基础护理技术(铺床法).doc

1. 备用床用物准备：枕芯、枕套、棉胎、被套、大单操作流程：三准备（环境准备、用物准备，按使用顺序放于床尾垫上、个人准备）：移桌（20cm）、椅（15cm），用物按顺序放于椅上?翻床垫（靠床头）， 铺大单（先床头，后床尾，中线正，平、整、紧）， 套被套（中线正、平床头、不虚边/过饱满，内外平整，被筒与床沿平齐，被尾塞床垫下），套枕套（角充实、平整、拍松，平放床头，开口背门）， 移回桌，椅， 洗手，脱口罩2. 麻醉床 用物准备：1. 枕芯、枕套、棉胎、被套、中单2、橡胶单大单2、大单 2. 麻醉护理盘内备：1）治疗巾内：张口器、压舌板、舌钳、牙垫、治疗碗、平镊、通气导管、氧气导管、吸痰导管、纱布，棉签2）治疗巾外：心电监护仪（或血压计、听诊器）、弯盘、胶布、手电筒、别针、护理记录单、笔 3.其他：输液架，必要时备氧气、吸痰器、胃肠减压器操作流程：三准备（环境准备、用物准备，按使用顺序放于床尾垫上、个人准备），移桌（20cm）、椅（15cm），用物按顺序放于椅上，翻床垫（靠床头），铺各单（先铺近侧大单、再铺橡胶单和中单2，第一条距床头45-50 cm，第二条铺在第一条上，同法铺对侧，中线正，平紧），距床头15cm放被套，套被套（中线正、不虚边/过饱满，内外平整，被筒与床沿平齐，折被尾），折被（三折于床边，开口向门）， 套枕套（角充实、平整、拍松，横立床头，开口背门），移回桌、椅（背门侧），口述放盘于床旁桌上、置输液架架（床尾/背门侧） 洗手， 脱口罩3. 口腔护理 用物准备：治疗巾，药碗，盐水棉球18，弯头血管钳1，镊子1，弯盘，压舌板2块，水杯、吸管，漱口水，手电筒，药液。漱口液： 0.9% 生理盐水，朵贝氏溶液，1-3%双氧水，1-4%碳酸氢钠液，002%呋喃西林，01%醋酸溶液。顺序：（16个棉球的擦拭） 口唇1 ，左、右外侧2， 左内上1，左内上咬合面1，左内下1，左内下咬和面1，左颊粘膜1，右内上1，右内上咬合面1，右内下1，右内下咬合面1，右颊粘膜1，上腭1，舌苔1，口唇1。操作： 三准备， 备齐用物到床边，解释， 摆体位（头转向一侧，铺巾），置弯盘，擦口唇1， 漱口（昏迷者禁用），观察（有义齿取下）15个棉球操作 ，漱口，撤弯盘，点棉球，擦干面部， 观察 ，涂药，撤巾 ，体位还原， 清理用物, 归还原处 ，洗手, 脱口罩。涂药：（按需）溃疡：锡类散，西瓜霜、冰硼散。 霉菌：制霉菌素甘油。口唇干裂：液体石腊。4. T、P、R 测量法 用物准备：体温计、表（有秒针）、记录本、笔必要时备：润滑油、棉签、卫生纸、听诊器和棉花操作流程：三准备（环境、用物、个人） 检查（体温计）， 点数（体温计），核对， 解释， 询问（影响因素）测体温（口温：水银端放舌下热窝，闭口勿咬，3min；腋温：擦干腋窝，水银端放腋窝正中，屈臂过胸，10min；肛温：润滑水银端，插入肛门3-4cm，3min）测脉搏（患者腕部舒展，护士以示、中、无名指按压测脉部位，压力适中，30秒，异常者1min）测呼吸（一起一伏为一次，30秒，异常者1min），读数， 记录（T，若为腋温，加标注 ；若为肛温，加标注 ； ；次/ min； ：次/ min），安置患者 ，洗手注：测体温 ，测脉搏 ，测呼吸 ，记录（脉搏、呼吸的数），收体温（计体温的数）用物处理：体温表消毒液浸（5分钟）、冲、甩、浸（30分钟）、冲（冷开水）、擦干备用体温计检测：甩表至35以下，同时放入已测40以下水中，3min后检视，若有裂缝或温差 0.2需丢弃5. 血压（肱动脉）测量法 用物准备：血压计、听诊器、笔、纸（或病历卡）操作流程：三准备（环境、用物、个人），检查（血压计、听诊器），核对 ，解释， 询问（20min有无运动及影响因素）体位（坐位、卧位）， 肢体（伸直、掌心向上），放血压计， 开汞槽开关（驱气），缠袖带（肘上2-3 cm，松紧以一指为宜），戴听诊器 ，摸脉搏， 固定（听诊器），关气门 ，打气（至搏动音消失再升高20-30Hg）， 放气（4mmHg/秒），听音 （舒张压声音减弱或消失），取袖带， 安置患者 ，整理血压计 ，血压值记录在体温单底栏，血压计熏蒸擦拭，洗手, 脱口罩。6.皮内注射 用物准备：治疗盘（消毒液为75%乙醇）、1毫升注射器和41/2针头注射卡、药液按医嘱准备（以青霉素为例）。另备无菌纱布罐、无菌持物钳、0.1%盐酸肾上腺素及5毫升注射器、洗手液操作流程：收到医嘱,抄写医嘱评估皮肤，再次核对医嘱三准备（环境、个人、用物） 取药、检查 核对药物（两人） 铺无菌纱布盘 75%乙醇消毒瓶盖 抽取药液0.5 ml 放入无菌纱布盘内 同时备抢救物品，弯盘内用物处理 备齐用物至患者床尾 床尾核对 核对床号、姓名 询问三史（青霉素过敏史、近期注射史、家属过敏史） 暴露注射部位（前臂掌侧下1/3处） 75%乙醇消毒一次 再次核对药物 取药（按需排气） 核对患者姓名 进针（与皮肤呈5角） 右手不动，左手推针 注入0.1ml（起一小皮丘） 拔针 核对时间 核对患者姓名 交待（局部不要按揉；20分钟内不要离开病房；不要剧烈活动；如有不适及时通知） 安置患者 核对药瓶 用物置于治疗车上、下层 洗手 床尾核对 用物处理 三擦：盘、台、车 洗手、脱口罩 20分钟观察结果用物处理：棉球、棉签焚烧；针筒针头分离，统一处理；弯盘：消毒、清洗、晾干、备用；纱布、药瓶：分类放置处理7. 肌内注射 用物准备：注射盘内加2-5ml注射器、6-7号针头、注射卡、药液（根据医嘱）治疗盘、无菌包、无菌持物钳操作流程： 收到医嘱,抄写医嘱评估皮肤,再次核对医嘱三准备（环境、个人、用物） 取药、检查 核对药物（两人） 铺无菌盘 抽吸药液 放入无菌盘内 弯盘内用物处理 备齐用物至患者床尾 床尾核对 核对床号、姓名 解释 松床尾被、衣裤 安置注射体位（上腿伸直，下腿弯曲） 选择注射部位（口述臀大肌定位法：十字法与联线法） 消毒皮肤2次（2%安尔碘 ）打开无菌盘核对药名 夹干棉签 取药、按需排气再次核对姓名 进针（与皮肤呈90角 ） 固定针栓 回抽无回血 缓慢注射药液（口述：观察病情） 注射完 干棉签轻压，迅速拔针 安置患者 再次核对床号姓名、交待 收治疗巾 核对空安瓿 用物置于治疗车上、下层 洗手 床尾核对 用物处理 三擦：盘、台、车 洗手脱口罩 观察用物处理：棉球、棉签焚烧；针筒针头分离，统一处理；弯盘：消毒、清洗、晾干、备用；治疗巾送供应室8.密闭式静脉输液法 用物准备：输液器1套（密闭式）注射盘1套，另加加药用的注射器及号针头、止血带、胶布、输液贴、瓶套、开瓶器、必要时备小夹板及绷带注射卡（医嘱）、药液（根据医嘱）、输液架操作流程： 收到医嘱,抄写医嘱(三单)评估（嘱排尿）,再次核对医嘱三准备（环境、个人、用物）， 取药(个人双人检查,先安瓿再盐水) ，倒贴标签 ，套瓶套 ，去盖 ，消毒（盖棉球），加药（加前核对）,加药后盖棉球,对冲检查配伍禁忌,签名，核对安瓿，弃去， 检查皮条包装关闭调节器，插管 ，用物处理 ，核对解释，备输液架，放盘， 挂瓶，排气， 备胶布(4)， 选血管 ，扎带 ，消毒， 核对瓶贴， 再排气，核对姓名， 嘱握拳，绷皮， 进针 ，三松（带、拳、夹），固定(1横2交叉3S) ，调速（成人4060滴/分，儿童2040滴/分）， 观察(有无肿胀,滴速通畅)， 盖输液贴 ，收止血带 ，整理床铺 ，记录输液卡 ，核对、 嘱咐:若肿胀或不滴通知护士,不要随意调夹，收盘 ，洗手， 床