新生儿病史和体格检查-石文静 - 副本.ppt

新生儿科病史与体格检查 石文静复旦大学儿科医院 目的意义 良好的病史采集和全面的体格检查是诊断疾病的关键步骤新生儿病史更是如此必须及时 详细 实事求是地记录 目的意义 近年随着法制的健全和信息化的发展1 不仅是一个病人的医疗记录2 更是一份法律文书3 医学信息资源4 反映书写者的文字功底 临床思维和工作态度 目的意义 病史书写是一项重要的医疗活动不能看作负担 目的意义 发展方向 电子化 程式化 表格式目标 项目全面 书写简便 容易检索 一 病史 一 一般记录 1 姓名不少新生儿尚未取名 要加注父亲或母亲姓名 如 之子 女 不要写王毛毛或李弟弟 以免发生错误 以首页提供的姓名为准 一次住院只能有一个姓名 若家长想更换姓名 必须在出院结账后 携带相关证件 由医务科审阅后 才能出证明 患儿更名为 但住院病史中的姓名并不能改 一 一般记录 2 性别3 日龄要准确记录实际日龄生后1周内 要精确到小时电子病历中的年龄 自动生成 常错误 需手改 一 一般记录 4 种族5 籍贯要写父亲祖籍的xx省xx县 区 特殊情况时要问母亲祖籍 一 一般记录 6 入院时间要准确记录年 月 日 时7 父母姓名为便于联系 要写父母姓名 一 一般记录 7 家庭住址要写现在家庭详细住址 邮政编码8 联系方法必须写清楚能够随时联系到的电话号码多多益善 最好能有固定电话要问清是否外地电话 记录时以 0 为首则一目了然9 供史者需在住院首页界面中输入 否则打印后不显示 一 一般记录 以上为患儿的基本信息 万万不可错 二 主诉 促使家长送患儿就诊或产科医师提出转诊的主要原因包括主要症状及伴随症状的发生部位和时间经过如 呼吸困难2小时 青紫1小时 不到万不得已 不应出现诊断和检查的专业术语 英文缩写主诉非一句完整的句子 最后无标点符号应和主要诊断吻合言简意赅 字字斟酌 20字 三 现病史 现患疾病的详细经过 应包括 询问病史既要全面 又要突出重点既要详细询问阳性症状也要注意具有鉴别诊断意义的阴性症状 三 现病史 1 起病时间 方式 地点2 症状性质应详细描述症状的诱因 部位 严重程度 频度 间隔时间 持续时间 伴随症状等 三 现病史 3 疾病经过疾病的发展和变化 疾病加重或减轻的因素4 治疗经过治疗方法 药物名称 剂量 治疗地点 治疗效果等 三 现病史 5 出生情况对与出生过程有关的疾病 应将出生情况写在现病史如出生前胎儿情况变化 分娩方式 有无胎膜早破 羊水 胎盘 脐带 Apgar评分 复苏抢救等情况从产院转诊来的患儿 不可写 具体不详 必须打电话去产院询问具体情况 必要时可让产院传真必须和产院提供的病史保持一致 三 现病史 6 一般状况患病前的健康状况患病后的精神状况 食欲 奶量 排便等 1 出生史包括胎次产次 出生时间 出生时体重 胎龄 有无胎窘 Apgar评分 惊厥 出血 治疗情况要问清母亲本次的妊娠和分娩情况 用药史要和产院转诊单上的完全一致 孕周例外G1P0 2 喂养史开奶时间 喂养方式 方法 数量 乳品种类 四 个人史 四 个人史 3 生长发育史询问患儿体重 身高 头围 胸围 神经智能发育情况4 预防接种史卡介苗 乙肝疫苗接种情况乙肝高价免疫球蛋白注射与否 五 过去史 1 胎儿期情况2 出生后患病情况 1 父母 姓名 年龄 职业 文化程度 种族 亲属关系 健康状况 患病情况 有害物质接触史2 同胞 兄姐及近亲的健康状况 患病情况 要详细记录母亲各胎次情况及原因 如流产 死胎 死产 生后死亡等 3 家族成员 遗传病史 先天性疾病史 过敏性疾病史 地方病史等 六 家族史 二 体格检查 注意事项 短袖 长袖严禁进暖箱必须先洗手至肘部 用擦手纸擦干紧急时用消毒液消毒双手及手臂 要风干准备好各种器具 宜用消毒液擦拭干净态度和蔼 动作轻巧 严防各类管子滑脱 一 测量记录 体温 脉搏 呼吸 血压头围 胸围 体重 身高每个病人都应该要有血压 尤其是NICU的病人 因为他们是 告病危 者 必须要测定BP绝对不可以伪造数据 二 一般情况 外貌 面容 面色神志 反应 精神状态姿势体位呼吸节律 有无呻吟 三凹征 三 皮肤粘膜 颜色 温度 弹性有无皮疹 花纹 色素沉着皮下脂肪 有无硬肿 毛发情况黄疸范围 程度 色泽皮下气肿的捻发音 握雪感 四 头颅 头颅大小 形状囟门大小及紧张度有无血肿 水肿 五 面部 是否对称 注意面瘫 鼻唇沟深度 是否对称有无特殊面容 六 眼耳鼻 1 眼 眼睑浮肿 下垂 眼球活动瞳孔大小 对光反射 巩膜有无黄染结膜充血 分泌物2 耳 外耳道有无分泌物 耳廓发育 耳前赘生物3 鼻 外形 有无鼻煽 七 口腔 口唇颜色 口腔粘膜有无出血点鹅口疮腭裂 唇裂有无牙齿 是否松动 诞生牙 八 颈部 颈部活动度有无畸形有无斜颈 胸锁乳突肌血肿 九 胸廓 外形及对称性呼吸动度有无锁骨骨折 十 肺 呼吸形式 频率 节律有无呼吸困难叩诊有无浊音 实音听诊呼吸音强度 是否对称有无干湿罗音 痰鸣音 十一 心脏 心尖搏动位置 强度心前区有无震颤心界大小 心率 心律 心音强度有无杂音 杂音的性质 响度 传导方向 与体位 运动 呼吸的关系 十二 腹部 外形 有无胃肠型 腹胀 舟状腹肝脾大小 形状 质地 肿块叩诊有无移动性浊音肠鸣音情况脐部有无红肿 分泌物 脐疝 十三 肛门外生殖器 有无肛门闭锁 肛裂外生殖器发育情况 有无畸形男孩有无隐睾 尿道下裂 斜疝 十四 脊柱四肢 脊柱有无畸形四肢有无畸形 多指 趾 通贯掌 足内翻注意臂丛神经损伤 浮肿 活动情况 四肢温度 十五 神经系统 1 检查新生儿特殊反射 拥抱反射 吸吮反射 觅食反射 握持反射 交叉伸腿反射 踏步反射2 检查围巾征 肌张力 肌力3 反射是否对称 巴士征 Moro s4 有无抽搐 眨眼 吸吮 手舞足蹈 小抽动 十六 专科检查 所有的早产儿 小于胎龄儿 必须要进行胎龄评估所有的小于胎龄儿 足月小样儿 必须要计算匀称指数 质量指数不可写 无 大病史打印时要选中 页眉 页脚 大病史中的错误 上级医生提出后 要及时在电脑中修改并打印 等到转到另一个病房后再修改再打印 页眉就是另一个病房的了 家属若要求复印病史 会看出我们明显的修改痕迹 三 病程记录 一 首次病程记录 入院后2小时内完成 1 主要病史2 主要体格检查3 主要实验室检查4 诊断与鉴别诊断分析 不可太简单 要有所分析 是体现书写者水平的关键之处 5 诊疗计划 完善检查 后面要写明具体项目 二 常规病程录 1 主要症状和体征的变化2 主要实验室检查结果及分析3 病情评估 上级医生的意见4 处理 更改医嘱 重要用药及特殊检查一定要写明理由 而不是简单地说 今改抗生素 今行CT或腰穿检查 今输血 等等 特殊检查结果要有所分析 而不是简单地将结果抄在病程中 CSF常规 要写明是支持还是排除脑膜炎 神经梅毒 5 患儿仍存在 须注意的问题6 有时需写明与家长沟通情况 必要时家长签字 二 常规病程录 1 入院头3天每天一个病程录 以日期为准 而不是以主治查房为准2 病危患儿每天每班至少一个病程录 病情变化随时记录3 病情稳定者 非病危者 可每3天写1次病程录4 出院当天必须写病程录 要写明是否自动出院 出院带药 出院后注意事项 需随访的主要项目等 必要时请家长签名5 主治 主任查房录 重危 疑难主任查房录 抢救记录 阶段小结 转出 转入记录 转科录 病情告知录 请会诊录 夜班医生在新病人入院次日清晨病程录 均不能做为常规病程录6 所有病程录均要写记录的具体时间 尤其是NICU 如8am 3pm 二 常规病程录 1 夜班医师次日清晨7 30以前 对所有新病人 重病人要写病程录 2 病情突然变化时 须临时处理 处理者应详细记录处理过程 三 主治 主任查房录 主治医师查房录1 入院24小时内主治医师查房录2 每天有主治医师查房意见 无需专门抬头主任医师查房录1 入院一周内必须有主任查房录 NICU患儿住院第五日转出者 必须完成主任查房录的书写才可转出2 每周有主任查房意见 需有专门抬头 可代替普通病程录 四 疑难病例 定义 入院2周诊断未明确或治疗困难必须有疑难病例主任查房记录必须组织科室 院内病例讨论 记录疑难病例讨论必要时请外院专家会诊 五 重危病例 定义 告病危 者 所有入住NICU者入院前3天 72小时内 每日一个重危病例主任录 需有专门抬头 1st特殊格式 不可代替常规病程录 2nd和3rd可代替常规病程录 第二周起 每周一个重危病例主任录 需有专门抬头 且不能代替常规病程录需家长签署 危重新生儿 五 重危病例 1st重危病人主任查房录的书写 很重要 抬头 陈超 曹云 周文浩 石文静 危重病例主任查房若为总值班代替 要写明 总值班代 内容 四大项1 主要病史 主诉 主要的现病史 查体 检查2 目前诊断 吃不准时要问上级医生3 目前存在的主要问题 矛盾4 解决问题 矛盾的主要方法绝对不可以把第三 四条合起来写成 主任 总值班看过患儿 同意目前诊断和处理 六 交接班记录 交班记录 新病人 重病人入院情况 住院经过 目前情况 注意事项接班记录 接班时情况 处理意见二病区 必须要写在专门的交班本上 NICU 暂不要求 七 转科记录 病人转到其它病区 须写转科录必须有主治或主任意见转科录有专门的格式 不可以写在一段内 八 会诊记录 请会诊记录 入院情况 治疗经过 目前需要解决的问题最后一句通常为 敬请贵科会诊以 谢谢 会诊意见记录 基本病情 提出会诊意见所有会诊必须会诊医生本人亲自写记录 有 请会诊 就必须要有 会诊意见 若未等到会诊而出院者 病程录中需写明原因 九 阶段小结 定义 住院超过一个月 必须写阶段小结内容 入院情况 住院经过 目前情况 须注意和交代的问题书写时间要求 住院第28 32天截至出院当天 为第28 56天者 28的倍数 必须要完成阶段小结 九 抢救记录 小抢救 呼吸暂停 CPAP大抢救 心肺复苏 呼吸衰竭 休克有专门的抢救记录格式需写明抢救人员及其级别 否则就变成都是你书写者一个人抢救的了 十 死亡记录 死亡后6小时内要完成所有的病历书写入院情况 住院经过抢救过程死亡原因 诊断死亡时间 需具体到时间点 十一 出院 死亡小结 电子版 主治改好后再打印 要签名后才可给家属入院情况 住院诊治经过门诊诊断 入院诊断 出院诊断 易犯错误处检查报告 会诊结果 治疗结果出院医嘱 注意事项 随访项目 时间 地址反映一个医院的诊疗水平 不得有误 十二 病史首页 1 各项目必须写全 不能有空格 要销空2 诊断必须写全 要写最后诊断3 把最主要诊断写在前面要写全称 不能写缩写或英文4 入院诊断 要和主治首次查房签署的诊断完全一致 包括诊断的名称和次序 要和主诉吻合 四 各种记录单 每个新病人入院时 医务科要求我们必须复印父亲或母亲的身份证存档 若当天未带来 也要让家属尽快来复印 任何一张记录单 病程录纸 即使是空白纸张 只要夹在病历中 就必须要写明姓名 住院号等页眉 要填全所有的项目 一 病危通知单 1 新生儿所有新病例 入院时都要签2 NICU新病人 立即粘在第一张体温单反面3 二病区新病人 勿粘贴 出院时销毁4 家长签名 监护人 要用水笔 要签日期 二 危重患儿及早产儿病情告知录 新生儿特有的所有患儿入院时均需签署医生不可以不签名二病区患儿 出院时可酌情销毁 三 知情同意书 根据医务科规定 许多检查须家长签署知情同意书侵入性操作 腰穿 骨穿 胸穿 PICC UAC UVC 头皮针 动脉留置 灌肠 各种手术 等血制品 包括全血 血浆 血小板 粒细胞 人血白蛋白 静脉丙球 换血 乙肝高价免疫球蛋白等 病程录中要记录用血制品指征 用后有无输血反应麻醉药物要有选择性地让家属签字 不可以 狂轰滥炸 四 病情告知 1 在院患儿病情突然变化 需转科 甚至危重抢救者 必须随时电话告知家长 无需顾虑是否深夜 2 需要特殊抢救措施 机械通气 应告知3 要及时告知家长 若暂时联系不到家长 病程录中均需如实记录 说明我们做过 为 与 不为 意义不同4 自动出院者必须签字 向家长交代病情 预后 出院医嘱 随访时间等 并做记录 五 呼吸管理记录单 机械通气 CPAP病例都要记录要及时 准确呼吸机型号参数改动要随时记录最后要签名 五 血糖 胆红素记录单 1 所有早产儿 巨大儿 SGA 严重感染者 血糖不稳定者 医嘱统一为 纸片血糖 2 所有黄疸患儿3 数据不可写在临时医嘱单上 否则要重抄 六 ROP记录 1 胎龄小于34周或出生体重小于2000克2 生后第4周 21 28d 开始请眼科会诊3 详见 ROP会诊制度 4 要注意消毒隔离 尤其是滴扩瞳药水时 七 死亡记录单 根据医务科规定 三 二 一 死亡个案报告 五 辅助检查申请单 下列检查必须在申请单上详细写病史 1 影像学检查 X线 CT MR 超声 造影2 功能检查 EEG EKG BAEP V