肌肉中磷酸化酶缺乏 挤压伤 持久昏迷所致的肌坏死 长时间剧烈运动 癫痫持续状态 酒精脱瘾性谵妄 慢性钾丧失和流感的急性病毒感染的导致的肌球蛋白释放 尿中出现尿红蛋白 主要表现为受累肌肉疼痛和肿胀 肢体无力以近端为主 深反射减弱与肌无力的程度一致 无感觉障碍 偶见颅神经支配的肌肉和呼吸肌受累 可有发热 周身不适等症状 持续数日 实验室检查可发现血清肌酶 CK SGOT LDH 活性明显增高 尿液呈红色 可变成棕黑色 尿液中可查见红细胞 血红蛋白 肌红蛋白或卟啉 五 脑卒中 脑卒中是常见急诊 主要包括缺血性脑卒中 如脑血栓形成CT和脑栓塞CE 和出血性脑卒中 如脑出血CH和蛛网膜下腔出血SAH 两类 突然出现的局限性神经缺陷症状是主要的临床特征 脑卒中的及时正确诊治 对降低死亡率和致残率十分重要 需要紧急处理的问题主要有 1 稳定通气状态2 寻找和处理头伤3 控制脑水肿脑卒中的病人出现头痛 呕吐和倦睡者 提示早期脑水肿 意识障碍加深 神经缺陷恶化 脑干受累症状 瞳孔不等大 眼运动障碍 去皮层强直或去脑强直发作 提示有严重脑水肿或脑疝形成 4 控制癫痫发作5 控制过高或过低的血糖水平脑卒中病人由于糖尿病或卒中后的应激反应 可出现血糖急骤升高 相反的 低血糖病人偶尔也可以出现局限性神经体征 应控制血糖在6 9mmol L水平 6 控制血压血压过低会降低脑灌注 加重缺血性脑损害 血压过高可导致脑屏障损害 加重脑水肿或是单纯的脑梗塞转变为出血性脑梗塞 也有有法再出血的可能 神经系统体检 包括认知功能 颅神经运动及感觉功能和小脑功能检查 执行指令能力 对判断意识状态和只能损害有帮助 失语和失用症的出现 提示前循环