胸部放疗中心脏受照射剂量与放射性肺炎发生关系

西南医科大学硕士学位论文 目录 心脏受照射剂量与急性放射性肺炎发生关系分析 1 中文摘要 1 英文摘要 6 1 引言 1 2 2 材料与方法 1 3 2 1 患者 13 2 2 放射治疗 13 2 3 化疗 15 2 4 心脏勾画方式及数据统计 16 2 4 1 心脏各心腔及大血管勾画方式 16 2 4 2 剂量体积直方图数据统计 1 7 2 5 观察终点及统计学方法 1 7 3 结果 19 3 1 患者特征 19 3 2 放射性肺炎发生状况及相关因素分析 1 9 4 讨论 一3 3 5 结论 3 7 参考文献 3 8 万方数据 西南医科大学硕士学位论文 一 一 一 r i l l I I I I IIH H M I I I II tI 中英文缩略词对照表 一Y 3 0 0 4 15 9 4 2 放射性肺炎发生相关因素分析 综述 4 6 1 前言 4 6 2 放射性肺损伤临床 影像学表现及发生机制 4 8 3 常规分割放疗 4 8 4 大分割 超分割放疗 5 2 5 非剂量体积预测因素 5 3 6 心脏受照射剂量与心血管合并症 5 4 7 放射性肺炎的诊断和预防 5 5 8 小结 5 6 9 参考文献 5 7 万方数据 心脏受照射剂量与急性放射性肺炎发生关系分析 摘要 目的 对接受放疗的胸部肿瘤患者 勾画肿瘤 肺 全心 各心腔及冠状动脉大 血管等组织 在放疗计划剂量体积直方图中评估各结构在胸部放疗时受到照射 的剂量 结合患者在治疗期间急性放射性肺炎的发生情况 探索1 心脏受照 射是否可预测急性放射性肺炎的发生 2 心脏受照射对放射性肺炎发生的预 测作用 确定可预测放射性肺炎发生的心脏剂量体积因素及各因素截断值 方法 收集2 0 1 3 年1 月 2 0 1 5 年7 月我科收治的胸部恶性肿瘤患者 从中筛选患 者按计划完成根治剂量胸部放疗且随访资料符合本研究要求的病例 既往接受 过胸部放疗 姑息放疗 未按计划完成放疗 随访时间 5 G y 组织体积 V 5 接受 1 0 G y 组织体积 V 10 接受 13 G y 组织体积 V 1 3 接受 15 G y 组织体积 V 15 接受 2 0 G y 组织体积 V 2 0 和接受 3 0 G y 组织体积 V 3 0 2 冠状动脉及其左右旋支 前降支的体积 D m 孙D m 孙O 5 立方厘米所受剂 量 D O 5 c c V 5 V 1 0 V 1 3 V 1 5 V 2 0 和V 3 0 3 肺动脉体积 D m 孙D m 小D l c c D 2 c c D 3 c c D 5 c c V 4 0 V 4 5 V 5 0 V 5 5 和V 6 0 4 双肺D m 孙D m 一V 5 V 1 0 V 2 0 V 3 0 和V 4 0 根据是否发生症状性放射 性肺炎 三2 度 将患者分为放射性肺炎组和非放射性肺炎组 采用等级回归分 析分别对心脏各心腔的剂量体积因素进行筛选 获得与症状性放射性肺炎发生 相关的剂量体积因素 对已筛选出的症状性放射性肺炎发生相关因素绘制R O C 曲线判断其预测能力 并计算预测截断值 根据截断值将患者分为 截断值和 之截断值两组 采用卡方检验比较截断值上下两组患者症状性放射性肺炎发生 率 若回归分析未能筛选出与放射性肺炎发生相关因素 则采用T 检验比较放 射性肺炎组和非放射性肺炎组的平均值 挑选组间比较中两组有显著差异的剂 量体积因素绘制R O C 曲线 对R O C 曲线下面积 A U G 5 0 的因素 每个因 素都在所有数值中随机取值 并采用卡方检验比较某一随机选取的数值上下症 状性放射性肺炎的发生率 当大于所选取的随机数值的症状性放射性肺炎发生 率显著高于小于该随机数值的症状性肺炎发生率 且尸值最小时 即两组统计 学差异最显著时 将该值作为当前分析因素的截断值 对己确定截断值的症 状性放射性肺炎相关因素 在截断值上下进行分组 比较两组症状性放射性肺 炎发生率 绘制剂量体积一发生率关系曲线 结果 1 患者基本临床特征 1 6 0 名患者进入本研究 其中肺鳞癌占2 3 7 5 肺腺癌占2 3 7 5 小细胞 万方数据 酉 直 医 抖 去 堂一亟二 j 堂 焦监塞 肺癌占1 1 2 5 食管鳞癌占1 7 5 其他病理学类型共2 3 7 5 放射性肺组 3 6 5 患者合并C O P D 非放射性肺炎组3 8 O 合并C O P D 2 心肺受照射剂量 血脂水平与放射性肺炎发生关系 1 左心房V 1O 左心室D m 孙左心室V 5 V 3 0 右心室V 5 V 1 5 冠状动脉 左旋支V 5 左肺V 4 0 右肺D m 卸和V 4 0 在症状性放射性肺炎组明显高于非 放射性肺炎组 尸 O 0 5 2 R O C 曲线显示除左心房V 10 A U C 47 9 和左肺V 4 0 A U C 4 8 2 不具有预测意义外 上述其他因素均对症状性放射性肺炎有较不同程 度预测价值 左心室D m 卸 A U C 51 9 左心室V 5 A U C 5 3 9 V 1 0 A U C 5 4 0 V 1 3 A U C 5 4 O V 1 5 A U C 5 3 4 V 2 0 A U C 5 0 9 V 3 0 A U C 51 1 右心室V 5 A U C 5 3 6 V 1 0 A U C 5 4 7 V 13 A U C 5 3 9 V 1 5A U C 5 3 6 冠状动脉左旋支V 5 A U C 5 0 3 右肺V 4 0 A U C 5 4 1 D m 柚 A U C 5 2 7 3 左心室V 5 6 9 8 6 V 10 5 8 7 8 V 1 3 5 3 6 5 V 15 5 2 6 0 或 V 2 0 6 9 8 6 V 1O 58 7 8 V 13 5 3 6 5 V 15 芝5 2 6 0 或V 2 0 4 6 8 时症状性放射性肺炎发生率分别为 5 3 8 5 8 3 6 1 9 6 0 O 5 5 O 和4 8 1 P 均 O 0 5 左心室 V 10 5 8 7 8 或V 1 3 5 8 7 8 或V 13 5 3 6 5 时放射性肺炎总发生率分别为 7 5 O 和7 6 2 P 值均 0 0 5 4 右心室V 5 8 5 7 3 V 1 0 7 9 2 1 V 1 3 7 7 4 0 或V 1 5 7 4 4 6 时症状性放 射性肺炎发生率分别为2 8 O 2 7 9 2 9 O 2 9 5 放射性肺炎总发生率 分别为5 0 O 5 0 O 5 0 7 51 1 右心室V 5 8 5 7 3 V 10 7 9 2 1 3 万方数据 二耍 直 医型 盔 堂亟 堂 焦 论 塞 二 V 1 3 7 7 4 0 或V 1 5 7 4 4 6 时症状性放射性肺炎发生率分别为5 3 6 5 8 3 5 4 5 和5 2 4 放射性肺炎总发生率分别为7 8 6 8 3 3 8 1 8 8 1 O 尸均 O 0 5 5 冠状动脉左旋支V 5 l1 4 9 时症状性放射性肺炎发生率为8 8 5 尸 0 0 2 放射性肺炎总发生 率分别为3 0 6 6 2 1 P 0 0 0 1 6 右肺V 4 0 1 0 9 4 症 状性放射性肺炎发生率为4 3 8 P 0 0 4 右肺D m e a n 1 5 0 2 G y 时症状性放射 性肺炎发生率为2 7 8 放射性肺炎总发生率为5 0 0 右肺D m 锄兰1 5 0 2 G y 时 症状性放射性肺炎发生率为4 4 7 放射性肺炎总发生率为6 8 1 P 0 0 4 7 血清甘油三脂 3 0 2 m m o l L 和三3 0 2 m m o l L 时 症状性放射性肺炎发生率分 别为3 0 5 8 3 3 P 0 0 0 7 总放射性肺炎发生率分别为5 3 9 8 3 3 P 0 3 2 结论 通过该项回顾性临床研究 我们得出如下结论 1 心脏左心室在胸部放疗中接受的照射剂量与症状性放射性肺炎的发生密切 相关 左心室D m a n 1 0 6 2 c G y V 5 6 9 8 6 V 1 0 5 8 7 8 V 1 3 5 3 6 5 V 1 5 5 2 6 0 V 2 0 4 6 8 时 症状性放射性肺炎发生率均低于3 0 3 0 的症 状性放射性肺炎发生率并非我们限制的终点事件发生率 而是在统计分析过程 中当发现两组 放射性肺炎组和非放射性肺炎组 放射性肺炎发生率统计学差 异最显著时即将该点确定为截断值 再计算此截断值上下两组放射性肺炎发生 率得出的结果 2 心脏右心室V 5 8 5 7 3 V 1 0 7 9 2 1 V 1 3 7 7 4 0 V 1 5 7 4 4 6 日 j 症 状性放射性肺炎发生率均低于3 0 3 冠状动脉左旋支V 5 l1 4 9 日 2 发生率为8 8 5 万方数据 酉 直医抖太堂亟 堂 焦i 金塞 4 右肺D m 蛐 1 0 5 2 c G y 或V 4 0 1 0 9 4 时症状性放射性肺炎发生率 2d e g r e e a n dn o n s y m p o m a t i c r a d i a t i o n i n d u c e d p n e u m o n i a g r o u p p n e u m o n i a 5 0 w a ss c r e e n e d C h i s q u a r eT e s tw a s 7 万方数据 酉 直j 医科 塞 堂亟 堂 僮 论 塞 a d o p t e dt oc o m p a r et h e i n c i d e n c eo f r a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i ab e t w e e n t w o g r o u p st h a tw e r ed i v i d e db a s e do nc u t o f fv a l u e s S t u d e n t s T e s tw a su s e dt oc o m p a r e a v e r a g e v a l u e so ft h e s e p a r a m e t e r s b e t w e e ns y m p o m a t i cr a d i a t i o ni n d u c e d p n e u m o n i ag r o u pa n dn o n s y m p o m a t i cr a d i a t i o n i n d u c e dp n e u m o n i ag r o u pi f O r d i n a lR e g r e s s i o na n a l y s i sc a nn o tp i c ko u tp r e d i c t a b l ep a r a m e t e r R O Cw a sm a d e f o rf a c t o r sw h i c hh a ds i g n i f i c a n td i f f e r e n c eb e t w e e nt h et w og r o u p sa n dh a db e e n p i c k e do u tb yT t e s t R a n d o ms e l e c tv a l u ei na l lv a l u e so fe v e r yp a r a m e t e rp i c k e do u t b yTT e s tt h e nc o m p a r et h ei n c i d e n c eo fr a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i ab e t w e e nt h e p a r a m e t e r r a n d o mv a l u eg r o u pa n dt h ep a r a m e t e r r a n d o mv a l u eg r o u p T h ec u t o f fv a l u ew a sc o n f i r m e di ft h ei n c i d e n c eo f s y m p o m a t i cr a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i a w a ss i g n i f i c a n t l yh i g h e ri nt h eg r o u pw h o s ep a r a m e t e r 兰r a n d o mv a l u et h a ni nt h e g r o u pw h o s ep a r a m e t e r r a n d o mv a l u ew h i l ePv a l u ew a sm i n i m a l K a p l a n M e i e r c u r v eo fd o s e v o l u m ef u n c t i o ni n c i d e n c ew a sm e d ef o rt h ec o n f i r m e dp r e d i c t a b l e p a r a m e t e ro f r a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i a R e s u l t s 1 C o m m o nc h a r a c t e r i s t i c so fp a t i e n t s At o t a lo f16 0p a t i e n t se n t e r e dt h i s s t u d ya m o n gw h i c ht h el u n gs q u a m o u sc e l l c a n c e r S C C a c c o u n t e df o r2 3 7 5 l u n ga d e n o c a r c i n o m aa c c o u n t e df o r2 3 7 5 s m a l lc e l lc a n c e ra c c o u n t e df o r11 2 5 e s o p h a g e a lS C Ca c c o u n t e df o r17 5 a n d t h eo t h e rp a t h o l o g yt y p e sa c c o u n t e df o r2 3 7 5 3 6 5 p a t i e n t sh a dc h r o n i c o b s t r u c t i v ep u l m o n a r yd i s e a s e C O P D i nt h e s y m p t o m a t i c r a d i a t i o ni n d u c e d p n e u m o n i ag r o u pw h i l e38 O i nt h en o n s y m p t o m a t i cr a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i a g r o u p 2 A s s o c i a t i o nb e t w e e nr a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i aa n dt h ed o s eo f h e a r t l u n g a n d t h el e v e lo fs e r u mt r i g l y c e r i d e 1 V I O D m e 锄a n dV 5 V 3 0o fl e f tv e n t r i c l e V 5 V 1 5o fr i g h tv e n t r i c l e V 5o fl e f t c r i c u m f l e xc o r o n a r ya r t e r y V 4 0o fl e f t l u n g D m e a na n dV 4 0o fr i g h tl u n gw e r e s i g n i f i c a n t l yh i g h e ri ns y m p t o m a t i cr a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i ag r o u pt h a ni nt h e n o n s y m p t o m a t i cr a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i ag r o u p P O 0 5 8 万方数据 酉直医 科太堂亟 堂僮论窒 2 A l lf a c t o r sm e n t i o n e da b o v eh a dp r e d i c t i o na b i l i t yo fs y m p t o m a t i cr a d i a t i o n i n d u c e dp n e u m o n i ai nR O Ce x c e p tf o rVIOo fl e f ta t r i u m a r e au n d e rc u r v e 4 7 9 a n dV 4 0o fl e f tl u n g a r e au n d e rc u r v e 4 8 2 1 A U Co ft h eo t h e rf a c t o r sw e r ea s f o l l o w I n1 e f tv e n t r i c l e A U Co fD m e 锄w a s51 9 A U Co fV 5w a s5 3 9 A U C o f V l 0w a s5 4 O A U Co f V l 3w a s5 4 O A U Co f V l 5w a s5 3 4 A U Co f V 2 0w a s5 0 9 A U Co fV 3 0w a s5 1 1 I nr i g h tv e n t r i c l e A U Co fV 5w a s 5 3 6 A U Co fV 10w a s5 4 7 A U Co fV 13w a s5 3 9 A U Co fV 15w a s 5 3 6 A U Co fl e f tc r i c u m f l e xc o r o n a r ya r t e r yV 5w a s5 0 3 I nf i g h tl u n g A U Co f V 4 0w a s5 4 1 a n dA U Co f D m a nw a s5 2 7 3 W h e nt h el e f tv e n t r i c l eV 5 6 9 8 6 V 1 0 5 8 7 8 V 1 3 5 3 6 5 V 1 5 5 2 6 0 o rV 2 0 6 9 8 6 V 1 0 5 8 7 8 V 1 3 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a r ya r t e r y l1 4 9 a n d 芝1 1 4 9 t h e a 万方数据 酉直医科 太堂亟 堂焦捡塞 i n c i d e n c eo fs y m p t o m a t i cr a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i aw e r e11 5 a n d8 8 5 r e s p e c t i v e l y P 0 0 2 T h et o t a li n c i d e n c eo fa l lr a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i aw e r e 3 0 6 a n d6 2 1 r e s p e c t i v e l y P 0 0 0 1 6 W h e nt h eV 4 0o fr i g h tl u n g 10 9 4 t h ei n c i d e n c eo fs y m p t o m a t i c r a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i aw e r e2 7 2 a n d4 3 8 尸 O 0 4 W h e nt h eD m e a no f r i g h tl u n g 15 0 2 G y t h e i n c i d e n c eo fs y m p t o m a t i ca n da l lr a d i a t i o ni n d u c e d p n e u m o n i aw e r e2 7 8 a n d5 0 O w h i l ew h e nt h eD m e a no fr i g h tl u n g 芝1 5 0 2 G y t h e i n c i d e n c eo fs y m p t o m a t i ca n da l lr a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i aw e r e4 4 7 a n d 6 8 1 r e s p e c t i v e l y 尸 O 0 4 7 W h e nt h es e r u mt r i g l y c e r i d e 3 0 2m m o l La n d 3 0 2m m o l L t h ei n c i d e n c e so f s y m p t o m a t i cr a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i aw e r e3 0 5 a n d8 3 3 r e s p e c t i v e l y P 0 0 0 7a n dt h ei n c i d e n c e so fa l lr a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i aw e r e5 3 9 8 3 3 r e s p e c t i v e l y P 0 3 2 C o n c l u s i o n s W eg o tc o n c l u s i o n sb e l o wa c c o r d i n gt ot h i sr e t r o s p e c t i v ec l i n i c a ls t u d y 1 T h er a d i a t i o nd o s eo fl e f tv e n t r i c a lh a sac l o s er e l a t i o nt os y m p t o m a t i cr a d i a t i o n i n d u c e dp n e u m o n i a M e a nd o s eo fl e f tv e n t r i c a l 10 6 2 c G y V 5 6 9 8 6 VIO 5 8 7 8 V 1 3 5 3 6 5 V 1 5 5 2 6 0 a n dV 2 0 4 6 8 0 t h ei n c i d e n c eo f s y m p t o m a t i cr a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i aw a sl e s st h a n30 2 W h e nt h er i g h tv e n t r i c a lV 5 8 5 7 3 V 1 0 7 9 2 1 1 3 7 7 4 0 V 1 5 7 4 4 6 t h ei n c i d e n c eo fs y m p t o m a t i cr a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i aw a sl e s st h a n 3 0 3 T h ei n c i d e n c eo fs y m p t o m a t i cr a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i aw a s11 5 w h e nt h e V 5o fl e f tc r i c u m f l e xc o r o n a r ya r t e r yw a sl e s st h a n11 4 9 w h i l et h ei n c i d e n c ew a s 8 8 5 w h i l et h eV 5e x c e e d e d1 1 4 9 4 W h e nt h er i g h tl u n gm e a nd o s e 10 5 2 c G yo rV 4 0 1 0 9 4 t h ei n c i d e n c eo f s y m p t o m a t i cr a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i a w a sl e s st h a n30 I nc o n c l u s i o n t h ei n c i d e n c eo fs y m p t o m a t i cr a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i ac a nb e l i m i t e di nal o wl e v e lw h e nt h el e f ta n dr i g h tv e n t r i c a ld o s ea n dl u n gd o s eb el i m i t e d 1 0 万方数据 酉 直医 型 太 堂 亟 堂 僮 i 金 塞 5 T h el e v e lo ft h es e r u mt r i g l y c e r i d eh a da no b v i o u si n f l u e n c eo nt h ei n c i d e n c eo f s y m p t o m a t i cr a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i a m e nt h el e v e lo ft h es e r u mt r i g l y c e r i d e w a sl o w e rt h a n3 0 2m m o l L t h ei n c i d e n c eo fs y m p t o m a t i cr a d i a t i o ni n d u c e d p n e u m o n i ad e c r e a s e ds i g n i f i c a n t l y M o r ei m p o r t a n c e s h o u l db ea t t a c h e dt ot h e p a t i e n t sw h o s es e r u mt r i g l y c e r i d ei sa b n o r m a l I nc o n c l u s i o n t h r o u g hm a k i n gm o r es p e c i f i cl i m i t a t i o no ft h el e f ta n dr i g h tv e n t r i c a l d o s ea n dd o i n ge x t r aa d j u s t m e n tt ot h en o r m a lt i s s u ed o s ei np a t i e n t sw i t ha b n o r m a l s e r u mt r i g l y c e r i d ev a l u e t h ei n c i d e n c eo fr a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i ac a nb e 1 i m i t e di na1 0 w1 e v e l K e yw o r d s T h o r a xi r r a d i t i o n D o s ei nh e a r t R a d i a t i o ni n d u c e dp n e u m o n i a 万方数据 1 引言 胸部放疗是治疗包括肺癌 纵膈淋巴瘤 食管癌 乳腺癌等胸部肿瘤的主 要手段之一 尽管放疗技术已从二维进入以三维适形 3 D C R T 调强 I M R T I G R T V M A T T O M O 为主的精确放疗时代 部分大型肿瘤中心 也已开始探索质子 重离子放疗技术的应用 1 3 但电离辐射导致的正常组织 损伤仍无法避免 理论上 若能达到足够的生物学剂量 所有的肿瘤细胞均能 被杀灭 然而由于解剖因素的存在 肿瘤周围正常组织成为限制局部照射剂量 的主要因素 因此肿瘤放疗核心仍然是使周围的正常组织受到低剂量照射的同 时尽量提高靶区剂量 放疗技术的进步提高了靶区精确性从而提高了处方剂量 靶区覆盖率并降低了正常组织受高剂量照射的几率和体积 但在实际临床工作 中诸多因素的不确定性始终影响靶区精确性 导致不满意的局部控制率和放疗 相关并发症的发生 如呼吸运动 脏器体积变化 单次放疗间摆位误差 模拟 定位机验证误差 甚至I G R T 技术中引导图像与射线束之间也存在误差 放射 性肺损伤是胸部放疗最常见副反应 发生 度放射性肺炎若不积极处理患者死 亡率1 0 0 因此放射性肺损伤成为胸部放疗主要的剂量限制因素 急性放射 性肺炎是胸部放疗4 1 2 周后患者出现以刺激性咳嗽 气促 伴或不伴发热等症 状为主要表现的间质性肺炎 研究较为深入明确的与急性放射性肺炎发生相关 的因素主要包括患者全身情况 P S 4 吸烟状态 5 合并慢性阻塞性肺疾 病 C O P D 或基础肺功能较差 4 6 肺平均剂量 M L D 7 同步化疗 V 5 V 3 0 1 8 位于肺中下叶的肿瘤 9 11 等 除上述因素外 转移生长因子 p T G F p 1 2 和血清K L 一6 因子水平 1 3 1 4 等对急性放射性肺炎发生也有一定 预测作用 现应用于临床的在常规分割下以避免或降低放射性肺损伤的正常组 织剂量限值因素主要是V 2 0 3 5 V 5 S 6 5 和M L D 2 0 G y 1 5 1 单肺受照剂量 V 2 0 4 9 1 6 近年来心脏受照射与放射性肺炎发生的关系越来越受到关注 15 由于心 万方数据 酉直医科太堂亟 堂僮论室 肺功能关系密切 心脏受照射后通过包括血流动力学异常在内的各种机制引起 肺功能损伤 17 但心脏受照射与放射性肺炎发生间的关系尚不十分明确 本 研究旨在通过分析心脏各心腔和大血管受照射的剂量体积因素和放射性肺炎发 生情况之间的关系获得对急性放射性肺炎有预测价值的心脏剂量体积因素 2 材料与方法 2 1 患者 筛选2 0 1 3 年1 月 2 0 1 5 年7 月我科诊治的进行胸部放射治疗的病例 患者 接受胸部根治放疗剂量或手术前后辅助放疗剂量 单独放疗或序贯或同步化 疗 排除标准包括 1 既往接受过胸部放疗 2 预期生存时间小于3 个月行 姑息放疗患者 3 未按计划完成放疗 4 随访时间 5 c m 应看作单独病灶进行勾画 18 其余少见 类型肿瘤C T V 根据肿瘤生物学行为在G T V 基础上做相应外扩 包膜浸润阳性 淋巴结C T V n d 为G T V n d 外扩1 c m 无包膜侵犯的淋巴结C T V n d 为G T V n d 外 扩O 7 c m 危及器官包括脊髓 正常肺组织 食管 心脏 脊髓勾画方式为自枕骨大 孔水平下一层面起 紧贴各层面椎管壁骨性限制进行勾画 下界至肿瘤G T V 下界5 c m 脊髓神经根不包括在内 双肺采用肺窗下系统自动勾画 自动勾画 完成后对系统不能识别或识别有误差的部分进行逐层手动修改 左右肺作为两 个独立器官单独进行勾画 肺膨胀 肺萎缩 肺气肿等非肿瘤的肺组织均作为 正常肺组织勾画在内 1 9 食管勾画在纵隔窗下进行 窗宽4 0 0 H u 窗位 2 0 H u 上界起自环状软骨下缘水平 下界至胃食管交界处 心脏勾画在纵隔窗 下进行 窗宽4 0 0 H u 窗位2 0 H u 勾画方式为将整个心包包括在内 上界起 自肺动脉跨过中线下一层面 下界至心尖 另外由于本研究评价心脏各心腔及 大血管受照射剂量 故在相同窗宽窗位上分别对左右心室 左右心房 冠状动 脉及其左右旋支 前降支和肺动脉单独勾画 但上述心脏各结构不作为放疗计 划制定时的剂量限值因素 由于本研究为回顾性分析 部分病例在计划制做前 未勾画心脏各心腔及大血管 在计划完成后进行勾画 2 2 4 处方剂量及正常组织剂量限制 靶区及正常器官勾画完成后放疗医师指定处方剂量及正常器官剂量限值 万方数据 一 酉 直 医 整 太 堂亟 堂 僮 论 塞 非小细胞肺癌根治性放疗处方剂量为 9 5 等剂量线覆盖靶区剂量6 0 6 6 G y 单 次1 8 2 0 G y 每日1 次 术前放疗总剂量4 5 5 0 G y 单次1 8 2 0 G y 每日1 次 术后放疗总剂量5 0 5 4 G y 单次1 8 2 0 G y 每日1 次 局限期小细胞肺癌 照射剂量为9 5 等剂量线覆盖靶区剂量4 5 G y 单次1 8 G y 每日2 次或者治疗 方案同非小细胞肺癌 食管癌根治性放疗9 5 等剂量线覆盖靶区处方剂量5 0 4 6 4G y 单次1 8 2 0 G y 每日一次 术前或术后放疗总剂量4 0 5 0 4 G y 单次 1 8 2 0 G y 每日一次 本研究中的1 例胸腺瘤手术不可切除 给予总剂量 6 6 G y 单次2 G y 照射 转移性癌及个别病例数极少的肿瘤类型 纵隔精原细胞 瘤1 例 外周神经鞘瘤1 例 肺平滑肌肉瘤1 例 根据肿瘤来源参照相应组织 学类型癌生物学特性及影像所见进行靶区勾画及处方剂量设定 上述常规分割 照射方式均为每周5 次 周六周日休息 极少数早期 I I I 无淋巴结转移的 周围型肺癌采用S B R T 技术治疗 总剂量4 8 6 0 G y 单次1 0 1 2 G y 常规分割下正常组织剂量限制包括 脊髓最大剂量 D m 戤 5 0 0 0 c G y 正常肺组织V 2 0 3 0 M L D 4 0 G y 的心脏体积 S 8 0 V 4 5 6 0 心脏平均剂量 3 5 G y 食管平均剂量 3 4 G y S B R T 照射技 术下正常组织剂量限制包括 脊髓D m 积 3 0 G y t 3 脏最大剂量 3 0 G y 正常 肺组织V 2 0 2 0 食管最大剂量 1 0 G y 组织体 积 V 10 接受 13 G y 组织体积 V 13 接受 15 G y 组织体积 V 15 接受 2 0 G y 组织体积 V 2 0 和接受 3 0 G y 组织体积 V 3 0 2 冠状动脉及其左右旋支 前降支的体积 D m 孙D m O 5 立方厘米所受剂 量 D O 5 c c V 5 V 1 0 V 1 3 V 1 5 V 2 0 和V 3 0 3 肺动脉主干及左右肺动脉体积 D m 孙D m 孙D 1 C C D 2 c c D 3 c c D 5 c c V 4 0 V 4 5 V 5 0 V 5 5 和V 6 0 4 双肺D m D m 卸 V 5 V 1 0 V 2 0 V 3 0 和 V 4 0 4 左右肺D m mD m 小V 4 0 V 4 5 V 5 0 V 5 5 和V 6 0 2 5 观察终点及统计学方法 观察终点为放疗后患者是否发生无明确感染原因的咳嗽 气促及发热或随 访期间无症状的胸部影像学炎症表现 放射性肺炎严重程度分级依据C T C A E V 4 0 标准 表1 根据患者是否发生症状性放射性肺炎 2 度 将患者分为 放射性肺炎组和非放射性肺炎组 万方数据 酉直医抖太堂亟 堂焦论塞 表1 放射性肺炎严重程度评价标准 C T C A EV 4 0 两组患者一般临床情况中年龄和血脂水平比较采用T 检验 其他分类变量 包括性别 吸烟情况 合并C O P D 及心血管疾病情况 化疗情况采用卡方检 验 所有心脏剂量体积因素的组间比较均采用T 检验 采用等级回归分析分别 对心脏各心腔的剂量体积因素进行筛选 获得与症状性放射性肺炎发生相关的 剂量体积因素 对已筛选出的症状性放射性肺炎发生相关因素绘制R O C 曲线 并计算预测截断值 根据截断值将患者分为 截断值两组 采用卡 方检验比较截断值上下两组患者症状性放射性肺炎发生率 若回归分析未能筛 选出与放射性肺炎发生相关因素 则对所有因素进行T 检验比较放射性肺炎组 和非放射性肺炎组的平均值 挑选组间比较中两组有显著差异的剂量体积因素 进行R O C 曲线绘制 R o e 曲线下面积 A U C 5 0 的因素中 每个因素都在所 有数值中逐一取值 并采用卡方检验比较某一取值上下症状性放射性肺炎的发 生率 当大于所选取数值的症状性放射性肺炎发生率显著高于低于该值的症状 性肺炎发生率 且尸值最小时 即两组统计学差异最显著时 将该值作为当 前分析因素的截断值 最后 对已确定截断值的症状性放射性肺炎发生相关因 素绘制剂量体积参数 放射性肺炎发生率曲线 P 0 0 5 认为有统计学差异 由 于剂量体积因素众多且每个因素有较多不同水平 本研究未将所有心腔 大血 1 只 万方数据 酉直医型太堂亟 堂焦论文 管的剂量体积因素及其他因素如年龄 血脂等一并纳入进行多因素回归分析 3 结果 3 1 患者特征 共16 0 名患者进入本研究 其中肺鳞癌3 8 例 2 3 7 5 肺腺癌3 8 例 2 3 7 5 小细胞肺癌1 8 例 1 1 2 5 食管鳞癌2 8 例 1 7 5 转移性癌 1 0 例 6 2 5 肺腺鳞癌3 例 1 8 8 乳腺浸润性导管癌3 例 1 8 8 乳 腺低分化癌2 例 1 2 5 外周神经鞘瘤1 例 0 6 3 纵隔精原细胞瘤1 例 O 6 3 霍奇金淋巴瘤 1 例 O 6 3 食管小细胞癌1 例 0 6 3 胸腺瘤 1 例 O 6 3 肺平滑肌肉瘤1 例 0 6 3 1 4 名 8 7 5 患者因拒绝行穿 刺活检而缺少病肿瘤组织学类型 3 2 放射性肺炎发生状况及相关因素分析 共8 8 名 5 5 患者发生放射性肺炎 其中症状性肺炎 2 度 5 2 例 3 2 5 包括4 1 例 2 5 6 2 度 1 0 例 6 3 3 度 1 例 O 6 4 度 由于放疗计划制定前未勾画正常肺组织 3 名患者双肺剂量体积因素缺失 3 名患者在正常组织勾画时将左右肺作为整体器官而只有一个肺剂量体积因素 4 7 名患者冠状动脉右旋支体积 O 5 m m 3 5 4 名患者冠状动脉左旋支体积 5 0 其中血清甘油三脂和右心室V 1 0 在R O C 曲线 分析中准确性较高 曲线下面积分别为5 6 1 5 4 7 其他因素R O C 曲线 下面积分别为左心室D m n 51 9 左心室V 55 3 9 V 1 05 4 0 V 1 35 4 0 V l55 3 4 V 2 05 0 9 V 3 051 1 右心室V 55 3 6 V 1 05 4 7 V 13 5 3 9 V l55 3 6 冠状动脉左旋支V 55 0 3 右肺V 4 05 4 1 D m a n 5 2 7 图1 部分剂量体积因素R O C 曲线 1 O O 8 敏O 6 感 性 0 4 O 2 O O O OO 2O 40 60 81 O 1 一特异性 图1 为部分剂量体积因素的R O C 曲线 对所有剂量体积因素进行T 检验 筛选症状性 放射性肺炎组和非放射性肺炎组间有显著统计学差异的因素 认为这些因素与症状性 放射性肺炎的发生显著相关 对放射性肺炎有预测价值 对筛选出的因素绘制R O C 曲 线判断其预测价值 除左心房V 1 0 和左肺V 4 0 外 R O C 曲线下面积 5 0 筛选出 的其他因素均有一定预测能力 2 0 万方数据 一 酉 直二医 型 太一堂 亟 堂 僮论 塞 在上述统计分析中 左心室D m V 5 一V 3 0 右心室V 5 1 5 冠状动脉左 旋支V 5 左肺V 4 0 右肺D m 卸和V 4 0 在两组间有统计学差异 因此逐一筛选 这些因素的截断值 将终点事件设为发生症状性放射性肺炎 2 度 时 左心 室V 5 一V 2 0 表4 图2 右心室V 5 15 表4 图3 冠状动脉