病历书写基本规范引争议_免费下载.doc

DD 大理东方妇产医院 病历书写基本规范引争议近日，卫生部出台病历书写基本规范，对病历书写进行规范，同时明确，有关人员无法及时在知情同意书上签字的情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。该规定今日起正式实施。规范天书病历和医院代签救命是否有可操作性，已在媒体上引起广泛议论。争议一?医院代签手术能否真正落实病历新规第10条规定：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。医院担心操作中处于两难境地早在2002年，卫生部颁布的病历书写基本规范中就有类似医院代签救命的规定；国务院1994年颁布的医疗机构管理条例也规定，因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。像这种情况，每个医院都碰到过很多。医院都会尽量以抢救病人为主，主动承担起这个责任。据了解，家属不在现场的病人，以车祸、意外伤等最多，作为第三方，医院出于人道主义精神尽力救人，但医院的行为是合情合理却不合法。医院代签手术往往会出现三种不良后果：首先，手术失败极有可能惹来官司。其二，虽然手术成功，但家属一直没来，医院只好承担所有医疗费用。还有，患方可以自己未同意动手术而拒绝交费。市民极有可能引发医患纠纷有市民认为，新规对何种医疗属于抢救、何种情况属于无法及时签字的规定还不清晰，有可能引发医患纠纷。安宁重生老年病医院院长陆治苹说，医疗是一种高风险行业，加之现行的医疗事故鉴定缺乏应有的社会公信力，医院代患方签字，一旦死亡或出现其他问题，患方极可能认为属于医疗事故。律师鉴定体系完善方能落实法律界人士认为，新规中可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字意味着，医疗机构可签字，也可不签。如何保证医疗机构愿意代签，同时避免引发不必要的医患纠纷，这需要建立独立的第三方医疗事故鉴定体系。争议二?新规能否根治天书病历病历新规共38条，其中要求病历书写须使用中文，文字工整字迹清晰；内容要客观、真实、准确、及时、完整；要使用通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可用外文。新规还规范了书写病历的时间、项目、内容等方面，甚至书写用笔、字迹颜色也有标准。若出现错字，应当用双线划去，注明修改时间，由修改人签名，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹，使原记录清楚可辨。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应经注册医务人员审阅、修改并签名；医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，医嘱不得涂改；若要取消，应用红色墨水标注取消字样并签名。新规还明确，用处理软件编辑生成并打印的病历，应按规定录入并及时打印，由相关医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应按权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。医生工作量太大难免潦草安宁重生老年病医院院长陆治苹说：天书病历连医生也不一定能看懂，如果病人转院，其他医生很难详细掌握患者的病史。看不清的带病病历往往会成为损害医患双方的双刃剑，新规范的出发点就是保证医患双方的合法权益。但新规能否落实，很多医生和患者持不乐观态度。不少医生表示，因为医疗资源紧张，每天门诊量太大，为节省时间字写得草、使用简称或代码，规范落实难度很大。记者了解到，昆明各大医院已开始使用规范清晰的电子打印处方。但部分医院表示，推广电子病历面临资金及部分医生操作难等问题，短期内也难实现。律师落实需明确处罚措施云南天外天律师事务所主任罗柯表示，病人有权要求医生规范书写病历，但要落实还需要明确相应处罚措施。近日，衛生部出臺病歷書寫基本規范，對病歷書寫進行規范，同時明確，有關人員無法及時在知情同意書上簽字的情況下，可由醫療機構負責人或授權的負責人簽字。該規定今日起正式實施。規范天書病歷和醫院代簽救命是否有可操作性，已在媒體上引起廣泛議論。爭議一?醫院代簽手術能否真正落實病歷新規第10條規定：對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。醫院擔心操作中處於兩難境地早在2002年，衛生部頒佈的病歷書寫基本規范中就有類似醫院代簽救命的規定；國務院1994年頒佈的醫療機構管理條例也規定，因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，並及時記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。像這種情況，每個醫院都碰到過很多。醫院都會盡量以搶救病人為主，主動承擔起這個責任。據瞭解，傢屬不在現場的病人，以車禍、意外傷等最多，作為第三方，醫院出於人道主義精神盡力救人，但醫院的行為是合情合理卻不合法。醫院代簽手術往往會出現三種不良後果：首先，手術失敗極有可能惹來官司。其二，雖然手術成功，但傢屬一直沒來，醫院隻好承擔所有醫療費用。還有，患方可以自己未同意動手術而拒絕交費。市民極有可能引發醫患糾紛有市民認為，新規對何種醫療屬於搶救、何種情況屬於無法及時簽字的規定還不清晰，有可能引發醫患糾紛。安寧重生老年病醫院院長陸治蘋說，醫療是一種高風險行業，加之現行的醫療事故鑒定缺乏應有的社會公信力，醫院代患方簽字，一旦死亡或出現其他問題，患方極可能認為屬於醫療事故。律師鑒定體系完善方能落實法律界人士認為，新規中可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字意味著，醫療機構可簽字，也可不簽。如何保證醫療機構願意代簽，同時避免引發不必要的醫患糾紛，這需要建立獨立的第三方醫療事故鑒定體系。爭議二?新規能否根治天書病歷病歷新規共38條，其中要求病歷書寫須使用中文，文字工整字跡清晰；內容要客觀、真實、準確、及時、完整；要使用通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可用外文。新規還規范瞭書寫病歷的時間、項目、內容等方面，甚至書寫用筆、字跡顏色也有標準。若出現錯字，應當用雙線劃去，註明修改時間，由修改人簽名，不得用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原字跡，使原記錄清楚可辨。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應經註冊醫務人員審閱、修改並簽名；醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫，醫囑不得塗改；若要取消，應用紅色墨水標註取消字樣並簽名。新規還明確，用處理軟件編輯生成並打印的病歷，應按規定錄入並及時打印，由相關醫務人員手寫簽名。打印病歷編輯過程中應按權限要求進行修改，已完成錄入打印並簽名的病歷不得修改。醫生工作量太大難免潦草安寧重生老年病醫院院長陸治蘋說：天書病歷連醫生也不一定能看懂，如果病人轉院，其他醫生很難詳細掌握患者的病史。看不清的帶病病歷往往會成為損害醫患雙方的雙刃劍，新規范的出發點就是保證醫患雙方的合法權益。但新規能否落實，很多醫生和患者持不樂觀態度。不少醫生表示，因為醫療資源緊張，每天門診