水肿PBL案例.doc

1111上海中医药大学PBL教案 课程名称：西医内科学 案例题目：时隐时现的水肿问题导向学习Problem-Based Learning (PBL)上海中医药大学PBL教案课程名称：中医内科学（水肿的中医经典）案例名称：时隐时现的水肿撰写人：须冰 黄芳 张熙审定人：陈咸川上海中医药大学岳阳临床医学院编制：2013年2月3日课程名称及编号 中医内科学课程类别及教学对象学生应具备的背景知识中医诊断学 中医内科学 内经 金匮要略学习目标案例简介时间安排第一次讨论课程：* 学时 主题：如第1幕案例呈现，头脑激荡, * 分钟主题：如第2幕案例呈现，头脑激荡，*分钟主题：如归纳小结，*分钟第二次讨论课程：* 学时 主题：如汇总查询资料，*分钟主题：如深度讨论，* 分钟主题：如第3幕案例呈现，讨论，*分钟主题：如归纳，*分钟 第N 次讨论课程：* 学时主题：如讨论、反思，*分钟主题：如评价，*分钟主题：如回馈（教案设计人参与），*分钟主题：如延伸讨论，*分钟导 学实施日期_ 课时数_学时 Tutor _学习目标及学习方法（ 分钟）PBL学习简介；本案例学习目标和要求，学习方法，学习评价方式；Tutor自我简介。分组（ 分钟）简述分组形式，组织分组；小组成员自我介绍，相互认识，记录联系方式，推荐小组长和记录员。协商和约定本小组学习行为规则。第一次讨论课程实施日期_ 课时数_学时 Tutor _ 第一幕 小鲍是同济大学三年级的学生，废寝忘食，复习迎考，终于结束了最后一门课程的期终考试，一身轻松，值周末，与同学相约去了嘉年华痛痛快快玩了一天。没想晚上回家突然下了场大雨，小鲍没带伞，下了地铁打不到车，只能淋着雨一路小跑冲回了家。第二天下午开始感觉浑身没力气，有些怕冷，喉咙有些干痛，头胀，心跳也有些快，测了测体温，39.3，知道淋了雨感冒了，找出家里备用的克感敏和清开灵胶囊吃了。次日早上起床上厕所，发现解出来的小便颜色特别深，吓了一跳，赶紧跑去医院看病了。在护士站测了体温，还是有38.9。诊室里，轮到小鲍看病了，医生看了他一眼，说：“你的眼睛有点肿嘛，怎么不舒服了？”医生不说还没感觉，说了小鲍才感觉今天的确感觉眼皮有些胀胀的，脸也有些紧绷感，于是他把自己淋了雨感冒了、小便颜色突然象浓茶叶水一样等等一股脑都和医生说了，医生给他测了一下血压，140/90mmHg，以前小鲍的血压可是都正常的，医生又按了按小鲍的两侧踝关节，居然一按一个小坑，“腿也有些肿”，医生一边说一边开始开具化验单。小鲍心里嘀咕了，怎么越看病越多了？关键词：淋雨怕冷发热尿色深浮肿高血压 学习重点：水肿的临床症候特点水肿的鉴别诊断水肿的病因病机了解金匮要略水气病的论述要点及水肿病中医典籍中的渊源提示问题：你能根据小鲍的发病情况，总结一下小鲍的病的症候特点吗？你能给出小鲍的中西医诊断吗？还需要哪些检查和信息？从现阶段来看，你认为小鲍的病在何脏，其病因病机如何？小鲍的病在金匮要略中属于什么病？金匮要略对该病有哪些论述？根据小鲍现阶段的情况，中医的治则是什么？中医典籍中对该证的治疗有何论述？参考资料： 第二幕小鲍拿着化验单去查了小便，验了血，等化验结果出来后，他又回到了诊室。化验单上写着：尿蛋白（+），红细胞镜检40-50/HP，白细胞镜检2-3/HP，隐血（+）；血白细胞4.7X109L，红细胞5.4x1012L，血红蛋白136g/L，中性粒细胞比例72%，血小板123x109L；肌酐63umol/L，尿素氮5.7mmol/L,尿酸381umol/L；钾4.2mmol/L，钠142 mmol/L。医生看了看，说：“你还发着热，这样吧，我先给你开些药，等感冒好了，热退了，过个一两天你再查个小便看看吧。这几天饮食吃得淡些，注意休息。”没几天，小鲍的感冒就好了，小便也跟以前一样是淡黄色的了，只是小完便后马桶里总有一层泡沫。感觉自己的眼睑和脸也不紧绷了，他学着医生的样检查了一下自己的腿，也没有一压一个坑了，心里美滋滋的，想着病已经好了，偷个懒就不去医院了吧，暑假里还约了同学一起玩儿呢。一周后，小鲍和同学打完乒乓，又去K歌，玩了一个通宵。清晨回家感觉头胀胀的，脖子也有些不舒服，到了家到头就睡，醒来已经下午三点了。睡醒后还是头胀，下意识地又去检查了一下自己的小腿，发现腿又肿了，似乎比感冒的时候还要重些，心想： “糟了，肯定是原来的病没有好透，这几天又好了伤疤忘了疼，没有好好休息”接下来的几天，小鲍可老实了，天天早睡晚起，尽量休息。可是，情况并没他想象的这么好，他的腿还是肿，而且越来越没力气了，懒得动，胃口也不好，肚子有点胀，好像小便也少了。这下，小鲍沉不住气了，赶紧又跑去了医院。巧的是接诊的还是前次看病的医生。小鲍把情况说了一遍，医生斜了他一眼，说：“我让你热退了来复查的，你怎么没来？看看你，脸色这么差，舌头给我看看，这么白，早上喝过牛奶了？”小鲍被数落了一顿，心里嘀咕着： “还喝啥牛奶呀，一点胃口都没有” 他灰溜溜地拿着化验单去做检查。这次他有经验了，拿到化验单自己先看了看，“尿蛋白（+），红细胞镜检（+），白细胞0-1/HP”，“奇怪，我的小便颜色很正常啊”小鲍犯着嘀咕回到了诊室，才做检查这么点折腾，小鲍已经有些气喘吁吁了。医生让他坐着休息了会儿，又给他测了血压，140/100mmHg。“你需要再做些进一步的检查，最关键的是你可能需要接受肾活检，住院吧”医生说。关键词：乏力腹胀纳呆少尿气促学习重点：水肿的病机转化水肿的辨证要点及鉴别要点水肿的治疗原则中医典籍中对水肿治疗原则的论述肾活检的指征及意义提示问题：为什么医生要等热退了以后再复查？小鲍的水肿出现反复，此阶段小鲍病在何脏，其病机如何？中医典籍中对该证的病因病机论述如何？结合中医典籍，根据小鲍目前疾病的症候特点，相应的治疗原则及方药如何选择？中医典籍中治疗该病常用的方法有哪些，其理论依据是什么？为什么医生要收小鲍住院做肾活检？参考资料：第二次讨论课程实施日期 _ 课时数_学时 导师_ Tutor _ 第三幕一番纠结之后，小鲍还是在父母的陪同下住了院。入院后小鲍接受了全面的检查，24h尿蛋白定量2.16g；肝肾功能都正常；血浆白蛋白36g/L；甘油三酯1.89mmol/L；胆固醇6.2mmol/L；补体正常；血IgA3.22g/L；乙肝三对半：HBsAg(+)，HBsAb(-)，HBcAb(+)，HBeAg(+)，HBeAg(-)；ENA、ANA、ds-DNA、ANCA均为阴性。超声检查提示双肾大小正常，皮髓质分界清晰。小鲍服用了降压药物，血压控制在120/70mmHg，然后接受了肾活检。三天后，肾活检的报告出来了。免疫荧光：全片见5个小球。肾小球：IgA沿系膜区和毛细血管袢弥漫性颗粒状沉积，荧光强度（+）；C3沿系膜区和毛细血管袢弥漫性颗粒状沉积，荧光强度（+）；IgG沿系膜区和毛细血管袢弥漫性颗粒状沉积，荧光强度（+）；IgM和C4沿系膜区和毛细血管袢弥漫性颗粒状沉积，荧光强度（）；C1q阴性。小管间质：IgA、C3、IgM、IgG、C4和C1q阴性。小血管：IgA、C3、IgM、IgG、C4和C1q阴性。光镜所见：取材较好，1条肾皮质组织，共23个小球，其中8个小球全球硬化，2个小球节段硬化。其余小球体积稍大，细胞数约80-100个/小球，系膜细胞2-3个/系膜区，系膜基质轻度增生。毛细血管袢开放可，基底膜不厚。部分小球轻微球囊粘连。Masson染色阴性。小管间质病变较轻，小管结构清晰，部分肾小管上皮细胞肿胀变性，少数小管扩张，可见蛋白管型；间质区可见灶性炎细胞浸润。小动脉壁轻度增厚，动脉壁可见透明样变性，血管腔内未见血栓形成，管壁未见明显炎细胞浸润。病理诊断：局灶节段硬化性肾小球肾炎（FSGS）（非特指型） 明确了病理诊断之后，医生为小鲍制定了治疗方案。小鲍带着一大堆药物离开了医院，哎，这个暑假过得可真是。关键词：肾活检局灶节段硬化性肾小球肾炎病理诊断学习重点：慢性肾小球肾炎的鉴别诊断局灶节段硬化性肾小球肾炎的病理特点局灶节段硬化性肾小球肾炎治疗方案局灶节段硬化性肾小球肾炎预后提示问题：小鲍在接受肾活检之前所做的相关检查其目的意义是什么？小鲍在接受肾活检之前的治疗方案如何制定？肾活检结论出来后应该如何调整治疗方案？依据是什么？小鲍的病能治愈吗？参考资料： 第四幕两周以后，小鲍再次来到医院复诊，中药加上一大把西药，已经让他苦不堪言了，治疗的效果也没他想象的那么好，服用了些利尿的药物，小便虽说多了一些，但脚还是肿，肚子还是有些胀，胃口一般，关键是每次观察自己的小便，仍然有一层厚厚的泡沫。小鲍从医生那里拿了尿检化验单去查了小便，验了血，等化验结果出来后，他又回到了诊室。化验单上写着：尿蛋白（+），红细胞镜检10-20/HP，白细胞镜检2-3/HP，隐血（+）；血白细胞4.7X109L，红细胞5.4x1012L，血红蛋白136g/L，中性粒细胞比例72%，血小板123x109L；肌酐63umol/L，尿素氮5.7mmol/L,尿酸381umol/L；血浆总蛋白53g/L，白蛋白23g/L。医生看了看，说： “激素没有那么快的效果的，而且还有一部分人可能对激素不敏感或激素无效，你耐心一些。中药要调整一下了，让我看看舌头，嗯，舌头有点暗啊，舌苔还是有些白腻的，来，伸出手来让我搭一下脉，脉还是有点滑的，偏沉细。你肾活检手术已经过去三个星期了，用些活血药应该是安全的了。我调整一下处方，再看看效果吧。”关键词：仍有浮肿舌质暗活血药物