颈动脉疾病超声诊断医学ppt课件.ppt

1 颈部血管疾病超声诊断 2 颈动脉及椎动脉解剖概要 3 颈动脉管壁结构 动脉血管的管壁一般分为内膜 中膜 外膜三层 动脉的内膜薄而光滑 分为内皮 内皮下层和内弹力膜三层 中膜较厚 主要由环形或螺旋形排列的平滑肌构成 中间夹以弹性纤维等结缔组织成分 中膜对于血管的收缩和弹性具有重要意义 外膜与中膜厚度大体相当 主要由结缔组织组成 4 局部解剖 5 颅内 外动脉旁路血供 严重颈动脉狭窄或闭塞时 颅内动脉及颅外动脉可有交通支形成 重要的旁路血管有三种 1 颅内大动脉交通 willis环 2 颅内外交通3 颅内小动脉交通 6 7 8 颈深静脉解剖概要 9 颈浅静脉解剖概要 10 第二节检查方法及正常图像 仪器条件 目前美国对血管超声检查超声仪器配置要求如下 高频探头 适合检查浅表血管 彩色多普勒 脉冲多普勒功能 并可以测量血流量 频谱分析功能 11 探头选择 1 首选 血管超声专用探头 频率在4 9HMz 2 特殊性况 可选用腹部凸阵探头 3 特殊部位 可心脏相探阵探头 如无名动脉 颈动脉及锁骨下动脉起始段等 12 体位 国内推荐方法是颈及肩部不放置枕头 颈部肌肉更放松 13 检查前准备 一般无特殊准备 但注意询问病史 了解有无神经系统症状 肢体功能是否正常 颈部听诊是否有杂音及双上肢动脉血压是否相差较大等 这些病史对疾病诊断有一定帮助 14 检查方法有技巧 15 1 二维切面 纵切面及横切面扫查 观察 管壁 内膜及管腔 斑块等 推荐横断面测量斑块 狭窄情况 2 CDFI 偏转技术 彩色血流充盈情况 有无充盈缺损 色彩混叠等异常现象 3 脉冲多普勒 取样时声束与血流夹角要 60 测PSV EDV PSVICA PSVCCA 观察内容 16 正常颈动脉二维图像 17 颈总动脉内径6 0 8 5mm 平均7 0mm 颈内动脉内径4 9 6 8mm 平均5 6mm 颈外动脉内径3 9 5 2mm 平均4 5mm 三者管径比较 颈总 颈内 颈外 正常颈动脉管径测值 18 颈动脉内中膜厚度测量 1 测量部位 颈总动脉壶腹部膨大前0 5 1 0cm处测量2 推荐切面 血管横断面 但纵切面也常用 3 测量方法 单点测量 多点测量取平均值 4 正常值 0 9mm为正常值 也有 1 0mm为正常值 19 正常颈动脉彩色血流及频谱 CCA ICA ECA 20 正常人颈总 颈内 颈外动脉频血流参数测值 21 颈内动脉与颈外动脉鉴别诊断见表 22 颞浅动脉敲击试验 23 正常椎动脉二 彩色及血流频谱 24 25 动脉粥样硬化 atherosclerosis 是指动脉内膜脂质沉积 平滑肌细胞增生形成的局限性斑块 可使动脉壁变硬 且由于斑块内脂质崩解 组织坏死状如糜粥 故名动脉粥样硬化 内膜病变主要分为三个阶段 脂纹 纤维斑块 复合病变 中外膜病变主要表现是斑块下中膜平滑肌萎缩 纤维增生 内弹力板分裂甚至消失 同时外膜也可有纤维化和灶状炎行细胞浸润 在动脉粥样硬化的发展过程中 当内膜病变发展快于中膜和外膜病变时 则引起动脉闭塞 反之 可形成动脉瘤 26 发病情况及临床表现 颈动脉粥样硬化男性高于女性 并随年龄增长而逐渐增加 患有高血压 糖尿病及脑梗死者发生率高于正常人 颈动脉粥样硬化好发于颈总动脉分叉处和颈内动脉起始处 可以引起动脉狭窄 严重的狭窄或闭塞可导致脑部血供障碍 粥样斑块或血栓的脱落则引起脑梗死 27 第三节颈动脉粥样硬化斑块超声评价 好发部位 1 欧美国家50岁以上颈动脉小斑块非常常见 2 在80 100岁男性发病率高达80 以上 3 好发于锁骨下动脉起始段后壁 颈总动脉分叉至颈内 外动脉起始段2cm内 椎动脉起始段4 颈动脉窦侧壁是最好发部位 很少单独发生于ICA远段 28 29 30 斑块测量 1 斑块测量主要测斑块的厚度和长度 同时描述斑块形态 2 斑块厚度选横断面测量 推荐 3 斑块长度 累及范围 选纵切面测量 4 斑块严重程度 测量斑块最大厚度 计算管腔狭窄程度 5 多数欧美血管超声实验室 应用多普勒频谱评价颈动脉狭窄程度 间接评价斑块严重程度 31 斑块测量 32 斑块声学特征 1 低回声斑块 含有大量脂类物质的纤维脂肪的斑块 2 等回声斑块 以胶原蛋白为主要构成成分的纤维斑块 3 强回声斑块 斑块钙化时 斑块产生强反射伴后壁声影 4 均质回声斑块和不均质回声斑块 一些斑块回声均匀 而另一些斑块回声不均质 33 34 颈动脉斑块分类及其危险性 35 斑块评价存在问题 1 虽然学者们广泛接受斑块回声与其构成成分之间有相关性 但超声评价斑块成分与术后斑块病理对照的相关性很差 2 虽然多数回顾性和前瞻性研究表明 超声观察斑块声学特征与临床症状之间具有较好相关性 但也有研究报道认为 斑块分型与脑缺血症状发生率之间无相关性 36 斑块表面特征及溃疡的超声评价 1 评价斑块表面特征具有重要临床意义 2 超声评价斑块表面特征的准确性 3 超声对斑块表面溃疡的评价能力一般 4 动脉造影诊断斑块溃疡并不可靠 假阴性率为40 37 第四节颈动脉狭窄的超声诊断 1 检查断面 应该包括纵断面和横断面 2 评价狭窄方法 灰阶超声 彩色多普勒和脉冲多普勒 灰阶超声 彩色多普勒不准确脉冲多普勒分析法是是广泛认可 准确方法 3 评估狭窄程度的重要性 可以作为预测脑卒中的指标 概述 38 颈动脉狭窄彩色多普勒表现 狭窄前段 当颈内动脉严重狭窄或闭塞时 颈总动脉可出现颈外动脉频谱形态 对侧颈总及颈内动脉血流速度可增大 39 狭窄处 血流速度增大是狭窄处最主要频谱特点 40 狭窄即后段 血流为五彩镶嵌色 频谱为紊乱特征的毛刺状频谱 41 狭窄远段 表现波形低钝 流速减低 收缩期上升缓慢的特点 42 注意事项 1 狭窄处最高PSV是诊断颈内动脉狭窄的主要指标 2 EDV是评价颈内动脉重度狭窄的指标 3 下列情况PSVICA PSVCCA是评价颈内动脉狭窄程度最准确指标 CCA近端及ICA远端重度狭窄或闭塞 心功能衰竭 主动脉瓣高度狭窄 甲亢等 4 使用小的取样容积成为血管检查规范 5 普勒角度校正方法 轻 中度狭窄 以血管长轴为参考 重度狭窄 以狭窄处射流束方向为参考 43 超声诊断标准 美国放射学会专家组二维和彩色多普勒超声诊断ICA狭窄标准 44 澳大利亚Newcastle血管中心的CCA狭窄超声诊断标准 45 影响诊断准确性的因素 1 多种原因可影响ICA血流速度 PSVICA会漏诊 低估或高估狭窄程度 2 一侧ICA严重狭窄或闭塞时 对侧ICA血流速度增大 PSVICA会高估狭窄程度 推荐应用Fugitani标准修正诊断 狭窄50 70 PSVICA 140cm s并EDV 155cm s 狭窄80 90 EDV 155cm s 3 动脉重度钙化管腔显示不清时可将严重狭窄误诊为闭塞 4 ICA迂曲 扭曲处的狭窄很难诊断 46 颈动脉支架置入术后随访 1 颈动脉支架有两种编织方法 网格状编织法和 Z 形编织法 2 灰阶超声图像显示颈动脉支架呈网格状强回声 3 彩色多普勒显示支架内血流及充盈状况 4 脉冲多普勒检测血流速度 判断管腔是否有狭窄存在 47 48 49 50 第五节颈动脉多发性大动脉炎的超声诊断 多发性大动脉炎是一种原因不明的多发性 慢性进行性 非特异性的动脉炎症性疾病 主要累及主动脉及其分支 肺动脉 导致节段性动脉狭窄甚至闭塞 亦可有血栓形成 好发于女性 病理 51 超声诊断要点 1 灰阶超声显示管壁正常结构消失 向心性肥厚 管腔不同程度的狭窄 2 如果病变为弥漫性 则管腔内彩色血流暗淡 脉冲多普勒血流频谱呈低速单向 如病变局限 彩色多普勒显示病变处彩色亮度增高或有混叠现象 脉冲多普勒显示血流速度增高 狭窄即后段血流紊乱 52 病例1 53 病例2 54 第六节肌纤维发育不良 病理 一种病因不明的中等动脉发育异常的疾病 不是退行性变或炎症 其病理改变是动脉管壁的平滑肌细胞和纤维组织过度增生 女性多发 85 的病例首先累及中膜 其余累及内膜或外膜 累及中膜时 造成多发局限性狭窄伴随窄后扩张 动脉造影时呈典型的串球状 55 超声诊断要点 1 典型病例于颈内动脉远段管壁上可见一系列的隆起性病变 回声增强 管腔狭窄与扩张交替出现 即 串球状 改变 2 彩色多普勒颈内动脉远段多发局限性血流增速 表现为彩色混叠 3 脉冲多普勒于彩色混叠处检测到局性血流增速 56 DSA 57 病例1 58 第七节颈动脉夹层 病理 颈动脉夹层临床很少见 一般起源于主动脉弓延伸至颈动脉分叉 也可以起源于颅底向下延伸 剥离的血管内膜将管腔分为真腔和假腔两部分 假腔内可有血栓 59 超声诊断要点 1 灰阶超声显示管腔内有膜状回声 将管腔分隔成真 假两腔 2 彩色多普勒显示真 假两腔内均有彩色血流 真腔流速高 色彩鲜亮 假腔流速慢 色彩暗淡 3 脉冲多普勒检测真腔血流速度高 假腔血流速度低 60 61 第八节椎动脉狭窄和闭塞 病理 常见原因有动脉弱样硬化 多发大动脉炎 颈椎病等 其中动脉粥样硬化是主要原因 椎动脉起始部是狭窄或闭塞的好发部位 可引起不同程度脑供血不足的症状 62 超声诊断要点 1 灰阶图像表现管壁增厚 内膜粗糙 有大小不等强回声或弱回声斑块 管腔狭窄 2 彩色多普勒表现狭窄处血流束变细 色彩混叠 远段血流速度减低 色彩变暗 3 脉冲多普勒表现 狭窄处血流速度增高 狭窄即后段血流紊乱 狭窄前后段血流速度均减慢 多发狭窄时 血流速度减低 狭窄 63 超声诊断要点 闭塞 1 灰阶图像表现管腔透声差 内膜面可有斑块 管腔内为实性弱回声 2 彩色多普勒表现管腔内无彩色血流信号 椎动脉闭塞时可有侧支循环建立 在椎动脉远段仍有低速血流显示 侧支血流可来自颈外动脉分支等 3 脉冲多普勒表现 无血流频谱 或仅能检测到椎静脉频谱 64 病例1 65 病例2 66 国内推荐椎动脉起始段狭窄多普勒评价标准 椎动脉弥漫性性狭窄时应注意与椎动脉发育异常鉴别 如椎动脉缺如 椎动脉发育不良 椎动脉入横突位置变异等 鉴别诊断 67 第九节锁骨下动脉盗血综合征 病理 是由多种原因引起锁骨下动脉近端或无名动脉阻塞 使锁骨下动脉远端管腔压力下降 低于同侧椎 基底动脉压力 椎 基底动脉血流逆行流入同侧上肢动脉 90 发生于左侧 10 发生于右侧 病因主要有动脉粥样硬化 大动脉炎 动脉畸形及动脉受压等 临床主要是双侧上肢动脉压相差过大 在20 30mmHg之间 68 69 超声诊断要点 1 椎动脉血流呈红 蓝交替现象 或为逆向血流 2 锁骨下动脉起始部及无名动脉狭窄处呈 五彩镶钳色 完全闭塞则无彩色血流信号 3 患侧上肢动脉血流呈单一色彩 舒张期逆向血流消失 4 脉冲多普勒检测椎动脉收缩早期反向血流或双期反向频谱 5 锁骨下动脉起始段可检测高速湍流频谱 远心段可检测到紊流频谱 正常三相频谱形态消失 70 头 足 椎动脉图像 71 72 锁骨下动脉起始端图像 73 74 锁骨下动脉中段频谱 75 根据特征性频谱表现诊断一般不难 但当颈动脉 肱动脉有严重狭窄及闭塞时 或椎动脉闭塞时 椎动脉可不出现逆流及反向频谱 对锁骨下动脉程度的判定目前尚无广泛接受的标准 一般是参考四肢动脉狭窄的多普勒标准 鉴别诊断 76 第十节椎动脉先天性病变 椎动脉变异 1 椎动脉管径左右常不相同 据一组资料显示 左侧管径大于右侧者约占51 左右相等者约占29 右大于左侧仅占20 2 左右椎动脉自锁骨下动脉发出后约90 上行入第六横突孔 走行于1 6横突孔 其余者可于第5 4 3颈椎水平入横突孔 3 椎动脉先天性发育不良偶见 管径小于2mm 可能是椎基底动脉供血不足的原因 超声不宜直接下椎动脉供血不足诊断 可以下 椎动脉发育不良 椎动脉内径较细 的诊断 77 椎静脉后方找不到椎动脉可以考虑椎动脉缺如 但下这个诊断要慎重 要与椎动脉闭塞鉴别 后者可见管腔结构 管腔内无彩色血流 椎动脉缺如 78 1 椎动脉扭曲多见于老年人 血管退行变可能是主要原因 其它原因还有颈椎不稳定 发育异常 2 椎动脉扭曲常伴有颈动脉扭曲 主动脉扭曲 3 椎动脉扭曲多发生在起始段和C6 C5段 可呈 S C 或呈波浪状 彩色血流呈弯曲状