15抗微生物药的合理应用xiu.doc

第十五章 抗微生物药的合理应用抗微生物药是各种病原微生物所致感染性疾病最主要的治疗药物，但也同时存在滥用和病原体的耐药问题。合理应用抗菌药的目的是最大限度发挥其治疗作用，并将药物相关的不良反应和细菌耐药性的发生降低到最低程度。第一节 抗菌药应用的基本原则一、抗菌药治疗性应用的基本原则（一）确诊为细菌性感染者，方可应用抗菌药物 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方可应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦可应用抗菌药物；缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者均无指征应用抗菌药物。 （二）明确病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物 选用抗菌药物应根据病原菌种类及细菌药物敏感(以下简称药敏)试验的结果而定。有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即进行细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。危重患者可根据患者具体情况推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物进行经验治疗，得到细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。 （三）按照药物的抗菌作用特点、适应证、体内过程选择用药 各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。 （四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情及生理、病理特点制订 1.品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（与第一点雷同） 2.给药剂量：在药典中规定的剂量范围给药时，除应考虑患者的年龄、体重等因素外，还应根据患者的感染程度、感染部位等来调整剂量，如治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。3.给药途径： （1）轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药；重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。 （2）因易引起过敏反应或导致耐药菌产生，应尽量避免局部应用抗菌药物。局部应用只限于少数情况，如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药，因全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度；再如包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和引起过敏反应的杀菌剂，-内酰胺类等易致过敏反应的药物、氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部用药。 4.给药次数根据抗菌药对细菌的杀菌活性大致可将分为浓度依赖性抗菌药和时间依赖性抗菌药两类。浓度依赖性抗菌药是指药物的杀菌活力在一定范围内随药物浓度的增高而增加，属于此类的有氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑、两性霉素B等，这些药物可一日给药一次(重症感染者例外)；时间依赖性抗菌药是指药物浓度达到对细菌的MIC（最低抑菌浓度）的45倍时，杀菌速率达到饱和状态，药物浓度继续增高时其杀菌活性和杀菌速率无明显改变，杀菌活性与药物浓度超过细菌MIC的时间长短有关，血或组织内药物浓度低于MIC时，细菌可迅速重新生长繁殖。属于此类的药物有-内酰胺类、大环内酯类的多数、克林霉素等，此类药物中半衰期短的药物应一日多次给药。 5.疗程抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后 7296小时；败血症、感染性心内膜炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、化脓性脑膜炎、结核病、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎及深部真菌病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。 （六）抗菌药物的联合应用1.要有明确指征单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。 （1）病原菌尚未查明及免疫缺陷者的严重感染。 （2）单一抗菌药物不能控制的混合感染，如胸腹部严重创伤后并发的感染、胃肠穿孔所致的腹膜炎、肠球菌或链球菌引起的心内膜炎和败血症等，联合用药可明显提高治愈率，缩短疗程；。 （3）单一抗菌药物不能有效控制的重症感染，如感染性心内膜炎、败血症等。 （4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 （5）联合用药后可降低抗菌药物的毒性，如两性霉素 B 与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药通常采用 2 种药物联合，3种及 3 种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。一般而言，随着联合用药的药物种类的增加，不良反应也随之增多。2.熟悉联合用药的可能效果 根据作用性质，一般将抗菌药分为四大类：类为繁殖期杀菌剂，如青霉素类和头孢菌素类等；类为静止期杀菌剂，如氨基糖苷类、多粘菌素类、喹诺酮类等；类为速效抑菌剂，如四环素类、大环内酯类和氯霉素等；类为慢效抑菌剂，如磺胺类等。在体外或动物试验中证明，联合应用上述抗菌药时，可产生：协同作用（+），如青霉素与庆大霉素合用，磺胺类与甲氧苄啶合用，-内酰胺类与-内酰胺酶抑制剂合用；拮抗作用（+），如青霉素类与四环素类合用时，由于速效抑菌剂使细菌迅速处于静止状态，青霉素类药物难以充分发挥其繁殖期杀菌作用，而出现拮抗效果；相加作用（+）；无关或相加作用（+）。在联合用药时应考虑全用后药效的变化。(七) 严格控制预防用药 预防使用抗菌药的目的是为了防止细菌可能引起的感染，目前占抗菌药物总用量的30%40%。不适当的预防用药可引起病原菌高度耐药，发生继发性感染而难以控制。因此，强调预防应用抗菌药应有明确的指征：苄星青霉素、普鲁卡因青霉素或红霉素常用于预防风湿性心脏病患儿及常发生链球菌咽炎或风湿热的儿童和成人，以防止风湿热的发作，而且需数年以上疗程的预防用药，直到病情稳定；在流行性脑脊髓膜炎发病的季节，可用磺胺嘧啶(SD)口服做预防用药；进入疟疾区的人群在进入前两周开始服用乙胺嘧啶与磺胺多辛的复方制剂，时间不宜超过3个月；青霉素、阿莫西林、头孢唑啉可分别用于风湿性心脏病、先天性心脏病人工瓣膜患者、进行口腔、上呼吸道、尿道及心脏手术前；用青霉素或阿莫西林用于战伤、复合外伤、闭塞性脉管炎患者截肢手术后，防止由产气荚膜杆菌引起的气性坏疽，对青霉素过敏者可用克林霉素或甲硝唑；胃肠道、胸腹部手术后用药13天。二、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则（一）肾功能减退患者抗菌药物的应用 许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，肾功能减退时药物的排泄减慢，有些药物还会对肾脏产生毒性，因此，肾功能减退患者应尽量避免使用肾毒性药物，确有应用指征时，必须根据抗菌药物的体内过程特点及其肾毒性调整给药方案，可参见表15-1。表15-1 肾功能减退感染患者抗菌药物的应用肾功能减退时的应用抗菌药物可应用，按原治疗量或略减量红霉素、阿奇霉素等大环内酯类；氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、苯唑西林、美洛西林；头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟；头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/三唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸；利福平；多西环素；克林霉素；氯霉素；两性霉素B 类；异烟肼；甲硝唑； 伊曲康唑口服液可应用，治疗量需减少青霉素、羧苄西林、阿洛西林；头孢氨苄、头孢唑肟、头孢拉定、头孢吡肟、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢西丁、头孢噻吩、头孢他啶、美罗培南；氨曲南、亚胺培南/西司他丁；氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、环丙沙星；磺胺甲噁唑、甲氧苄啶；氟康唑；吡嗪酰胺避免使用，确有指征应用者调整给药方案*庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素；万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁；氟胞嘧啶、伊曲康唑静脉注射剂不宜选用四环素、土霉素；呋喃妥因；特比萘芬；萘啶酸 注：* 需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。（二）肝功能减退患者抗菌药物的应用 肝功能减退时，可能影响药物的代谢，药物及其代谢产物也可能对肝脏产生毒性，选用抗菌药物时可参见表15-2 ：表15-2 肝功能减退感染患者抗菌药物的应用肝功能减退时的应用抗菌药物按原治疗量应用（药物主要由肾排泄）青霉素、头孢唑啉、头孢他啶；庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星等氨基糖苷类；万古霉素、去甲万古霉素、多粘菌素；氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星严重肝病时减量慎用（药物经肝、肾两途径清除且毒性不大）哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、羧苄西林；头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮；红霉素、克林霉素；甲硝唑；氟罗沙星；氟胞嘧啶、伊曲康唑肝病时减量慎用（药物主要由肝脏清除但无明显毒性反应）林可霉素；培氟沙星；异烟肼*肝病时避免应用 （药物主要经肝脏代谢并可导致毒性反应发生）红霉素酯化物；四环素类 氯霉素；利福平；两性霉素B、酮康唑、咪康唑、特比萘芬；磺胺药 注： * 活动性肝病时避免应用。（三）老年患者抗菌药物的应用 1.老年人肾功能生理性减退，药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易发生不良反应。因此老年患者，尤其是高龄患者应用主要自肾排出的抗菌药物时如内酰胺类的多数品种，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的 2/31/2。2.老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。 （四）新生儿患者抗菌药物的应用 新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝药酶的合成不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物（参见表15-3）。主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。 表15-3 新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应抗菌药物不良反应发生机制氯霉素灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺药脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置喹诺酮类 软骨损害(动物)不明四环素类 齿及骨骼发育不良，牙齿黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类 肾、耳毒性肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高万古霉素 肾、耳毒性同氨基糖苷类磺胺药及呋喃类 溶血性贫血 新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（五）小儿患者抗菌药物的应用 氨基糖苷类抗生素、万古霉素和去甲万古霉素等药物有耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他低毒药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。影响生长发育的药物如四环素类、喹诺酮类，分别禁于 8 岁以下小儿和18 岁以下未成年人。 （六）妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用 1.妊娠期患者抗菌药物的应用妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。 （1）对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。 （2）对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用。（3）毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。 美国食品药品管理局(FDA)按照药物在妊娠期应用时的危险性分为 A、B、C、D 及 X 类，可供药物选用时参考（参见表15-4）。表15-4 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDA分类抗微生物药A.在孕妇中研究证实无危险性 B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性 青霉素类；头孢菌素类；青霉素类内酰胺酶抑制剂；氨曲南、美罗培南、厄他培南；红霉素、阿奇霉素、克林霉素、磷霉素；两性霉素B、特比萘芬；利福布丁、乙胺丁醇；甲硝唑、呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性 亚胺培南/西司他丁；氯霉素；克拉霉素；万古霉素；氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、氟胞嘧啶；磺胺药/甲氧苄啶；氟喹诺酮类；乙胺嘧啶、利福平、异烟肼、吡嗪酰胺 D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类；四环素类X.对人类致畸，危险性大于受益 奎宁；乙硫异烟胺；利巴韦林注：（1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。 A 类：妊娠期患者可安全使用；B 类：有明确指征时慎用；C 类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X 类：禁用。（2）妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。2.哺乳期患者抗菌药物的应用哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的 1；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。 第二节 抗菌药的体内过程及对临床用药的指导意义（增加本节内容）一、抗菌药的体内过程 1.吸收：不同的抗菌药物的吸收程度和速率亦不相同，一般口服12小时，肌注后0.51h药物吸收入血，血药浓度达高峰血药浓度（Cmax）。口服吸收完全的抗生素有氯霉素、复方新诺明、克林霉素、头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛、阿莫西林、利福平、多西环素、异烟肼、氟胞嘧啶、甲硝唑及喹诺酮类的氧氟沙星、培氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星等，口服后一般均可吸收给药量的80%90%以上；青霉素类易被胃酸破坏，口服氨苄青霉素、苯唑青霉素类可被胃酸破坏，口服后只吸收给药量的30%40%；氨基糖苷类，头孢菌素类的大多数品种、多粘菌素类、万古霉素、两性霉素B，口服后均吸收甚少，约为给药量的0.5%3.0%。2.分布：采用常规剂量治疗各种感染时，各种抗菌药物血液供应丰富的组织中均可达到有效浓度，但脑、骨、前列腺等组织常难达到有效浓度。治疗时需根据药物的药动学特点，选用在该组织或体液中分布良好的抗菌药。血脑屏障的存在使大多数药物的脑脊液浓度较低，但有些药物对血脑屏障的穿透性好，在脑膜炎症时脑脊液药物浓度可达血液浓度的50100%，如氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨苄青霉素、异烟肼、5-氟胞嘧啶、甲硝唑、第三代头孢菌素等均属此类；苯唑青霉素、红霉素、多粘菌素、万古霉素、两性霉素B以及第一代头孢菌素类在脑脊液中的浓度极微，在脑膜有炎症时不能达到有效浓度。如病情需要，可加用鞘内给药，如两性霉素B、妥布霉素；骨组织中可达较高浓度的是：克林霉素、林可霉素、磷霉素（注射给药）和氟喹诺酮类；前列腺组织中抗菌药物浓度大多较低，但红霉素等大环内酯类、磺胺药、甲氧苄啶、四环素、氟喹诺酮类及四环素类可达有效浓度。浆膜腔和关节腔中药物浓度可达血浓度的50%100%，除个别情况，一般不需局部腔内注药。可通过胎盘屏障的药物有：氨基糖苷类、氯霉素、四环素、喹诺酮类、磺胺类。3.代谢：在体内未经变化即从肾或其他器官消除的有：氨基糖苷类及大部分头孢菌素类；在肝内代谢或部分清除的有：氯霉素、红霉素、利福平、磺胺药、头孢噻肟、头孢噻吩等；抗菌药的代谢物可与药物的原形同时自肾脏排出体外或自肝胆系统排泄。 4.排泄：大多数抗菌药物主要从肾脏排泄，如青霉素类和头孢菌素类的多数品种、氨基糖苷类，尿药浓度可达血药浓度的十至数百倍以上，有利于泌尿系统感染的治疗；大环内酯类、林可霉素、克林霉素、利福平、四环素、氨苄西林、头孢唑酮、头孢曲松等胆汁药物浓度较高，可达血浓度的数倍或数十倍，有利于胆道感染的治疗；青霉素、羧苄西林、氨基糖苷类胆汁药物浓度较低；氯霉素、多粘菌素、万古霉素的胆汁浓度低，约为血药浓度的25%50%，不宜作胆系感染的首选药物。大多数抗菌药在粪便中浓度较尿浓度低，但进行肝肠循环的药物红霉素、四环素、利福平等在粪便中排出较多。二、抗菌药体内过程对临床用药的指导意义（不要也可，但好像缺乏完整性）1.无论何种途径给药，采用常规剂量治疗各种感染时，各种抗菌药物在血液、浆膜腔和血液供应丰富的组织中均可达到有效浓度，但脑组织、脑脊液、骨组织、前列腺等常难达到有效浓度。治疗时需根据病原菌对抗菌药物敏感情况，选用在该组织或体液中分布良好的抗菌药。2.口服吸收良好的药物可用于治疗敏感菌所致的轻、中度感染，不必用注射剂，但处理严重感染时，为避免各种因素对药物吸收的影响，仍需采用静脉给药以保证疗效。3.抗菌药局部用药应尽量避免，一般情况下药物在体腔内可达有效治疗浓度，并不需腔内注入药物，除非有厚壁脓腔形成，或治疗细菌性或真菌性脑膜炎，药物难以透过血-脑脊液屏障时，可分别辅以腔内或鞘内给药。4.氨基糖苷类、四环素类和氟喹诺酮类药等易通过血-胎盘屏障，并可能对胎儿造成损害，妊娠期患者均不宜应用。5.多数抗菌药在尿液中的浓度均很高，治疗单纯性尿路感染时应选用毒性低、价廉的口服抗菌药。第三节 临床常用的抗微生物药一、-内酰胺类抗生素-内酰胺类抗生素是指化学结构中具有内酰胺环的一大类抗生素，包括青霉素类、头孢菌素类和非典型内酰胺类抗生素。其作用机制主要是作用于细菌体内的青霉素结合蛋白（PBPs），抑制细菌细胞壁合成，菌体失去渗透屏障而膨胀、裂解，同时借助细菌自溶酶溶解而产生抗菌作用，为繁殖期杀菌剂。产生耐药性的机制主要是产生-内酰胺酶，裂解药物结构中的-内酰胺环。（一） 青霉素类 见表15-5。15-5 临床常用的青霉素类药物及其特点分类和制剂主要特点、临床应用及评价1.天然青霉素青霉素G（penicillin G）、普鲁卡因青霉素（procaine penicillin）、苄星青霉素（benzathine benzylpenicilin）不耐酸，不耐酶，金黄色葡萄球菌易产生耐药性；抗菌谱窄，对G+菌和厌氧菌、G-球菌、百日咳杆菌、嗜血杆菌属、多数放线菌和各种致病螺旋体有强大抗菌活性。青霉素目前仍为治疗多种G+菌感染的重要药物2.耐酸青霉素青霉素V (penicillin V)耐酸可口服，不耐酶；用于轻度敏感菌感染抗菌谱类似青霉素，抗菌活性不及青霉素G。主要用于革兰氏阳性菌所致的轻度感染3.耐酶类青霉素 苯唑西林 (oxacillin，新青霉素II) 氯唑西林 (cloxacillin，邻氯青霉素) 氟氯西林(flucloxacillin)双氯西林(dicloxacillin)耐酸，口服易吸收，宜饭前1h服用；耐酶，但对MRSA无效；不易透过血-脑脊液屏障，对中枢感染无效；抗菌谱似青霉素G而抗菌作用较弱，对革兰阴性肠杆菌和肠球菌作用弱。主要用于耐青霉素的金葡菌感染。阿莫西林与氟氯西林按1：1组成复方制剂（biflocin，新灭菌）抗菌效果好。4.广谱类青霉素 氨苄西林 (ampicillin，氨苄青霉素) 阿莫西林 (amoxicillin，羟氨苄青霉素) 匹氨西林（Pivampicillin） 耐酸，可口服；不耐酶，对耐药性金葡菌无效；对G+菌和G-菌都有效；抗革兰阳性菌作用弱于青霉素G，对革兰阴性菌作用强，对厌氧菌也有作用，对肠球菌效果好，但对铜绿假单胞菌无效；阿莫西林对幽门螺杆菌作用较强。用于敏感菌所致尿路和呼吸道感染、伤寒、副伤寒的治疗；氨苄西林对慢性支气管炎效果较好，阿莫西林还可用于慢性活动性胃炎和消化性溃疡5.抗铜绿假单胞菌广谱青霉素 羧苄西林(carbenicillin，羧苄青霉素) 、哌拉西林(piperacillin)、美洛西林（mezlocilin）、替卡西林(ticarcillin)、 呋苄西林(furbucillin，呋布西林)不耐酸、不耐酶，只能静脉给药； 对G-菌作用强，对铜绿假单胞菌作用强，对厌氧菌也有作用，对肠球菌作用弱；美洛西林和哌拉西林对克雷伯杆菌作用也较强。主要用于铜绿假单胞菌感染的治疗。羧苄西林、替卡西林作用弱，剂量大，不良反应多，现已少用，哌拉西林临床应用较多。6.抗革兰阴性菌青霉素 美西林（mecillinam）匹美西林（pivmecillinam） 替莫西林（temocillin）对G-菌作用强，对G+菌作用弱，对铜绿假单胞菌无作用；替莫西林对产酶耐药的肠杆菌科细菌有效。用于敏感菌所致的尿路感染，替莫西林也用于敏感菌所致的软组织感染【不良反应与防治】1.过敏反应青霉素类药物之间有完全交叉过敏反应。尤以青霉素G过敏反应发生率高，轻者出现皮肤过敏反应和血清样反应，其严重不良反应是极少数患者可发生过敏性休克。过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，立即给患者皮下或肌内注射0.1肾上腺素0.51.0ml，并辅以其他抗休克治疗。为防止过敏反应的发生，用任何一种青霉素类制剂前必须详细询问患者用药史、药物过敏史，有过敏史者禁用；注射前必须做皮肤过敏试验，皮试阳性者禁用，但皮试阴性者不能排除出现过敏反应的可能。有过敏史者不宜进行皮试，宜改用其他药物。应用普鲁卡因青霉素还要同时做普鲁卡因的过敏性试验。2.毒性反应 鞘内注射或大剂量静脉滴注青霉素G可引起青霉素脑病，患者出现肌肉痉挛、抽搐、昏迷，偶可致精神失常。青霉素钾盐不可快速静注，以免引起心脏停搏。3.青霉素治疗梅毒或钩端螺旋体病时可有症状加剧现象，称赫氏反应，可能是大量病原体被杀死后释放的物质所引起。4.口服制剂皆可引起胃肠道反应；长期大量使用本类药物可引起菌群失调和二重感染。【注意事项】1.青霉素G水溶液不稳定，遇酸、碱、醇、重金属及氧化剂均可被破坏，必须临用时配制并及时用完；静脉滴注时最好用灭菌生理盐水稀释，如用5葡萄糖注射液稀释时，应在2h内滴完。2.本类药物静脉注射或滴注时宜单独使用，以免引起相互作用。3.大环内酯类、四环素类、氯霉素可干扰青霉素类的杀菌作用，不宜合用。（二）头孢菌素类头孢菌素类具有抗菌谱广，抗菌作用强，耐青霉素酶，临床疗效高，毒性低，过敏反应较青霉素低等优点。常用药物见表15-6。15-6 临床常用的头孢菌素类药物及其特点分类和药物主要特点、临床应用及评价第一代头孢菌素头孢氨苄（cefalexin） 头孢羟氨苄（cefadroxil）头孢唑啉（cefazolin ）头孢拉定（cefradine）头孢丙烯（cefprozil）对革兰阳性菌作用较第二、三代强，对革兰阴性杆菌作用弱，对铜绿假单胞菌无效；对青霉素酶较稳定，但可被革兰阴性菌-内酰胺酶破坏；有肾损害，头孢氨苄较严重，头孢拉定较轻，与氨基糖苷类抗生素或强效利尿药合用可增加肾损害。主要用于敏感的G+菌或耐药金黄色葡萄球菌引起的感染及G-菌引起的轻中度感染第二代头孢菌素头孢克洛（cefaclor）头孢呋辛（cefuroxime） 头孢孟多（cefamandole） 对G+菌作用较第一代相似或较低，对G-杆菌的作用明显增强；对部分厌氧菌有高效，但对铜绿假单胞菌无效；对多种-内酰胺酶稳定；肾毒性较第一代头孢菌素小。主要用于一般的G-菌感染。头孢呋辛可通过血-脑脊液屏障，用于治疗脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌所致的感染第三代头孢菌素头孢噻肟（cefotaxime） 头孢哌酮 （cefoperazone）头孢他定（ceftazidime，复达欣）头孢曲松（ceftriaxone，头孢三嗪）抗菌谱广，和第一代和第二代相比，对G+菌作用较弱，对G-杆菌作用明显增强；部分品种对铜绿假单胞菌和厌氧菌也有抗菌作用，头孢他啶为目前抗铜绿假单胞菌作用最强者；对多种-内酰胺酶具有高度稳定性； 主要用于重症耐药G-杆菌感染，特别是威胁生命的严重感染。头孢曲松、头孢哌酮也可作为治疗伤寒的首选药。基本上无肾损害；穿透力强，脑脊液浓度高。三代头孢口服制剂有：头孢克肟、头孢特仑酯、头孢他美酯、头孢布烯、头孢泊肟酯等第四代头孢菌素头孢匹罗（cefpirome） 头孢吡肟（cefepime）头孢利定 （cefelidin） 和第三代相比，增强了对G+菌的活性，特别对链球菌、肺炎球菌等有较强的活性；对产-内酰胺酶的G-杆菌作用强，可用于对第三代头孢菌素耐药的G-杆菌引起的严重感染；对肾基本无毒性。对铜绿假单胞菌的作用均与头孢他啶相似【不良反应与防治】 1.过敏反应发生率及严重程度皆低于青霉素，对青霉素过敏者约有510对头孢菌素有过敏反应。2.肌注引起局部疼痛，常需与利多卡因混合注射。3.大剂量使用第一代头孢菌素时可出现肾损害，应避免与其他有肾毒性的药物（如氨基糖苷类抗生素）合用。 3.口服头孢菌素均可引起胃肠反应。【注意事项】1.应用头孢孟多、头孢哌酮可引起低凝血酶原血症和双硫仑样反应，与肝素、香豆素类、非甾体抗炎镇痛药合用可增加出血的危险，避免合用。合用维生素K可防止出血，用药期间不宜饮酒。2.第二、三代头孢菌素长期大剂量应用，可使肠道菌群失调，出现二重感染。（三）其他-内酰胺类抗生素（见表15-7）15-7 其他-内酰胺类抗生素 分类与制剂主要特点、临床应用及评价碳青霉烯类亚胺培南（imipenem）美洛培南（meropenem）帕尼培南（panipenem）抗菌谱最广、作用最强、对-内酰胺酶高度稳定。对G-菌有一定的抗菌后效应，与第三代头孢无交叉耐药性。亚胺培南在体内易被肾脱氢肽酶水解失活，需与肾脱氢肽酶抑制剂西司他丁（cilastatin）按1：1组成的复方制剂（泰能）。美洛培南和帕尼培南对肾脱氢肽酶稳定，不需配伍肾脱氢肽酶抑制剂，可单独应用。主要用于多重耐药菌引起的严重感染、院内感染、严重需氧菌和厌氧菌引起的混合感染。常见不良反应有轻微的胃肠反应，剂量较大时可有惊厥、头痛或引起癫痫发作等中枢神经系统不良反应，尤其是亚胺培南不宜用于中枢神经系统感染及有中枢神经系统疾病的患者头霉菌素类头孢西丁（cefoxitin）头孢美唑（cefmetazol）头孢替坦（cefotetan）头孢拉宗（cefbuperazone）头孢米诺（cefminox）二者抗菌谱和抗菌活性与第二代头孢菌素相似。主要用于敏感菌所致的下呼吸道、泌尿道、胆道、腹腔及软组织感染。头孢西丁还对厌氧菌有良好作用，适用于腹腔、盆腔等需氧菌和厌氧菌的混合感染。不良反应与头孢菌素类相似 拉氧头孢烯类拉氧头孢（latamoxef）氟氧头孢（flomoxef）为广谱抗生素，抗菌谱和抗菌作用与第三代头孢菌素相似，对G+菌、G-菌及厌氧菌作用强，对厌氧菌作用明显强于第一、二、三代头孢菌素。对多种-内酰胺酶稳定。主要用于敏感菌所致的呼吸系统、泌尿系统和胆道感染、胸膜炎、腹膜炎等 单环-内酰胺类氨曲南（aztreonam）主要对G-杆菌，包括铜绿假单胞菌有强大的抗菌作用，对G+菌、厌氧菌作用弱。并具有耐酶、低毒、体内分布广、与青霉素和头孢菌素类无交叉过敏反应的特点，可用于对青霉素过敏的患者或作为氨基糖苷类的替代品。不良反应少而轻，主要为皮疹、胃肠不适等 -内酰胺酶抑制剂 克拉维酸（clavulanic acid）舒巴坦（sulbactam）他唑巴坦（tazobactam）本身抗菌作用弱，主要作用是通过抑制多种-内酰胺酶，从而保护了-内酰胺类抗生素免遭破坏。多与其他-内酰胺类抗生素合用或组成复方制剂，增强后者的抗菌作用。临床主要应用的有：奥格门汀（augmentin，含阿莫西林/克拉维酸钾）、替门汀（timentin，含替卡西林/克拉维酸钾）、优立新（unasyn，含氨苄西林/舒巴坦）、舒普深（sulperazone，含头孢哌酮/舒巴坦）临床常用-内酰胺类抗生素用法及用量参见表15-8。15-8 临床常用-内酰胺类抗生素用法及用量 制剂别名用法与用量青霉素苄青霉素、青霉素G肌注：成人80320万U/d，分24次；静滴：2402000万U/d，分46次 普鲁卡因青霉素肌内注射，4080万单位/次，12次/d 苄星青霉素长效青霉素，比西林肌内注射，60120万单位/次，12次/月 青霉素V 苯氧甲基青霉素口服，0.5g/次，34次/d 苯唑西林钠新青霉素口服：0.51.0g/次，46次/d；静滴，12g/次，34次/d氯唑西林钠邻氯青霉素钠口服，0.250.5g/次，23次/d；肌注或静滴：0.51.0g/次，34次/d 氨苄西林氨苄青霉素口服：0.251.0 g/次，4次/d；肌注：0.51.0g/次，4次/d；静滴，26g/d 阿莫西林羟氨苄青霉素口服：0.51.0g/次，34次/d 羧苄西林肌注：1.0g/次，4次/d；严重铜绿假单胞菌感染时，1020g/d，儿童100400mg/(kgd)，静脉给药 替卡西林羧噻吩青霉素静注：200300mg/kgd；1次/36h，稀释后缓注 哌拉西林氧哌嗪青霉素肌注：48g/d，分34次。静注或静滴，816g/d，分34次 头孢氨苄先锋霉素 口服，12g/d，分34次服 头孢唑林先锋霉素号肌注或静注：0.51.0g/次，34次/d；儿童2040mg/(kgd)，分34次给药 头孢拉定先锋霉素号口服：12g/d，儿童2550mg/（kgd），分34次服。静注或静滴，24g/d，儿童50100mg/（kgd），分4次给药 头孢羟氨苄口服：1.0 g/次，2次/d；儿童3060 mg/(kgd)，分23次服 头孢呋辛肌注：0.75g/次，3次/d；儿童3060mg/(kgd)，分34次给药。严重感染时4.56g/d，儿童50100mg/(kgd)，分24次静脉注射 头孢克洛头孢氯氨苄口服，24g/d，分4次服；儿童20mg/(kgd)，分3次服 头孢噻肟肌内注射：26g/d，分34次；静脉注射：28g/d，分24次。头孢他定肌注或静注：0.52.0g，23次/d；儿童一次2550mg/kg，2次/d。静脉滴注时以0.9氯化钠注射液稀释后30min内滴完 头孢曲松头孢三嗪肌注或静注：1.0g/次，1次/d，溶于1利多卡因3.5ml中，深部肌内注射，或一日0.52.0g溶于0.9氯化钠或5葡萄糖注射液中静脉滴注，30min内滴完。头孢哌酮头孢氧哌唑，先锋必肌注或静注：24g/d，儿童50150mg/（kgd）；严重感染时68g/d，分23次给药 氨曲南噻肟单酰胺菌素肌注或静注：1.56g/d，分3次。静脉滴注时加入0.9氯化钠注射液100ml中30min内滴完 阿莫西林-克拉维酸钾氨菌灵口服：375625mg/次，3次/d。肌注或静注：1.2g/次，3次/d。不宜肌注 替卡西林-克拉维酸钾替门汀1瓶/次，1次/46h，溶于13ml等渗氯化钠注射液或注射用水中，缓慢静脉推注或溶于适当溶剂中静滴，30min滴完 二、氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素共同特点为：水溶性好，性质稳定；胃肠道吸收差，注射给药后大部分经肾脏以原形排出，肾功能减退时其血清半衰期显著延长；抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧革兰阴性杆菌均有良好抗菌活性，某些品种对结核分枝杆菌及其他分枝杆菌属亦有良好作用，其作用在碱性环境中较强；耐药机制为产生修饰氨基糖苷类的钝化酶，使药物灭活，细菌对不同品种药物之间有部分或完全性交叉耐药；作用机制主要为抑制细菌核糖体的30S亚基，影响细菌蛋白质合成的多个环节，属于静止期杀菌剂；本类药物与-内酰胺类药物联用常可获得协同作用。15-9 常用的氨基糖苷类抗生素 制剂临床应用及评价、用法链霉素（streptomycin）目前主要用于结核病初治，需与其他抗结核药联合应用；单独可用于兔热病；与四环素联合为治疗鼠疫的首选药物；亦可用于布鲁菌病、草绿色链球菌心内膜炎。对铜绿假单胞菌活性低。成人每日0.751.5g，严重感染2g，分12次 卡那霉素（kanamycin）对多数肠杆菌科细菌有良好抗菌活性，对脑膜炎和淋病奈塞瑟菌、结核杆菌敏感，对铜绿假单胞菌无效。因耐药率高，目前已少有。成人每次0.5g，2次/d 巴龙霉素（paromomycin）口服用于菌痢、阿米巴痢和肠道感染，本品不宜注射。口服每次0.50.75g/次， 3次/d 妥布霉素（tobramycin，乃柏欣，泰星）对铜绿假单胞菌的作用比庆大霉素强24倍，且对庆大霉素耐药者仍有效。主要用于铜绿假单胞菌和各种严重的革兰阴性杆菌所致的感染。肌注或静滴：每次1.5mg/kg，每8h1次，疗程一般不超过710日 核糖霉素（ribostamycin，威他霉素）对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及其他肠杆菌科细菌有较好抗菌活性，对铜绿假单胞菌和厌氧菌无效。肌注：成人每日12g，儿童每日2040 mg/kg，2次/d大观霉素（spectinomycin，淋必治）本品仅用于无并发症的淋病，包括泌尿系感染、直肠炎、宫颈炎等。肌注：2g/次，溶于3.2ml 的0.9苯甲醇溶液中，深部肌内注射，1次/d，必要时一日2次 庆大霉素（gentamicin）治疗治疗G-杆菌感染首选药。临床上用于G-杆菌、耐药金葡菌感染，与羧苄西林或头孢菌素联合应用治疗铜绿假单胞菌感染和感染性心内膜炎；口服用于肠道感染及肠道术前准备。肌注：160240mg/d，儿童35mg/(kgd)，分23次注射。静脉滴注剂量同肌内注射 西索米星（sisomicin）适应证和疗效同庆大霉素；肌注或静滴：0.15g/d，分23次给药，疗程不超过710天 小诺米星（micronomicin）肌注，泌尿道感染，120mg/次，2次/d；其他感染，60mg/次，23次/d。疗程一般不超过2周。不可静脉给药 阿米卡星（amikacin，丁胺卡那霉素）其突出优点肠道G-杆菌和铜绿假单胞菌多产生的多种灭活酶稳定，对一些氨基糖苷类耐药菌感染仍有效。肌注，0.20.4g/d，儿童48mg/(kgd)，分12次注射。静脉滴注剂量同肌内注射，不可静注 奈替米星（netilmicin）对多种氨基糖苷类钝化酶稳定，因而对耐其他氨基糖苷类的革兰阴性杆菌及耐青霉素的金葡菌有效。临床用于敏感菌引起的严重感染。耳、肾毒性在同类药物中最低。肌注或静滴，36.5mg/(kgd)，分2次 异帕米星（isepamicin）抗菌谱和适应症同阿米卡星。肌注或静滴，400mg/d，分12次 【不良反应与防治】1.耳毒性 耳蜗神经损害发生率依次为：新霉素卡那霉素阿米卡星西索米星庆大霉素妥布霉素链霉素；前庭神经损害发生率依次为：新霉素卡那霉素链霉素西索米星庆大霉素妥布霉素奈替米星；在用药过程中应注意观察和询问患者是否有眩晕、耳鸣等早期毒性反应症状，一旦发生，立即停药；定期进行听力监测。2.肾毒性 其发生率依次为：新霉素卡那霉素妥布霉素链霉素奈替米星。用药超过5天应检查尿液并记录尿量，当尿量每8h少于240ml时或出现蛋白尿、管型尿应立即停药；3.过敏反应可引起皮疹、发热等症状，也可引起严重的过敏性休克。其中链霉素引起过敏性休克发生率虽低于青霉素，但死亡率高。一旦发生过敏性休克，应立即缓慢静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml，同时注射肾上腺素进行抢救，4.神经肌肉麻痹大剂量静脉滴注或腹腔给药时会引起四肢无力、呼吸困难、甚至呼吸停止。其机制为氨基糖苷类抗生素与突触前膜钙结合部位结合，抑制神经末梢Ach释放，造成神经肌肉接头处传递阻断而出现上述症状。一旦发生，可立即静脉注射新斯的明和钙剂。【注意事项】1.避免与有耳毒性的药物如万古霉素、呋塞米、甘露醇合用；疗程不宜超过2周。2.避免与有肾毒性的药物如两性霉素B、头孢菌素（特别是第一代头孢菌素）、多粘菌素类、万古霉素等合用；肾功能减退、老年人、休克等患者慎用。 3.用药前应询问药物过敏史，链霉素用药前需做皮试。4.本类药物注射时，需用生理盐水溶解，切勿用葡萄糖液，以防止发生浑浊、沉淀。应避免与羧苄青霉素等-内酰胺类抗生素在同一容器中混合，以免降低药效（阿米卡星受影响较小）。5.老年人应用时应减少剂量；因本类药物可通过胎盘进入胎儿体内，影响胎儿听神经发育而致先天性耳聋，故妊娠期妇女应慎用；儿童患者出现不良反应时不易及早发现，一旦发现就较为严重，尽量避免使用。6.避免与肌肉松弛药、全麻药合用；血钙过低，重症肌无力患者禁用或慎用此类药物。三、四环素类抗生素 目前临床常用有天然品四环素（tetracycline）和半合成多西环(doxycycline，强力霉素)、米诺环素（minocycline，二甲胺四环素）。【药理作用】 抗菌谱很广，包括对常见的革兰阳性菌、革兰阴性菌、某些厌氧菌等均有抗菌作用。本类药物属于快效抑菌剂。作用机制为与细菌核糖体30S亚基结合，抑制敏感菌蛋白质合成。【临床应用及评价】目前葡萄球菌属和肠杆菌科对本类药物已大多耐药；但本类药物对嗜血杆菌属、淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌、耶尔森菌属、军团菌属、胎儿弯曲菌、布鲁菌属、霍乱弧菌、立克次体属、衣原体属、支原体属和多数厌氧菌属有良好作用。其对革兰阳性菌的作用优于革兰阴性菌，其中以米诺环素的抗菌作用最强，多西环素其次，四环素最差。【不良反应与防治】1.本类药物口服可引起胃肠道反应。 2.儿童应用四环素可使牙齿黄染及釉质发育不全，并可抑制婴幼儿骨骼生长。孕妇、哺乳期妇女和8岁以下儿童严禁使用。 3.可引起药疹、光敏性皮炎，多西环素较多见，用药后避免日晒。4.偶见粒细胞减少，婴幼儿颅内压增高、二重感染等。 【注意事项】1.四环素应空腹服用，半合成四环素可在饭后服用以减轻胃肠道反应。2.避免与抗酸药及含铁、钙、镁、铝、铋等二价或三价阳离子药物（如硫酸亚铁、氢氧化铝等）或食物（如牛奶、豆制品等）同服，因可与四环素类络合而影响肠道吸收。3.本类药物有肝毒性，剂量过大或孕妇应用易引起，故肝功能不全者及孕妇禁用。4.可加重尿毒症，肾功能损害者不宜使用，但多西环素可安全使用。5.米诺环素可引起眩晕、耳鸣等前庭功能紊乱症状，驾驶员、高空作业者不宜采用。四、氯霉素类抗生素 氯霉素（chloramphenicol）【体内过程】口服吸收迅速而完全，易透过血-脑脊液屏障，有利于脑膜炎的治疗。能通过胎盘屏障进入胎儿体内，也可通过乳汁分泌。主要经肝代谢，少部分以原形经肾排泄，在肾中可达有效抗菌浓度。【药理作用】 氯霉素与敏感菌核蛋白体50S亚基结合，阻止肽链延伸，而抑制细菌蛋白质的合成，为速效抑菌剂。抗菌谱广，对革兰阳性菌作用弱于青霉素，对革兰阴性菌作用较强。【临床应用及评价】临床主要用于：细菌性脑膜炎和脑脓肿；但一般不作首选药。伤寒及其他沙门菌属感染，近年多用氟喹诺酮类药物；氯霉素眼药水或滴耳剂外用治疗沙眼、结膜炎和化脓性中耳炎。【不良反应与防治】因具明显的骨髓抑制作用，临床应用受限。1.抑制骨髓造血功能，可引起贫血、白细胞减少、血小板减少，与剂量和疗程有关；偶有再生障碍性贫血，与剂量和疗程无关，发病率虽低（1/3万），死亡率高（50%）。儿童、妇女和肝、肾功能不全者发生率较高，多在停药几周或数月后发生。2.灰婴综合症，系血药浓度异常升高引起的循环衰竭，多发于早产儿和新生儿，成人肝功能减退者也可产生。3.还可出现视神经炎、胃肠反应、二重感染、中毒性精神病、过敏反应等。【注意事项】 1.应严格掌握适应症，一般轻症感染不轻易选用本品；2.成人每日剂量不能超过2g；早产儿、新生儿禁用、妊娠后期、哺乳期避免使用；3.使用过程中定期检查血常规；4.氯霉素为肝药酶抑制剂，与苯妥英钠、双香豆素、甲苯磺丁脲等合用可升高这些药物的血压浓度因而产生不良反应；但可减弱环磷酰胺的疗效。 五、大环内酯类抗生素 本类药物是一类具有14、15、16元大环内酯结构的碱性窄谱抗生素。可分为天然品和人工合成品两大类。天然品主要有红霉素、麦白霉素、麦迪霉素、螺旋霉素等，人工合成品近年开发的有罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等，与天然品相比其有口服吸收率高、血药浓度高、t1/2延长、不良反应少等优点。红霉素（erythromycin）【体内过程】 不耐酸，口服易被胃酸