临床操作技术规范心血管(赣州市人民医院心内科)资料.doc

心血管病学临床技术操作规范 内容提要 心血管病学临床技术操作规范是根据国家卫生部委托中华医学会心血管病学分会组织全国心血管病学专家集体编写的临床技术操作规范心血管病学分册权威性技术操作规范。根据我院的实际进行了部分修改。心血管病学临床技术操作规范共分18章，分别对心电图检查、心电信息检查、动态血压监测、六分钟步行试验、倾斜试验、心脏电复律与除颤、体外反搏术、动脉及深静脉穿刺置管术、心导管检查与心血管造影、心脏电生理检查、其他有创检查、经皮冠状动脉介入治疗、经皮二尖瓣球囊成形术、经皮肺动脉瓣球囊成形术、常见先天性心脏病介入治疗、导管射频消融术治疗心律失常、人工心脏起搏术、主动脉内球囊反搏术等临床应用进行了系统规范。具有科学、实用，可操作性强，对规范心血管病治疗的操作技术、提高医疗质量有重要指导作用。适于心血管病学医师、技师等相关专业人员和医学行政管理人员参照执行。 心血管病学临床技术操作规范必将极大地推进我院医疗工作科学化、规范化的进程。要求我国广大医务工作者在临床实践中认真贯彻执行该规范，为人民群众提供更高质量的临床医疗服务。心血管病学临床技术操作规范第一版难免存在不足之处。希望广大医务人员和医疗卫生管理工作者在临床技术操作规范的实践过程中，及时反映发现的问题。随着医学科学技术的发展，我们将对规范不断修订再版，使其日臻完善。应该强调的是，在临床实践中患者的个体情况可能千变万化。本书所列出的诊疗技术规范仅可起到原则性的指导作用。心血管病医师应注意将这些一般原则与个体特点有机结合，从而给患者以最适宜的处置。赣州市人民医院2013年8月目 录第1章 心电图检查 (1) 第一节常规心电图 (1) 第二节心电图运动负荷试验(1) 第三节 心电图药物试验 (3 一、心电图普萘洛尔试验 (4) 二、阿托品试验 (4)第2章 心电信息检查 (5) 第一节 心电监测 (5) 第二节动态心电图 (5) 第三节心率变异性 (6) 第四节 心室晚电位 (7)第3章 动态血压监测 (9)第4章 六分钟步行试验 (10)第5章倾斜试验 (13)第6章心脏电复律与除颤 (15)第7章体外反搏术 (17)第8章动脉及深静脉穿刺置管术(18)第9章心导管检查与心血管造影(25) 第一节 右心导管检查及造影 (25) 第二节 心脏漂浮导管检查 (26) 第三节左心导管检查及造影(29) 第四节选择性冠状动脉造影术(31)第10章心脏电生理检查(34) 第一节经食管调搏心脏电生理检查(34) 第二节心腔内电生理检查(35)第11章其他有创检查(39) 第一节心内膜心肌活检术(39) 第二节心包穿刺术(41) 第三节周围静脉压测定(42) 第四节中心静脉压测定(43) 第12章经皮冠状动脉介入治疗(45) 第13章经皮二尖瓣球囊成形术(49) 第14章经皮肺动脉瓣球囊成形术(52) 第15章常见先天性心脏病介入治疗(54) 第一节动脉导管未闭封堵术(54) 第二节继发孔未闭型房间隔缺损封堵术(56) 第三节室间隔缺损封堵术(57) 第16章射频导管消融术治疗心律失常(61) 第17章人工心脏起搏器安置术(67) 第一节临时心脏起搏器安置术(67) 第二节永久性人工心脏起搏器植入术(67) 第18章主动脉内球囊反搏术(70)第一章 心电图检查第一节 常规心电图 【方法】 患者取仰卧位，平静呼吸，全身放松，避免肌肉颤抖。须放置的常规导联包括： 1肢体导联 I：红色电极板连接至右上肢；：黄色电极板连接至左上肢；：绿色电极板连接至左下肢；：黑色电极板连接至右下肢。 2单极胸导联探查电极在胸部一般有12个放置点：V1导联，电极位于胸骨右缘第4肋间；V2导联，电极位于胸骨左缘第4肋间；V3导联，电极位于V2和V4导联连线的中点；V4导联，电极位于左锁骨中线第5肋间；V5导联和V6导联与V4导联处于同一水平，分别位于左腋前线与左腋中线；根据临床需要，必要时加做V7导联，电极位于左腋后线V5同一水平；V8导联，电极位于左肩胛线V5同一水平；V9导联，电极位于后正中线V5同一水平；V3R、V4R、V5R电极位于右前胸V3、V4、V5相对应位置。 描记心电图时应先校正增益标准电压，通常ImV=l0mm，记录纸移动速度一般为25mm/s。 【临床意义】 1正常心电图 P波：电压0. 25mV，时间0. 11s，在aVR导联倒置，I、aVF、V4V6导联直立。 P-R间期：0.120. 20s。 QRS间期：0. 060. l0s。 QRS渡形态与电压：aVR主波向下，R波0. 5mV。 胸导联：R波自Vl至V6逐渐加大；S波自V1至V6逐渐缩小；R/Svll.Rvl1.0lnV,Rv50. 04s，Q波电压1/4R电压），但aVR导联可为Qs或Qr型，V1导联可为Qs型。 ST段：各导联向下偏移应0.05mV；向上偏移0. 44s。 电轴：正常心电轴-300+1100；电轴左偏：-300- 900，电轴右偏：+1100。 P-P或R-R间期0. 60s，0. 2mV； (5)下述心律失常：室性早搏二联律、室早RonT、短阵室性心动过速、室上性心动过逮； (6)血压不升或下降lOmm Hg; (7)血压过高，超过2lOmm Hg; (8)呼吸困难、头晕、眼花、苍白、发绀； (9)步态不稳、运动失调； (10)患者强烈要求停止运动。 【结果判断及临床意义】 运动试验阳性指标： (1)运动中出现典型心绞痛； (2)运动中或运动后心电图J点后6080ms，ST段呈水平型或下垂型下降0.1 mV，或较运动前加深0.1 mV； (3)心电图在没有Q波可供诊断的导联ST段抬高0.1 mV( Vi或aVR导联除外)。 【临床意义】 (1)尽管运动试验诊断冠心病存在假阳性与假阴性，但仍是诊断冠心病有价值的辅助诊断方法，结合患者年龄、性别、有无胸痛和冠心病的危险因素等为冠心病的诊断和鉴别诊断提供参考。 2 (2)确诊的冠心病患者，运动试验对判断病情严重性及预后有重要意义。例如运动试验有明显的心电图改变，出现重度心绞痛及运动低血压者说明有严重心肌缺血。 【注意事项】 (1)运动试验总体上安全性较好，可能出现的心脏并发症包括：快速和缓慢心律失常、猝死、心肌梗死、心力衰竭、低血压和休克；非心脏并发症包括肌肉骨骼损伤等。 (2)进行运动试验时应由经过训练的医务人员监护，在病人的床旁能进行急救。在运动试验场所必须配备硝酸甘油、剩多卡因、除颤器等急救设备及药品。 (3)试验过程中，进行心电图、心率和血压的严密监测。 (4)心肌梗死恢复期患者应从低运动量开始，如100200kgm/rnin，每3min递增100-200kgm/min，心率达120125/min即终止运动。第三节 心电图药物试验 一、心电图普萘洛尔试验 【适应证】 皇主神经功能失调导致的心电图改变与冠心病心肌缺血心电图ST-T改变的鉴别。 【方法】 兔记录体表心电图供对照，而后口服普萘洛尔20mg，在服药后0.5、1.0、1.5h分别记录12导联心电图。 【结果判断】 1普萘洛尔试验阳性 服药后心电图异常的ST-T恢复正常。 2普萘洛尔试验阴性 服药后心电图异常的ST-T无改变。 3普萘洛尔试验可疑阳性 服药后异常的ST-T较服药前有所改善，但未完全恢复至正常。 【临床意义】 鉴别心肌缺血与植物神经功能失调引起的ST-T改变。但因普萘洛尔能降低心肌耗氧量而改善心肌缺血状况，故对40岁以上患者宜慎重做出结论。 【禁思证】 患支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、心肺功熊不全、病态窦房结综合征或窦性心动过缓患者禁止做此试验。 二、阿托品试验 【适应证】 1功能性心动过缓与器质性心动过缓的鉴别。 2病态窦房结综合征的辅助诊断。 3房室传导阻滞定位的辅助判断。 4其他缓慢型心律失常的鉴别诊断。 【方法】 首先记录休息时心电图供对照，而后静脉注射阿托品1.5-2.0 mg(0. 03mg/kg)，在注射后即刻、1、2、3、5、10、15、20 min分别描记一次导联心电图，记录心率。 【结果判断】1阳性结果 注射后在上述时间内，窦性心率24h血压均值夜间血压均值。正常参考值为：自昼血压均值135/85mml-lg，24h血压均值130/80mmHg，夜间血压均值125/75mrnHg。 2血压变异性指一定时间内血压波动程度的指标，包括短时(30min)血压变异性和长时(24h)血压变异性。 3血压昼夜节律 正常血压呈明显的昼夜波动，夜间2：003：00为最低谷，清晨6：00-8：00及午后4：006：00达两个高峰，之后渐降至低谷，曲线如长柄勺。如夜间血压下降率 120/min，收缩压180mmHg和舒张压100mmHg。 【安全性和注意事项】 1试验前应复习患者近6个月的静息心电图。 2有症状的患者应准备好相关抢救药物以便随时应用。 3医生要具备心肺复苏术的能力，需要时应保证相关的抢救人员到场。 4长期吸氧者应按照原先速率吸氧，或按照医嘱、试验方案给氧。 【操作方法】 1试验场地 (1)室内封闭走廊（气候适宜可在户外），应少有人走动。 (2)地面平直坚硬，路长应达50m，若无条件可用20或30m，过短会降低步行距离。 (3)折返处置锥形标记，起始的地板上有鲜艳的彩带，标记每圈的起始。 2设备要求 (1)计时器和圈数计数器； (2)氧气源（如需要）； (3)血压计； (4)除颤器； (5)记录表； (6)便于推动的椅子； (7)标记折返点的标记物。 3患者准备 (1)穿舒适的衣服和合适的鞋子； (2)晨间和午后进行试验的患者试验前可少量进餐；、 (3)试验前2h内患者不要做剧烈运动，试验前不应进行热身活动； (4)患者应继续应用原有的治疗； (5)可以使用日常的行走工具（如拐杖等）。 4具体试验方法 (1)对每一患者的每次试验应在一天中的相同时间进行。 (2)试验前患者在起点旁坐椅子休息至少l0min，核查有无禁忌证，测量脉搏和虫压，（有条件时测血氧饱和度），填写记录表，向患者介绍试验过程。 (3)让患者站起，用Borg分级评价患者运动前呼吸困难和全身疲劳情况 (表4-1)。 (4)计时器设定到6min。(5)请患者站在起步线上，一旦开始行走，立即起动计时器。患者在区间内尽自己体能往返行走。行走中不要说话，不能跑跳，折返处不能犹豫，医务人员不能伴随患者行走。允许患者必要时放慢速度，停下休息，但监测人员要鼓励患者尽量继续行走。监测人员每分钟报时一次。用规范的语言告知和鼓励患者：在患者行走中，需每分钟重复说：“您做得很好，坚持走下去，您还有几分钟”。如患者中途需要休息，可以说：“如果需要，您可以靠10在墙上休息一会，但一旦感觉可以走了就请继续行走”。表4-1 Borg scale分级 0 无 0.5 非常非常轻 非常轻 2 轻度 中度 较严重 严重 6 7 非常严重 8 910 极为严重 (6)6min时试验结束，提前15s告知患者：“试验即将结束，听到停止后请原地站住。”结束时标记好停止的地点。如提前终止，则要患者立即休息并记录提前终止的地点、时间和原因。祝贺患者完成了试验。试验结束后用Borg分级评价患者的呼吸困难和全身疲劳情况，并询问患者感觉不能走得更远的最主要原因。(7)记下计数器纪录的圈数。统计患者总步行距离，四舍五入精确到米。监测并记录患者血压、心率，有条件者测nfr氧饱和度，认真填写记录表。 5试验的中止原因(1)胸痛(2)难以忍受的呼吸困难(3)下肢痉挛(4)步履蹒跚(5)出汗(6)面色苍白【试验的影响因素】详见表4-2。 表4-2 降低和增加6MWT的因素 降低6MWT的因素 增加6MWT的因素 低身高 高身高（下肢长）老年 男性超重 求胜欲望强 女性 既往有试验经历 认知受损 试验前服用治疗药物 走廊过短（次数增加） 吸氧 肺部疾病 心血管疾病 骨骼肌肉疾病 【结果分析】 1踞前无理想的正常参考值，不同研究的结果不同，健康者一般为400700rn。 2个体患者治疗后提高70m以上才有显著意义。 113建议用绝对值表示六分钟步行距离的变化。4六分钟步行距离短无特异性和诊断意义，而其下降则应全面查找功能损害的原因。附：六分钟步行试验记录表患者姓名： 病历号： 随机号： 筛选号： 日期： 性别： 年龄： 种族： 身高： 体重： 试验前用药： 6MWD试验前 6MWD试验前时间 时 分 时 分血压（mmHg） 心率（ /min）血氧饱和度呼吸困难（Borg scale分级）疲劳是否在试验中有暂停：否口，是口，原因：是否提前终止了试验：否口，是口，原因：试验中的其他症状：试验结束时的其他症状：总6MWD距离 ( )米十最后部分距离( )米 米12第5章 倾斜试验 【原理】 人体直立时，由于重力作用，有300800ml血液蓄积于下肢，引起中心静脉压、每搏输出量及动脉血压下降，反射性引起交感神经张力升高，表现为心率增快、收缩压轻度下降、舒张压轻度升高，这是正常的代偿性生理反应。血管迷走性晕厥患者直立时下肢血液蓄积程度较正常人严重，中心静脉压降低明显，回心血量减少，交感神经张力持续增加，导致心室收缩力显著增加，过度刺激左心室后下壁的压力感受器（一种无髓鞘的C神经纤维），结果反射性地引起交感神经张力降低，血管扩张，血压下降，大脑骤然缺血，发生晕厥，有时伴有迷走神经张力增高，心动过缓。患者这样的直立反应与临床实际发生的晕厥表现相似，因此被用以辅助诊断血管迷走性晕厥。 【适应证】 1明确适应证 (1)发生于无器质性心脏病证据患者的不明原因晕厥或虽有器质性心脏病但排除了其本身所致的反复晕厥发作的患者； (2)房室传导阻滞或病态窦房结综合征伴晕厥患者安置起搏器后仍然发生晕厥，且排除了起搏器故障者。 2相对适应证 (1)随访评价神经介导性晕厥治疗效果； (2)评价周围神经病或自主神经功能不全患者的不明原因晕厥； (3)评价反复发作的头晕或濒临晕厥。 【禁忌证】 1友生于房室传导阻滞或病态窦房结综合征患者的晕厥、丽未安置起搏器者。 2发热、急性炎症、严重高血压、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、心功能不或其他严蓬疾病不便检查者。 【操作方法及程序】 1试验前准备患者安静平卧10 min，建立静脉通道，检查时输注普通生理盐水，连续或密切监测心率与血压，并进行相应记录，最好同时配带动态心电图记录。 2基础倾斜试验 倾斜600800，一般为700，基础倾斜试验持续3045min，或至出现阳性反应终止试验。若无阳性反应出现，则进行药物激发试验。 3药物激发试验 (1)异丙肾上腺素：为最常选用的药物。在基础倾斜试验结束时，若未取得诊断结论，患者恢复平卧位，静脉滴注异丙肾上腺素lug/min，起效后(心率增加10%)再次倾斜70。、10 min;如果仍未激发，增加异丙肾上腺素的剂量至3ug/min（心率增加20%）、5ug/min(心率增加30%)，重复上述步骤。或者在基础倾斜试验结束时，若未取得阳性结果，患者恢复平卧位，静脉滴注异丙肾上腺素3ug/min，待心率增加至100120/min，再次倾斜70。，维持药物静脉滴注，若出现阳性反应或患者出现交界区心律、频发室性早搏、室性心动过速、高血压或心绞痛等任何一种情况，立即终止试验，如果持续1015 min没有阳性反应即为阴性，终止试验。 (2)硝酸甘油(0. 20.3 mg)舌下含化，维持倾斜700、1020 min，若没有出现阳性反应则试验结果为阴性。 【结果判断】受试者在倾斜过程中出现晕厥或接近晕厥症状（濒临知觉丧失、严重头晕、虚弱无力、黑朦、听力遥远或丧失、恶心、面色苍白、大汗、维持自主体位困难等症状之一项或几项），13同时伴有以下情况之一者，为倾斜试验阳性：收缩压70mmHg或较倾斜前降低50%，有的患者即使血压未达到此标准，但已出现晕厥或接近晕厥症状，仍应判为阳性；心动过缓（以下表现之一：心率50次/min，交界区心律持续10 s、窦性停搏3s，心率下降超过倾斜位最大心率的30%）、。 【注意事项】 1试验条件试验前停用一切可能影响自主神经功能的药物（评价药物疗效时例外），检查室应该光线暗淡、温度适宜。 2患者准备试验前禁食412 h，若为首次试验，须停用心血管活性药物5个半衰期以上；若为评价药物疗效，重复试验时应安排在同一时刻，以减少自主神经昼夜变化所致的误差，并尽量保持药物剂量、持续时间等其他试验条件的一致。 3注意保护患者 倾斜台要求有支撑脚板，两侧有护栏，胸部和膝关节处有固定带，以免膝关节屈曲，致受试者跌倒，倾斜台交位应平稳迅速，要求1015s内准确到位；应备有心肺复苏设备。 4监护人员 全过程中应专人在场监护。监护人员包括对心肺复苏有经验的医师，应熟悉晕厥的常见病因、倾斜试验的技术规则，并能正确处理可能发生的并发症，如心动过缓、低血压、严重缓慢或快速性心律失常，甚至心脏骤停等。14第6章 心脏电复律与除颤 体外心脏电复律是以患者自身心电信号为触发标志，在体外经胸壁同步瞬间发放高能电脉冲，使快速性心律失常转复为窦性心律。体外心脏电除颤则是应用瞬间高能电脉冲对心脏进行紧急非同步电击，以终止心室颤动（包括心室扑动），恢复心脏搏动。 【基本原理】 在极短暂的时间内给心肌通以高能电脉冲，使大部分心肌纤维（约75%以上）同时除极，抑制心肌内各种异位起搏点及边界电流，阻断快速性心律失常的折返途径，从而使心脏起搏传导系统中自律性最高的窦房结得以重新控制整个心脏电活动，恢复窦性心律。 体外同步电复律时高能电脉冲的发放必须以患者自身心电信号为触发标志，同步发放在R波降支或S波起始后30ms的心室绝对不应期，从而不在心室的易损期中发放高能电脉冲，避免引起心室颤动等并发症。 为确保体外电复律除颤的安全性和减小对心肌组织的损伤，均采用直流电为电能。 【适应证】 任何导致血流动力学障碍，而且药物不能及时有效控制的快速性心律失常，例如：心房颤动、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速、心室扑动或颤动。 心房颤动是直流电复律治疗中最常见的一种心律失常。须根据患者的病因、病程、心脏功能和心房大小等因素，判定是否是咆复律治疗的适应证或禁忌证。 心房颤动的电复律适应证： 1风湿性心脏病患者，心房颤动持续时间1年，心功能I级(NYHA)， X线胸片的心胸比例55%，超声心动图检查左心房内径1年。 2风湿性心脏病患者，左心房内径:45mm，或严重心功能不全。 3合并洋地黄中毒或严重电解质紊乱（例如低钾血症）。 4风湿活动期或心肌炎急性期。 5未能有效控制或纠正心房颤动的病因或诱因（例如甲状腺功能亢进、心肌梗死、肺炎等）。 6检查发现心房内血栓或近期血栓栓塞史。 7电复律后，患者不能耐受长期抗心律失常药物治疗。 8既往二次电复律成功，并且服用维持窦性心律的抗心律失常药，但短期内心房颤动复发。 9合并高度或完全性房室阻滞，或病态窦房结综合征（已安装起搏器者除外）。 10慢性心房颤动患者不能接受抗凝治疗者。 【术前准备】 1纠正诱发快速性心律失常的病因（例如电解质和酸碱平衡紊乱），控制心力衰竭。2停用洋地黄类药物24 h。15 3慢性心房颤动患者，复律前华法林抗凝治疗3周，INR控制2.03.0；复律前l周服用胺碘酮(0.2g，3/d)或复律前13d，服用奎尼丁(0.2g，3/d)。 4。复律前禁食12 h。 5向患者及家属简述电复律的过程，必要性和可能发生的并发症。请患者或委托人签署知情同意书。 6检查氧气设备、麻醉机、吸引器、心电监护仪、心脏临时起搏器程各种抢救药品。 7心室扑动和心室颤动的电除颤属紧急心肺复苏的重要环节，应立即进行，无须向家属详细交待。 【治疗操作】 1患者平卧硬板床，去除假牙，脱去上衣。建立静脉通路，测量皿压，记录12导联心电图，连接心电监护导联和除颤器的心电图导联。 2心脏复律除颤器接通电源和接地后，在示波屏上选择R波振幅高大的导联，并选择同步复律，检查示波屏上的同步信号是否准确。转复除颤电极板上均匀涂上导电胶或裹以4层湿生理盐水纱布。 3通过麻醉机对患者进行面罩吸氧。静脉缓慢推注地西泮(0.30. 5mg/kg)或氯胺酮(0.51.0mg/kg)，或硫喷妥钠(1.5-3.0mg/kg)，使患者进入朦胧或嗜睡状态，表现为不能正常数数或睫毛反射消失。 4选择输出能量，心房颤动患者一般为150300 J，心房扑动为2550 J，窒上性心动过速为50150 J，室性心动过速100200 J。心室扑动或颤动时采用非同步除颤，除颤能量为300360 J。 5采用标准位（两个电极板分别放在前胸心尖部和胸骨右缘第23肋间）或前后位（两个电极板分别放在背部左肩胛下区和胸骨左缘第3-4肋间），将电极板与皮肤接触紧密。 6再次确认同步性能正常后，充电到设定能量后放电转复。 7转复成功后，观察心率、心律、血压和呼吸状况，请患者活动一下四肢和做伸舌动作，了解有无血栓栓塞。 【术后处理】 1监测心率、血压24 h。 2酌情静脉用药减少心律失常的复发。 3，心室扑动或颤动患者，应纠正酸碱平衡紊乱，去除诱发因素。 4心房颤动患者，服用长期抗心律失常药，预防心房颤动复发，华法林抗凝治疗4周。16第7章 体外反搏术 【原理】 体外反搏(external counterpulsation，ECP)是在有创性主动脉囊内反搏原理的基础上发展起来的一种无创性治疗方法。其原理是在心室舒张期对裹扎在四肢及臀部的囊袋加压，使受压部位动脉阻力增加，提高主动脉舒张压，从而增加冠状动脉及颈内、外动脉的灌流量，改善缺血器官的血液供应。 【适应证】 1冠心病劳力性心绞痛、心肌梗死、病态窦房结综