脑梗塞的治疗原则.doc

脑梗塞的治疗原则2006年11月20日 星期一 22:001一般处理 (1)卧床休息、吸氧：脑栓塞及重症脑血栓形成患者的急性期多有较严重的脑部缺血缺氧，故原则上最初几天内保证患者卧床休息，头部放平，床头不易抬高，禁用冰袋，并予以间断吸氧。 (2)密切观察生命体征：严密监测血压、脉搏、呼吸，最好使血压保持在正常数值或稍偏上水平，防止血压过低，以免病情继续发展。对低血压者可服利他林10mg或咖啡因0.02g，每日2-3次。 (3)注意保持呼吸道通畅：急性脑血管病，极易发生呼吸道感染，且常加重病情，甚至危及生命，因此，必须注意防止呼吸道感染。 (4)及时做心电图检查：注意心脏情况及脑心综合征的发生，并予及时处理，结合病情进行脑CT检查。 2扩血管疗法 扩张血管药物治疗缺血性脑血管意外一直是个有争议问题。 不主张应用者认为扩血管药物可引起盗血综合征，可使颅内压升高加重脑水肿；而主张应用者则认为早期使用血管扩张剂有益无害，因为盗血现象临床上并不多见，主要见于严重大面积脑梗塞急性期，多数脑梗塞在使用扩血管药后使脑血流改善。综上所述，扩血管疗法应该因病因而异，在下列情况下可以使用： (1)病程在一周以上脑水肿已消退，病情平稳时可以使用。 (2)病情轻、梗塞面积小，不伴有高颅压的脑梗塞发病后即可使用。 病情较重、梗塞面积较大，有脑水肿者不用血管扩张药。缺血性脑血管病常用的扩张血管药物有川芎嗪、丹参液、盐酸罂粟碱等。 3脱水疗法 对病情较重、梗塞面积较大，有意识障碍全脑症状的脑水肿 表现的脑梗塞，应使用脱水剂25甘露醇250ml静脉点滴，每日2次，连用35天，既可高渗脱水，又可扩容改善脑循环。但对有心功能不全者，通常选用速尿或利尿酸钠等利尿剂进行脱水治疗。 4抗粘疗法 缺血性脑血管意外患者常有不同程度的血粘稠度增高，当发生脑梗塞时毛细血管血流变慢瘀滞，全血粘度可增加1020倍。 红细胞与血小板聚集形成微血栓。血液稀释疗法可逆转这一现象，使脑血流量增加，改善供血供氧，促进侧支循环，具体措施有： (1)低分子右旋糖酐250500ml静滴，每日一次，7-10天为一疗程，具有扩容及防止红细胞聚集及利尿脱水作用。其减少红细胞聚集、增加血量，对治疗早期脑梗塞和脑供血不足以及预防梗塞扩展加重，均有良好的效果，一般无副作用，但对心力衰竭患者慎用；对糖尿病患者用含盐低分子右旋糖酐；对有过敏者用706代血浆。 (2)小剂量阿斯匹林，每日口服50-100mg，以抑制血栓素 (TxA2)，而发挥抗血小板聚集作用。近年来越来越多的研究表明，血小板在动脉血栓形成与血管壁粥样硬化的发展中均起重要作用，TxA2在血小板内形成，具有血小板聚集和血管收缩作用，从而增进血小板在活体内凝块。 5抗凝与溶栓疗法 由于抗凝疗法效果不肯定，有时尚可发生出血性并发症，特别是脑出血可危及生命，尤其是老年患者更易引起出血并发症,故已很少应用。至于溶栓疗法迄今仍有争议，欧美学者多数持否 定态度，日本学者多数主张应用，国内学者意见也不统一,我们的意见对老年脑梗塞患者不宜应用。 6激素疗法 可作为重症脑梗塞的一种辅助疗法，它能减轻间质性脑水肿及脑血管痉挛，改善意识状态(淡漠无力等)，帮助语言和瘫痪肢体功能恢复。但对血压高者应慎用。开始应用地塞米松5-10mg，每日2次，3-5天后改用强的松10mg每日2次口服，以后每周减少5mg，至撤完为止。 7钙离子阻滞剂 新近研究证实，钙离子阻滞剂通过阻滞钙离子内流，抑制脑血管痉挛，在脑血流阻断后能防止缺血低灌注状态，使神经障碍得以显著改善。尼莫地平是一种对脑血管病变非常有效的钙离子阻滞剂，可用于防治脑缺血，降低脑梗塞的死亡率，改善神经障碍，降低残疾程度，而副作用较少，应推广使用。 8自由基清除剂 脑缺血时自由基即升高，12-24小时升高最明显。脑缺血时引起神经细胞损害的原因有两个：一是葡萄糖有氧代谢中断，能源耗竭导致细胞水肿坏死；二是大量自由基蓄积造成一系列神经细胞损害，因此，应使用自由基清除剂。 (1)过氧化物岐化酶(SOD)：有消除自由基作用，并有阻止自由基产生的连锁反应，该药国内已投人生产。 (2)维生素E：具有竞争性抗自由基作用，因为维生素E对氧敏感，极易氧化，而使之消失。 (3)维生素C：也有一定的抗自由基作用。 9脑代谢活化剂 在脑代谢障碍时，脑代谢活化剂能促进神经功能恢复，并改善临床症状，提高生存率，降低致残程度。当发生严重缺血时，受损区的ATP很快耗竭，能量代谢停滞，导致脑细胞坏死。脑代谢活化剂可提高脑细胞对氧和葡萄糖的利用率与代谢，以改善神经功能障碍。故急性或慢性脑血管病、出血与缺血性脑血管病均可采用多种脑代谢活化剂。 (1)能量合剂：10葡萄糖液500ml，ATP40-60mg，辅酶A100200u，细胞色素C 30mg，胰岛素8u，维生素B6 160mg，10氯化钾10ml，每日静滴一次。 (2)脑复康：脑复康能促进ATP转换，脑复康又是维生素B6的衍生物，能促进葡萄糖吸收，促进氨基酸的利用。 (3)脑活素：脑活素含多种氨基酸，均能通过血脑屏障，用于脑血管病。以5-10ml加入100200ml生理盐水中静滴，每日一次，亦可肌注，10-15天为一个疗程。 10病因治疗 对脑梗塞患者应特别重视寻找病因，必须早期积极处理，才能减轻脑损害和预防再发。 (1)心源性栓子：心功能不全、心律失常等不但可因心搏出量降低而加重脑损害，应进行相应的治疗外，还必须注意到心力衰竭、心房颤动、二尖瓣狭窄、房间隔缺损、感染性心内膜炎、 心脏粘液瘤等可能是栓子的来源，应在脑梗塞稳定后，全身情况 允许情况下，择期进行治疗。 (2)脂肪栓子：对骨折病人所致的脂肪栓塞的处理，可用低分子右旋糖酐500ml静滴，或5碳酸氢钠200300ml静点，每日12次。有人主张用小剂量肝素10-50mg，每6-8小时一次。 (3)气栓：气栓可由静脉输液或外伤、减压病等所致，其处理方法为取头低位，左侧卧位。如为减压