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这是专科审回意见，请认真修改，于4-22前修完发回网站。1、应详细介绍三种不同治疗方式的顺序、有无洗脱期。不知为何将每种治疗方式定为10次？对于每周血透三次的病人治疗9次不是更好吗？2、为何三种不同治疗方式病人的超滤量有差异？采用自身对照按常规是不应该有差异的。3、表3中显示渐进式低温可调钠法治疗时病人畏寒、寒战并发症为零，明显低于其他两组，因变种治疗时透析液温度最低，畏寒、寒战并发症不应该为零的。4、本试验是在南方还是北方进行的？是夏天还是冬天进行的？如是夏天在南方进行机器温度下调到34时透析机会不会报警？护理学报 2012-4-16陈美秀加急修稿注意事项1 修改稿 4月22日前上传至本刊网站，上传稿件后点击“确定”，再点击“提交”，稿件状态从“作者修改”变为“终审”即为上传成功。按期修回后，于4月底5月初登陆本刊网站，查询终审结果和版面费。修回如果无原则问题拟在2012年6-8月正刊刊出，勿再投他刊。如果有不得已的原因需中途撤稿，请及时致电编辑部说明原因。2 文内如有与他人已刊文献雷同较多的语句，建议删除，只引用主要观点。请注意引用比例过高，防抄袭网站可以一字不漏、全部检出的，这将影响对稿件的录用。录用和借鉴他人文章中的观点和内容应小于被引单篇文章总篇幅的10%，否则视为抄袭。3 修回稿的作者姓名、排序（与原稿比）如需变动，请务必出示“更改作者姓名”的书面证明书，加盖单位审核的公章后传真给本刊编辑部（传真。4 据中信所最新统计，护理学报2010年影响因子在全国15种护理核心期刊影响因子排名中位居第4。这是继2010年3月本刊获“广东省优秀期刊奖”后的又一殊荣。本刊温馨提醒您：在发表后，可以让您的同事朋友引用本文章作为参考文献，以提高单篇文献的被引频次和影响力。权责声明：刊出后一旦经检索发现为抄袭稿，该文章主要的法律责任应由作者及其所在单位自负。护理学报 2012-4-17渐进式低温加可调钠透析法用于高危患者透析的效果观察陈美秀 麦群英 梁艳影 余志林 陈 清（佛山市第二人民医院血液净化中心，广东 佛山 528000）摘 要 目的 观察渐进式低温加可调钠透析在防治高危患者透析低血压的有效性和安全性。方法 选择有低血压倾向的高危透析患者25例，采用自身对照方法，随机分别进行10次常温常规透析、低温可调钠透析、渐进式低温加可调钠透析，观察比较3种方法血液透析过程中，血压、超滤量和不良反应发生率及低血压发生率的差异。结果 透析中、透析后，3组的收缩压、舒张压、超滤量比较差异显著（P0.001），低温可调钠法、渐进式低温可调钠法优于常温常规法；低温可调钠法、渐进式低温可调钠法透析低血压发生率明显低于常温常规法（P0.001）；渐进式低温可调钠法患者的透析不良反应发生率，明显低于低温可调钠法和常温常规法（P0.001）。结论 低温可调钠透析、渐进式低温可调钠透析可明显减少维持血液透析中高危患者的低血压发生率，但渐进式低温加可调钠透析更安全适合有低血压倾向的高危透析患者，且温度可安全控制至35-34，明显减少透析不良反应发生率。关键词 渐进式低温；可调钠；高危患者；低血压终末期肾衰竭流行病学研究显示全球终末期肾衰竭人数持续在增加，每年新增人数已超过了人口年增长率，这与人口老龄化和2型糖尿病在全球流行有重要关系补充参考文献。血液透析是目前终末期肾衰竭患者应用最多的一种肾脏替代治疗方法，成为拯救和延长终末期肾衰竭患者生命的一种常规治疗。近年来虽然透析经验在增多和设备改进，但有些急性透析并发症还是比较常见，血液透析中症状性低血压发生率仍为20%40%1。对于透析中症状性低血压患者常规采用停止超滤、补充生理盐水或高渗液体方法2来纠正低血压。也有报道采用低温配合可调钠透析法3-8来防治透析中低血压。本研究采用渐进式低温加可调钠透析法，与常温常规法、低温可调钠法进行效果对照，证明了本方法其在防治透析中低血压的有效性和安全性，报道如下。1 资料 选择2011年4月至2012年2月在我院行血液透析的高危患者(老年、糖尿病肾病、肿瘤及心功能不全)25例，其中男15例，女10例，年龄60-96（65.54.2），原发病慢性肾小球肾炎4例，糖尿病肾病8例，泌尿系结核1例，肝癌3例，高血压肾病5例，多囊肾1例，肾结石2例，其它1例。本组病例均为老年患者，其中合并糖尿病肾病8例，合并肿瘤3例，合并心功能不全14例，已透析2-120个月。按长期透析处方透析每周23次，每次3.54h，口服降压治疗不变，透后达干体重。2 方法2.1 透析方法 所有患者应用瑞士金宝GambroAK-200型血液透析机、德国费森尤斯4008S血液透析机，DIECA150透析器（1.5m2面积）或Plyful14L（1.4m2面积）、17L（1.7m2面积）透析器，碳酸氢盐透析液，透析液流速500ml/min，血流量180 250 ml/min。透析模式：2.1.1 常温常规法：透析液温度37，透析液钠浓度140mmol/L。2.1.2 低温可调钠法：透析液温度起止为35.5，透析液钠浓度由145-148mmol/L逐渐下降至透析结束时136-138mmol/L。2.1.3 渐进式低温可调钠法：透析液温度由37每隔20-30min下调0.5，60-90min下调至35.5，透析液温度维持35.590-120min，透析结束前30-60min将透析温度下调至35-34；透析液钠浓度由145-148mmol/L逐渐下降至透析结束时136-138mmol/L。每例患者3种模式均随机观察10次，共750次。为减少因技术不同引起的效果差导，本研究的透析操作均由作者完成。2.2 观察方法 透析相关低血压诊断标准：（1）.平均动脉压较透析前下降30mmHg（4 kpa）以上或收缩压下降至90mmHg（12 kpa）以下。（2）.收缩压突然下降40mmHg以上，或舒张压下降20mmHg血压100/40mmHg。（3）.原有高血压者收缩压较原水平下降30%以上。所有患者采用心电监仪或欧姆龙臂式电子血压计或手测血压计监测血压,间隔30min测量一次血压，血压异常时用心电监护仪间隔5min动态监测血压。记录透析前后体重、血液透析机显示的总超滤量、透析前、中、后血压和畏寒、头痛、燥热、出汗、肌肉痉挛、抽搐等不良反应。透析开始前5min测量为透析前血压，透析2h测量为透析中血压，透析结束前5min测量为透析后血压。2.3 统计学方法 统计软件用SPSS13.0，计量资料用XS表示，采用连续测量方差分析；计数资料用X2检验。3 结果3.1 3种透析法低血压发生率比较 经X2检验，3种透析法低血压发生率差异显著（P0.05) ，见表1。进一步比较结果表明，低温可调钠法、渐进式低温可调钠法的低血压发生率，明显低于常温常规法(X2分别是40.570，52.541，P0.05)。表1 三种透析法低血压发生情况（例次）透析法 n 有低血压 无低血压 发生率（%） 常温常规法 250 91 159 36.4低温可调钠法 250 30 220 12.0渐进式低温可调钠法 250 23 227 9.2X2 72.143P 0.001 3.2 3种透析法患者的血压、超滤量比较 透析前，3种不同方法患者的血压差异不显著(P0.05)，透析中和透析后，低温可调钠法、渐进式低温可调钠法患者的血压与常温常规法比较，差异显著（P0.01），患者的舒张压明显升高。低温可调钠法、渐进式低温可调钠法患者的透后超滤量与常温常规法比较，差异显著（P0.01），见表2。表2 三种透析法患者的血压、超滤量比较（XS） 组别 透析前(mmHg) 透析中(mmHg) 透析后(mmHg) 超滤量*（mL） 收缩压* 舒张压* 收缩压* 舒张压* 收缩压* 舒张压* 常温常规法 122.119.8 66.29.8 115.517.8 64.28.8 113.818.2 63.17.7 2400148低温可调钠法 121.619.6 65.19.6 132.818.1 77.98.1 134.119.8 74.68.8 3050300渐进式低温可调钠法 121.919.1 65.39.8 132.318.6 78.27.2 135.919.5 75.28.9 3150400F 0.042 0.906 73.427 246.150 97.510 155.37 457.42P 0.05 0.05 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001*组间两两比较均为P0.05。* 常温常规法与B、渐进式低温可调钠法分别比较P0.01。3.3 3种透析法透析不良反应发生率比较 经X2检验，3组发生率差异显著（P0.05)。进一步比较结果表明，渐进式低温可调钠法的不良反应发生率明显低于常温常规法、低温可调钠法(X2分别是70.678、57.740，P0.05)。见表3。表3 三种透析法患者不良反应比较(例次)透析不良反应 组别 n 畏寒 寒战 头痛 燥热 出汗 肌肉痉挛 抽搐 合计 发生率（%）常温常规法 250 0 0 10 18 12 23 6 69 27.6低温可调钠法 250 26 12 6 2 1 6 6 59 23.6渐进式低温可调钠法 250 0 0 0 0 0 3 0 3 1.2X2 70.219P 0.001 注：如果同1例患者在本次透析中同时出现畏寒、寒战、头痛等多个不良反应，以其中一个最严重的计数。4.讨论41 重视高危人群透析低血压的发生 低血压是血液透析中常见的急性并发症，发生率大约20%-40%，尤其好发于老年人、糖尿病或有心血管疾病者。在我院行维持性血液透析中老年（60岁以上）、糖尿病肾病患者分别占总透析人数的65.5%、28.3%，几乎所有的老年、糖尿病肾病患者均伴有心功能不全。由于老年、肿瘤、糖尿病肾病患者往往一般营养状况较差，肾性贫血严重，自主神经功能失调，常存在着多个脏器病变，特别是心脏和脑血管的疾病，在血液透析过程中血管调节功能下降，不能很好地耐受血流动力学的迅速变化，对血浆渗透压下降的应变能力差，血流动力学不稳定，易出现种种急性并发症，特别是透析低血压，并加重原有的病变，增加死亡的风险，所以老年、糖尿病肾病、肿瘤及心功能不全患者是血液透析中的高危人群。在血液透析过程中，高危患者发生了低血压，常规采用停止超滤、补充生理盐水或高渗液体方法来纠正低血压，这样使得患者的超滤不充分，增加了透析期间体重，加重下一次透析超滤负担，增加高危患者透析低血压的发生风险。特别是肝硬化患者存在门静脉及血流动力学异常，出现低血压后可比普通病人更严重的不良后果，且为提升血压输入大量生理盐水可加重病人水钠潴留，诱发腹腔积液加重病情恶化。因此，在透析工作中，重视高危人群透析低血压的发生，加强对高危人群透析中病情的密切观察，采取各种有效措施防止透析低血压的发生，能降低患者的死亡率，提高患者的透析质量，延长患者的生命。42 渐进式低温加可调钠透析更安全，适合有低血压倾向的高危透析患者 高危患者在透前体内水的负荷是多的，因此，脱水是血液透析的目标之一。透析过程中随着脱水量的增加，血容量在减少，要维持血容量的稳定有赖于组织间隙的水分到达血管内的再充盈率。再充盈率个体差异性很大，当高危透析患者采用标准钠透析时，经过透析液返回机体的血钠浓度相对外周组织内液体是低的，引起血浆渗透压下降，将水分从血管内转移到组织间隙和细胞内，就会减少再充盈率，造成急性血容量下降引起低血压。采用高钠透析可使组织间隙的水分进入血管内，有效控制血浆的渗透压，保持血容量、心血管系统的稳定，减少低血压的发生。由于太高的钠浓度容易引起干渴和透析间期体质量增加过多，只有根据患者的具体病情选用钠浓度，才能获得最佳的血流动力学效果，而发生很少的副反应。本研究采用可调钠透析，透析液钠浓度从透析开始145-148mmol/L逐渐下降至透析结束时136-138mmol/L，这样除了能稳定维持充足的血容量，达到理想的脱水量，又不会引起透后口渴增加透析间期的体重。所以，高危患者采用可调钠透析是安全的。在透析过程中我们通常使用的透析温度为37，由于较高的透析液温度可使透析患者体温升高，进而影响透析中的血流动力学；又由于透析过程中随着超滤脱水，血容量下降，通过压力反射调节皮肤血管收缩，但机体温度升高，导致皮肤血管舒张，外周阻力下降血压下降，故低血压发生率高。透析中高危患者采用低温透析，能提供更好的血流动力学稳定性，低温透析时，由于是透析液与血液之间的温度直接交换，机体的温度下降很快，机体为了维持体温，通过体温调节中枢，产热加快，散热降低，外周血管收缩，使血压上升。据报道,温度下降2(由37降至35)总外周血管阻力增加5倍9。在低温透析时血管化学物质增多，血管紧张素、肾上腺素等应急激素分泌、释放增加，使机体血管收缩，体液回心血增加，使血压升高。单纯应用低温透析，可使热量丢失，减少透析中低血压的发生，保证了有效血容量和心搏出量，使患者耐受更多的超滤量，但透析液温度设定为35.5时多数患者是可以耐受的,如定为35-34时能有效地防止低血压发生，但多数患者会有发冷、甚至寒战的感觉，患者不易耐受。鉴于此,本研究采用渐进式低温透析，能提高高危患者对低温透析的耐受性，且温度可安全控制至35-34，防治低血压时又能明显减少不良反应的发生。本研究采用渐进式低温加可调钠透析,透析液钠浓度由开始145-148mmol/L逐渐下降至透析结束时136-138mmol/L，透析液温度由开始37逐渐下降至透析结束35-34，利用透析钠浓度和温度互补优势，维持高危患者的血容量和血流动力学的稳定，从而稳定患者的血压，有效防治低血压的发生，提高了高危透析患者对血液透析及低温的耐受性，从而安全有效地提高了透析的充分性，达到预期的透析效果。因此，渐进式低温加可调钠透析更安全适合有低血压倾向的高危透析患者。43心电监护仪是高危透析患者最佳的血压监测仪 高危透析患者在透析过程中，由于血压不稳定，需要严密观察血压变化，增加了大量的观察及护理工作。作者在实际工作，应用了三种测量仪测量病人的血压，体会最深的是使用心电监护仪监测血压能明显减少护理工作，心电监护仪不仅准确、快速，而且安全、操作简单。建议对高危透析患者尽量全程使用心电监护进行动态监测。参考文献参考文献注意事项l 参考文献角码按在文内出现先后编序，且与文末对应l 同一条文献只编一次序l 文献均参照以下规范格式补充完整，务必逐条补充完整，以免去来回修稿的麻烦： 杂