《外台秘要》诊治肛门病心得.doc

医学论文-外台秘要诊治肛门病心得【关键词】 外台秘要 肛门病王焘编著外台秘要1总结了初唐以前治疗各科疾病的方剂、验方，当然也包括肛门疾病。其所载“五痔一十二首”、“五痔数年不愈方六首”、“五痔脱肛方二首”、“肠痔方一十五首”、“诸痔方二十八首”、“痔下部如虫酱方九首”、“大便下血风冷积年变作痔方三首”、“灸痔方二首”、“杂疗痔方五首”、“脱肛方三首”、“肛门凸出方三首”、“卒大便脱肛方六首”、“肠肛俱出方二首”及“脱肛历年不愈方三首”，共99首方剂；在载方的同时，对肛肠疾病的发病机制、临床表现也进行了详尽的描述。对后世研究肛肠疾病的诊治及发展历史具有重大意义。 1 肛门的解剖、生理、病理及治则 1.1 肛门的解剖 在解剖上，外台秘要中引删繁方论曰：肛门“重十二两，长一尺二寸，广二寸二分”。与相近时代的千金要方2肛门论记载的相同。但与难经的肛门考记载“肛门重十二两，大八寸，径二寸大半，长二尺八寸，受谷九升三合八分合之一”，短一尺二寸。结合灵枢肠胃论“广肠傅脊，以受回肠，左环叶脊，上下辟，大八寸，径二寸寸之大半，长二尺八寸”，灵枢平人绝谷之“广肠大八寸，径二寸寸之大半，长二尺八寸，受谷九升三合八分合之一”的记载可知，外台秘要所述“肛门”，仅包括肛管直肠而不包括乙状结肠，较灵枢、难经更进一步。 1.2 肛门的生理 在生理上，外台秘要中引删繁方论认为“肛者，主大便道。肺，大肠合也，为通事令史”，“应十二时”。与千金要方肛门论记载的相同。查内经阴阳应象大论有“清阳出上窍，浊阴出下窍”，五脏别论有“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏”、灵兰秘典有“大肠者，传道之官，变化出焉”、六节脏象论中有“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气”等，可谓一脉相承。 1.3 肛门的病理 在病理上，外台秘要中引删繁方论认为，“若藏伤热，即肛闭塞，大便不通，或肿缩入，生疮”，“若腑伤寒，则肛寒，大便洞泻，肛门凸出良久乃入”。与千金要方肛门论记载的基本相同，只是文字稍有差异，“若藏伤热，即肛闭塞，大行不通，或肿缩入，生疮；若腑伤寒，则肛门大开，大行洞泻，肛门凸出良久乃入”，其中“大行”即“大便”。可知，脏腑的病变可以反映在肛门部，肛门部的病变首先反映在肛门功能的改变即大便排出的改变上，如便秘、泄泻；进一步发展，肛门本身可出现器质性病变，如生疮、脱出等。 1.4 对肛门病的认识 外台秘要认为痔病有五，五痔有不同的临床表现，源自诸病源候论3，与千金要方同，同时，特别提到肠痔。其最大的贡献是引许仁则的论述，将痔分为内痔、外痔，是目前最早记载内外痔的分类方法。在脱肛病中，详细观察其新久不同和轻重的不同。 1.5 肛门病的治疗原则 在治疗上，强调肛门病应遵循“热则通之，寒则补之，不虚不实，依经调之”的治疗原则。与千金要方肛门论记载的相同。 2 肛门疾病的论述 2.1 痔 2.1.1 痔的分类及临床表现 2.1.1.1 痔病有五 认为五痔包括牡痔、酒痔、肠痔、血痔和气痔。与千金要方不同，其为“一曰牡痔，二曰牝痔，三曰脉痔，四曰肠痔，五曰血痔”。在外台秘要中引崔氏论曰：“凡痔病有五，若肛边生肉如鼠乳，出孔外，时时脓血出者，牡痔也；若肛边肿痛生疮者，名酒痔也；若肛边有核，病及寒热者，名肠痔也；若大便转清血出者，名血痔也；若大便难，肛良久肯入者，名气痔也。”然而，在外台秘要中引集验也论述到牝痔、脉痔。“牝痔，纵，孔中起外肿，五六日溃出脓血”，“脉痔，更衣出清血”。可见，五痔实际包括七痔，即牡痔、牝痔、酒痔、肠痔、脉痔、血痔和气痔，归纳如下。牡痔：肛缘皮肤红肿，肛门内肿物，较小，如鼠乳状，时常脱出，影响排便。相当于今之混合痔之炎性外痔、二度内痔。即外台之“肛边生痤，横肛中，此牡痔”。集验、千金的说法“牡痔生肉如鼠乳在孔中，颇见外，妨于更衣”。另外的症状描述似为肛漏的表现，如删繁“虚劳寒，下痢不止，肛边转生肉，如鼠乳，在大孔旁，时时脓出，名曰牡痔”。牝痔：肛门周围赘皮，发作时肛门肿痛，肿物脱出，5、6日后，可破溃出脓血。相当于今之混合痔的内痔脱出嵌顿、外痔水肿。即千金要方之“牝痔者，肛肿痛生疮”，古今录验之 “肛边生乳，此牝痔”。酒痔：同牝痔的临床表现，只是经常有典型的饮酒诱因。即“外台酒痔，肛门肿，生疮，因酒劳伤发，泻清血，肛门疼痛”。崔氏之“若肛边肿痛生疮者，名酒痔也”。肠痔：肛缘皮肤呈颗粒状隆起，时有疼痛，大便时肛门脱出物，难于自行回纳，常需休息或手托回纳，同时伴有便后下血较多的症状。相当于混合痔三期内痔。即集验之“肠痔，更衣挺出，久乃缩”，合删繁方论之“肠中生痔，名曰肠痔，肛门边有核，痛，寒热得之，好挺出，良久乃缩，而疮生”，合崔氏之“若肛边有核，病及寒热者，名肠痔也”、“大便后出血，此肠痔之疾”，古今录验之“肛出，下血如鸡肝，此肠痔”等。脉痔：肛门瘙痒，时有疼痛，大便时肛内出鲜血。相当于早期痔。从千金要方之“脉痔者，肛边有疮，痒痛”，合千金、集验之“脉痔，更衣出清血”。血痔：大便时出血，鲜红量多，无疼痛，经常污染内衣。相当于一期内痔，出血较多者。即崔氏之“若大便转清血出者，名血痔也”，千金要方之“大便清血，随大便污衣”。气痔：平素无症状，每因寒温劳湿而发作，出现大便困难、排出不畅，肛门皮肤隆起的症状。相当于静脉曲张性外痔。即千金要方之“气痔，温寒湿劳即发”，合崔氏、集验、肘后之“若大便难，肛良久肯入者，名气痔也”。 2.1.1.2 痔分内外 早在千金翼方就有外痔的记载。但中医外科史一致认为，外台秘要首载内痔、外痔的分法。其依据是外台秘要中引许仁则曰：“此病有内痔，有外痔，内但便即有血，外有异；外痔下部有孔，每出血从孔中出。内痔，每便即有血，下血甚者，下血掷地成孔，出血过多，身体无复血色，有痛者，有不痛者”的说法。其实，与今之内外痔的概念已完全不同。 2.1.1.3 痔有雌雄 在外台秘要中引深师曰：“燥湿痔，痔有雌雄，为病苦暴，有干燥肿痛者，有崩血无数者，有鼠乳附核者，有肠中烦痒者。”与千金要方有“槐子丸主燥湿痔，痔有雄雌皆主之方”相同。即后文之“干燥肿痛为燥，崩血无数为湿，鼠乳附核为雌，肠中烦痒为雄”。 2.1.2 痔的发病机制 五痔在外台秘要中引删繁方论曰：“此皆坐中寒湿，或房室失节，或醉饱过度所得，当时不为患，久久不瘥，终能因人。”肠痔、牡痔在外台秘要中引古今录验曰：“皆饱劳气所生。”肠痔删繁有“肺虚劳，寒损，至肠中生痔，名曰肠痔”。牡痔删繁“虚劳寒，下痢不止，肛边转生肉，如鼠乳，在大孔旁，时时脓出，名曰牡痔”，可能是指的是肛漏。酒痔删繁“肾虚劳，或酒醉当风，所损肾脏病，所为酒痔，肛门肿，生疮，因酒劳伤发，泻清血，肛门疼痛”。 2.2 脱肛 2.2.1 脱肛的病因病机 在外台秘要中认为脱肛主要的病因病机是大肠腑受寒，加之久泻久痢，肛门不固而脱出。引病源曰：“脱肛者，肛门脱出也。多因久痢后，大肠虚冷所为。肛门为大肠之候，大肠虚而伤于寒，痢而用气，咽而气下，卫则肛门脱出，因谓脱肛也。”引删繁方论“若腑伤寒，则肛寒，大便洞泻，肛门凸出良久乃入”。“大肠寒，应肛门寒，则洞泻凸出”。 2.2.2 脱肛的临床表现 外台秘要对于脱肛的临床表现观察极为详尽。认为脱肛有新久轻重的不同，轻者为“肛门凸出”或“肛出”，重者为“肠肛具出”，新者为“卒大便脱肛”，久者为“脱肛历年不愈”。脱肛的主要伴随症状为“洞泻”。脱肛严重者“肠肛具出”，具体为“肠随肛出”或“肠随肛出，转广，不可入，一尺来者”。 3 肛门病论治外台秘要对于肛门病的治疗特点主要表现在对症状有明显的指向性，包括常见的便血、肛门肿痛、肛门瘙痒、脱出等证，对于今天的治疗仍具有参考意义。 3.1 便血为主证的治疗 3.1.1 广济治疗五痔下血不止的方剂 （1）方名：无。组成：槐子6分，龙骨6分，槲叶6分，干姜6分，芎穹6分，当归6分，茜草6分，吴茱萸6分，白蔹5分，炮附子5分，黄芪8分，大黄10分，猪悬蹄甲14枚，发灰4分。用法：蜜丸如梧桐子大，空腹，水饮口服，日2次，每次2040丸。主治：五痔下血不止。功效：补血、止血，通便。禁忌：鱼、热面等。（2）方名：黄芪丸。出处：广济。组成：黄芪3两，枳实3两，乌蛇2两，当归2两，赤石脂2两，猬皮2两。用法：蜜丸如梧桐子大，空腹酒送口服，日2次，每次20丸。主治：痔下血。 3.1.2 小品治疗五痔下血的方剂 （1）方名：五痔散。出处：小品，文仲、备急、药验同。组成：赤小豆4分，黄芪3分，炮附子1分，白蔹1分，桂心1分，芍药2分，黄芩2分。用法：散剂，酒送服，日3次，每次方寸匕。主治：下部中傍孔，起居血纵横出。效果：止血大验。（2）方名：紫参丸。出处：小品，集验、备急、千金同。组成：紫参1两，秦艽1两，乳发灰1两，紫苑1两，厚朴1两，藁本2两，雷丸半升，白芷1两，蛰虫半两，贯众3两，猪后悬蹄甲14枚，虻虫半两，石南半两。用法：用羊脊髓合猪脂各半升煎，为丸如梧桐子大，饭前酒送口服，日2次，每次15丸。主治：大便肛边清血出。又治脱出，脱肛。效果：4日，肛边痒止；8日脓血尽，鼠乳悉愈；60日终身不发。 3.1.3 古今录验治疗肛出下血的方剂 （1）方名：无出处：古今录验。组成：大黄10两，滑石7两，芒硝3两，桑白皮2两，枣30枚， 黄芩5两，杏仁2两。用法：汤剂，用酒一斗二升煎成2升，口服。主治：肛出下血如鸡肝。功效：泻下止血。（2）方名：白蔹散。出处：古今录验。组成：赤小豆4分，黄芪3分，芍药2分，白蔹2分，黄芩3分，桂心3分，炮附子2分，牡蛎2分。用法：散剂，酒送服，日3次，每次方寸匕。主治：十年痔，如鼠乳，脓出，便作血，剧。功效：疑治疗肛漏之方。 3.1.4 千金治疗五痔出血的方剂 见治疗肛门肿痛的方剂。 3.1.5 崔氏治疗诸痔下血的方剂 （1）方名：薤白汤。出处：崔氏。组成：薤白七合、羊肾脂一升。用法：水煎，口服。主治：大便后出血的肠痔。效果：脓血与粪便相和即瘥。（2）方名：无。出处：崔氏。组成：白矾、炮附子、干姜各1两。用法：蜜丸，口服。主治：大便后出血的肠痔。（3）方名：无。出处：崔氏。组成：黄芪2两半，枳实2两半，黄矾石1两。用法：为末，和蜜为丸，空腹酒送服，日2次，每次2030丸。主治：诸痔及下血不止，转虚羸。禁忌：荞曲、猪肉、蒜、鱼、劳事。效果：服之无不效。久服，一年半年愈，良验。（4）方名：无。组成：大黄5分，甘遂3分，黄芩2分，干姜4分，炮附子4分， 桃仁21枚，葱白7茎。用法：水煎口服。主治：大便急去血，或至一升数合，两少血色。此是内伤风冷，积年多变作痔。禁忌：猪肉等。效果：不过3剂，瘥。 3.1.6 许仁则治疗诸痔下血不止的方剂 方名：黄芪十味散。出处：许仁则。组成：黄芪5两，苦参6两，玄参6两，炮附子3两，大黄3两，干姜2两，猬皮2两，黄连4两，槐子6合，猪悬蹄甲1具，用法：为散，空腹口服，日2次，每次方寸匕，可加至2钱匕。禁忌：猪肉、冷水。 3.1.7 范汪治疗痔下血的方剂 方名：黄连曲散。组成：黄连2两，曲1两。用法：薄蜜为散，食前口服，日3次，每次半寸匕，可加至方寸匕。 3.1.8 治疗便血为主证的单方验方 肘后载蒲黄水口服，矾石、炮附子蜜丸口服，鲤鱼、鲫鱼、鳝鱼食疗治疗肠痔之每大便常有血，备急、千金、文仲、古今录验同。广济载蛇肉水煎煮口服治疗痔下血。备急用稻草灰煎汤热渍，千金用桃皮、李皮、扁蓄、苦参取汁渍，有效。 3.2 肛门肿痛为主证的治疗 3.2.1 千金槐皮膏 组成：槐白皮2两，熏草半两，辛夷半两，甘草半两，白芷半两，野葛6铢，巴豆7枚，漆子6枚，桃仁10枚，猪脂半斤。用法：猪脂煎膏，纳肛，日4、5次。张文仲用作坐药。主治：肛门痛痒、出血。效果：虫死瘥，止痛痒大佳。 3.2.2 删繁蜂房膏 组成：炙蜂房3两，生槐白皮10两，莲实50个，桃仁50个，白芷2两，赤小豆1合，猪膏1升半，苦酒1升。用法：煎成膏，取杏子大，纳肛内。也可酒送口服，每次一方寸匕。主治：酒痔之肛门肿，生疮，因酒劳伤发，泻清血，肛门疼痛。 3.2.3 删繁猪悬蹄青龙五生膏 组成：猪悬蹄甲3枚，生梧桐白皮4两，生龙胆5分，生桑白皮5分，蛇蜕5分，雄黄5分，生青竹皮6分，生柏皮7分，炙露蜂房3分，炙蜀椒汗3分，猬皮4分，炮附子4分，杏仁20枚，猪脂3升，苦酒2升。用法：微火煎成如薄糖状，外敷。也可酒送口服，每次如枣核大。主治：肠痔之肛门边有核，痛，寒热得之，好挺出，良久乃缩，而疮生。 3.2.4 广济方无名 组成：光明砂、麝香（当门子）、蛇皮各等分。用法：研末，蜜调外敷。主治：痔、瘘、疽、疮。 3.2.5 治疗痔疼痛的单方验方 崔氏载用葱加发煎汤坐浸，扁蓄根茎叶加水莨菪涂枣肉纳肛，姜口服，死竹子烧灰口服，狸肉食疗，均可止痛。 3.3 以肛门瘙痒为主证的治疗 3.3.1 小品槐皮膏 组成：槐皮5两，甘草2两，当归2两，白芷2两，陈豉50粒，桃仁50粒，赤小豆2合，猪脂2升。用法：成膏，外敷。主治：谷道中痒痛痔疮。集验同。 3.3.2 治疗肛门瘙痒的单方验方 肘后载胡粉、水银用枣膏调匀，纳肛，属于导法，效，崔氏同；用菟丝子熬黑成膏后加鸡子黄外敷，集验、备急、文仲、范汪同；杏仁熬黑成膏，外敷，集验、备急、文仲、崔氏同；猬皮或猪肚烧灰外敷，崔氏同。文仲载桃叶（或加乌梅）或吴茱萸捣汁熏蒸，肘后、崔氏、备急同；用小豆1升、苦酒5升，煮干为末，口服，崔氏、备急同；猪椒子1升用酒1升渍5日后饮，崔氏。 3.4 以出脓为主证的治疗 删繁鳖甲方。组成：鳖甲7分，干地黄7分，黄连7分，连翘7分，瓜蒌6分，黄芪6分，干姜6分，蜂巢5枚， 猬皮5分，续断5分，附子4分，槐子4分，矾石4分。用法：蜜为丸如梧桐子大。日2次，每次20丸，可加至30丸。主治：牡痔之因虚劳寒，下痢不止，肛边转生肉，如鼠乳，在大孔旁，时时脓出。 3.5 以脱肛为主证的治疗 3.5.1 大便时突然脱出的治疗 肘后用豆酱清加酒外涂（文仲、备急同），烧虎骨末口服。范汪涌绿桑枝螺烧末加猪脂外敷（文仲同）。千金用蒲黄合猪膏外敷（文仲、备急同）。 3.5.2 肛门凸出的治疗 （1）删繁猪肝散（千金同）组成：猪肝1斤,黄连2两，阿胶2两，芎穹2两，乌梅肉5两，艾叶1两，用法：为末，口服。（2）千金壁土散。组成：故屋东壁土1升，皂荚3挺。用法：为散，裹敷肛门。千金麻履底按入方组成：麻履底1枚，龟头1枚，用法：龟头为散外敷，麻履底按熨。 3.5.3 重症脱出的治疗 肘后用生瓜蒌捣汁口服，加猪肉汁洗手，随抑按自得入（范汪、小品、文仲、备急、千金同）。备急用石灰熬热布裹熨法，随按令入（小品、备急、文仲同）。 3.5.4 脱肛日久的治疗 集验用生铁3斤水煎外洗（范汪、小品、文仲、备急、千金同）。千金用死鳖头1枚烧灰敷肛门，手按令入，加灸横骨100壮；或用精铁粉外敷，用手按入。 3.6 通用方 3.6.1 广济五痔方 组成：生槐煎5分，皂角2两，麝香2分，雄黄2分，莨菪2分，丁香2分，木香2分。用法：制成5丸，熏法，纳肛法，每次1丸。主治：五痔。禁忌：鱼、热麸等。效果：立效。 3.6.2 广济猬皮散 组成：猬皮6分，龟甲6分，当归6分，黄芪8分，槐子8分，蛇皮5寸，露蜂房5分，藁本5分，桂心5分，猪后悬蹄甲14枚。用法：为散，口服，日2次，每次一方寸匕，可加至一方寸匕半。备注：用后不泻利。 3.6.3 集验五痔方 组成：蛇蜕皮、龟甲、猬皮、蜂房、猪左悬蹄甲各等分。用法：随五痔不同，主药为3倍。口服每日15次，每次方寸匕。也可纳肛，也可敷疮口。主治：五痔。禁忌：病愈后，百日内勿房事。备注：千金要方论述详细，据补禁寒冷、猪肉、鱼、房事。 3.6.4 深师槐子丸 组成：槐子4两，干漆4两，木根皮4两（椴子），茱萸2两，秦艽2两，黄芩2两，白蔹2两，青木香2两，牡蛎2两，龙骨2两，炮附子2两，八角2两，雷丸2两，蒺藜子2两，白芷2两，桂心2两，鸡舌香2两，黄芪2两。用法：蜜丸，口服。主治：燥湿痔。备注：与千金要方的槐子丸同。 3.6.5 千金小槐实丸 组成：槐子3斤，龙骨10两，矾石1斤，硫磺1斤，白糖2斤，大黄10两，干漆10两。用法：为丸，口服。备注：深师。 3.6.6 集验猬皮丸 组成：槐子3两，炮附子2两，当归2两，连翘2两，干地黄5两，干姜2两，矾石2两，续断1两，黄芪1两，猬皮1具。用法：蜜丸如梧桐子大，口服，日2次，每次15丸，可加至30丸。主治：痔，瘘。效果：常用大验。备注：肘后、备急、文仲、删繁、千金、古今录验同。 3.6.7 古今录验黄芪丸 组成：黄芪5分，青稻子5分，漏芦5分，炙鳖甲5分，狼牙5分，黄柏4分，犀角8分，斑蝥4分，猬皮4分，白矾10分，芫青10枚，地胆10枚，蜈蚣10枚，猪悬蹄甲7枚。用法：蜜丸如梧桐子大，日2次，每次2丸，可增加。效果：增加至大便通畅为度。 3.6.8 单方验方 （1）桃叶蒸痔方组成：桃叶1斛，细糠1斗，胡麻1斗。用法：熏蒸效果：虫出当死。（2）千金五痔方组成：猬皮3指大， 熟艾1卧。用法：熏法。效果：三日将息，更熏3度，永瘥。禁忌：勿犯风冷厚味，慎鸡、猪、鱼、生冷。（3）槐酒组成：槐东南枝1石，槐东南根2石，槐白皮1石，槐子1石，季米2石，曲2石。用法：取清饮，日3、4次。禁忌：生水。（4）文仲肠痔方：槐木耳，捣末，饮方寸匕，日三次。白蔷薇2分，枸杞根2分，捣筛为末，日三次。生地1斤，酒2斗，适量饮用。枳根皮末每次服方寸匕，日三次。（5）备急肠痔方：壳子，敷、导法，文仲、崔氏同。槐白皮适量，坐浴不过三，虫出。槐白皮粉导法，文仲、崔氏、千金同。药渣烧灰、矾石为粉。文仲、崔氏、范汪同。（6）猬皮丸：生槐皮10两，弹子大，纳肛，大效，备急、千金同，槐赤鸡（槐糯）1斤口服。（7）千金痔神方：出处：救急、崔氏、古今录验同。槐子，煎，如鼠屎大，纳肛主治：痔，瘘，百种疮。（8）崔氏痔方：鲤鱼肠，坐法，虫尽。（9）无名（膏）出处：小品，古今录验同。藜芦、大黄、黄连各半两，链木子14枚，桃仁14枚，巴豆4枚，荨麻（狗猬）14枚。制法：猪脂成膏。用法外敷。 4 外台秘要治疗肛门病小结 4.1 内服药剂型丰富，药有专长 内服药包括丸散汤剂。长期用药宜丸剂如槐子丸、千金小槐实丸、紫参丸、黄芪丸等，急则用散如五痔散、黄连曲散、白蔹散、黄芪十味散等，汤剂少用，但也取汤用荡涤之功，如薤白汤等。分析采用各药，特点明显，药有专长。治疗五痔继承千金要方之用槐经验，载有槐子煎槐子丸、小槐实丸、槐酒、槐皮膏等，后世在此基础上形成的槐角丸，至今仍广泛使用。重视动物药的应用，提出五药治五痔的原则，使猪悬蹄甲、鳖甲、龟甲、猬皮、蛇蜕同治五痔，各有侧重，同时提到蜈蚣、蛰虫、龙骨、牡蛎、鲫鱼、鲤鱼、鳗鱼、鳇鱼及肠等，对后世利用动物蛋白治疗肛门疾病有启示作用。善用矿物药，如矾石、芒硝、滑石、硫磺等，对后世开发明矾制剂治疗痔病提供充分的证据。 配伍精当，堪称后世典范。下血失血常用黄芪、