病案7妇科手术后应激性溃疡.doc

病案7 妇科手术后应激性溃疡病历摘要 女患，7 6岁。绝经2 7年，近2 0天阴道有少许血性分泌物，伴下腹部不适来院就诊， 诊断为左侧卵巢囊肿，于1 9 9 3年6月2 4日人院。追问病史得知，自然分娩4次，子女健 在。妇科检查：阴道萎缩，粘膜光滑，有出血点，宫颈萎缩变小、光滑，宫体后倾、稍小，活动 良好无压痛。左侧附件区能触及约鹅卵大囊性肿物，活动良好，境界清晰，囊壁较厚。于 1 9 9 3年6月2 8日在连续硬膜外麻醉下行卵巢囊肿剥除术。术中经过顺利。术后第1天 自觉胃区不适，继而呕吐咖啡样物100mlo经消化内科医师会诊，诊断为应激性胃溃疡， 给予凝血酶(thrombin) sooU加牛奶30ml，每天3次口服。去甲肾上腺素(noradren aline) 8mg加冷盐水30ml，每天3次口服。西咪替丁(cimetidine)400mg，每天2次口服 等治疗。术后第2天排气，第4天进半流食，术后第7天腹部切口拆线，愈合良好。后痊愈出院。 i ：临床讨论； 陈主治医师：本例的应激性溃疡是在病人经历手术的应激情况下，胃粘膜所表现出的急性病变。它的主要临床表现是上消化管出血，严重时可危及病人生命必须给予高度重视。应激性溃疡是在病人手术后发生的，病变多限局在粘膜层，比较浅在最多见的部位是在胃底部和胃体部粘膜。应激性溃疡本身并不能对病人构成威胁，在临床上有重要意义的是应激性溃疡并发大出血，它的发病率在危重病人中估计不超过5%o 李副主任医师：导致发生手术后应激性溃疡大出血的因素有：年龄、手术、创伤程度和低血容量性休克、重病、术后并发症、感染、水电解质紊乱等与应激性溃疡出血的发生商接有关。应激性溃疡发病的主要因素可归纳为：胃粘膜屏障功能受损害胃内H的存在以及胆汁反流等。胃粘膜缺血是应激性溃疡形成的最基本条件，休克、内脏血流最减少或体内儿茶酚胺增多等都可以使胃血流量减少。病变的严重程度与缺血程度壁正棚关。壁细胞分泌胃酸，胃内pH可低至1，使胃蛋白酶原( pepsinogen)转为具有强消化能力的胃蛋白酶(pepsin)o在正常情况下，胃粘膜具有良好的屏障功能以保护自身彳被？肖化”。屏障功能主要是防止胃腔内的H+的屏障怍用减弱，自胃腔向粘膜细胞内弥散的H+增多，使粘膜细胞进一步受到损害。胃腔内有一定数量的H”存在足形成f簋激性溃疡必不可少的条件，病变的形成不仅与胃腔内的H反向弥散至粘膜细胞的数破柯父更重要的是取决于反向弥散的H+量与粘膜组织处理H-能力之间的平衡关系。在胃血流灌注正常情况下，胆汁逆流人胃，对胃粘膜并不造成损害。但当胃粘膜缺血Il寸H嗵酸和胆盐对胃粘膜屏障功能却是有害的，使粘膜通透性增加，反向弥散的H增多加重牯膜的损害。动物实验表明粘膜缺血、H+、胆酸3项条件并存时可以形成严重的应激性粘膜病变。年老体弱病人胃粘膜的耐受力和抵抗力均差，极容易出现术后应激性溃疡。在重伤或重病的治疗过程中，应用大量肾上腺皮质激素，是否是引起或加重应激性溃疡的因素，对此尚有不同意见，现有资料表明，皮质类固醇与应激性溃疡的发生和发展关系不大。 赵副主任医师：预防病变发展的根本措施，在于尽早纠正血容量不足、保护重要脏器功能、预防和控制严重感染，此3项因素与粘膜急性病变的发生、发展密切相关。重伤、重病、有严重感染的病人，胃肠运动功能差，肠麻痹、胃胀、胆汁反流入胃等颇为常见。在这种情况下，经鼻胃管贞压吸引减压很有好处，它可使粘膜面积缩小，改善因胃胀而受到影响的胃壁血运，更重要的是可以吸除对粘膜病变有害的H+和胆液。预防应激性粘膜病变恶化和出血的最重要措施是降低胃内H+浓度。可以通过两类方法达到此目的，一是用抗酸剂中和已分泌的胃酸；另一是用H2受体拮抗剂或H+ -K+ -ATP酶抑制剂抑制胃酸的分泌。有学者对应激性溃疡出血的预防提出切合临床实际的意见，认为应激性溃疡虽多见，发生大出血者仅属少数。因此对年老体弱、重伤、重病病人普遍采用预防出血措施是否必要值得考虑。从实际出发，对高危病人一律采用抗酸剂、胃液分泌抑制剂以预防出血并非必要，但是由于应激性溃疡发生大出血后将使原已很重的病情更进一步加 重，死亡率很高；因此对那些休克、+感染、水电解质紊乱、心肺肝肾功能的损害程度重，出血 可能性大的病人，即“危险因素，多的病人，有选择地采取预防措施是有益的。 张副主任医师：应激性溃疡大出血时，应首先采用非手术治疗措施：继续积极治疗 基本伤、病，特别要注意有无潜在感染灶，例如腹腔脓肿等，对感染的引流和控制有助于出 血自止。经胃管以冷盐水冲洗胃腔，去除凝血块及胃液。为了有效地吸引和冲洗去除 血凝块，应选用稍粗的胃管。已有资料表明，抗酸剂及胃液分泌抑制剂对预防和制止应 激性溃疡出血是有效的。经胃管冲洗吸净胃内血液及血块后，采取胃液，用pH试纸测定 其pH值，如低于3.5，给予中和胃液的制剂，夹闭胃管，半小时后再次吸取胃液，测pH 值，如仍低于3.5，加大抗酸剂用量。国内抗酸剂品种较少，常用的是氢氧化铝( alumin ium hydroxide)凝胶，但其中和胃酸的能力并不很强，碳酸氢钠(sodium bicarbonate)、氧 化镁(magnesium oxide)、碳酸钙(calcium carbonate)等都是可供选用的抗酸剂，但也各有 其副作用。在应用抗酸剂的同时，可经静脉注射胃酸分泌抑制剂(西咪替丁、雷尼替丁 (ranifidine)、H+一K+-ATP酶抑制剂等）o输血时尽可能输新鲜血。应激性溃疡出血 病人与消化性溃疡出血者在凝血问题上可能有所不同，虚激性溃疡多有凝血功能失常。 经上述治疗措施后，本例病情迅即缓解。但若出血仍无停止倾向，应争取做胃十二指肠 镜检查，既可以排除单个溃疡出血的可能，也可以了解粘膜病变范围、程度和ffj血情况，有 助于考虑应否手术及手术方式的选择