《河北分公司团险部》PPT课件.ppt

河北分公司团险部 团险理赔基础知识 理赔是保险人在保险期间内 对保险标的因保险事故而受的损失或者被保险人发生的灾害事故进行处理 并给付保险金的活动 理赔申请权利人有义务提供相应的证明材料 以证明保险事故的发生 并用以说明保险事故的性质和程度 内容提要理赔报案所需信息及注意事项理赔所需申请材料及注意事项 理赔报案所需信息及注意事项 报案要及时 准确 全面客户发生保险事故后 要第一时间向我公司报案 死亡事故应在24小时内 一般事故在48小时内 报案的内容 事故者姓名 身份证号码 保险单号码 出险时间 地点 事故经过和结果 事故者现状 就诊医院 报案人姓名 报案人与事故者关系 报案人联系地址和电话 报案时的注意事项 1 理赔指定医院 出险后应在我公司指定医院 二级甲等 接受治疗 否则我公司不承担保险责任 确因客观原因需就近急诊治疗的 我公司给予赔付前三天最高300元的医疗费用 2 有 住院津贴 责任的保险事故 其住院超过30天者应在30天满前 向本公司提出书面申请 经本公司同意后 对超过30天住院天数部分给付住院津贴保险金 否则对每次住院给付的保险金以30天为限 理赔申请基本资料证件 保单原件及交费凭证 身份证件等 证明 意外证明 诊断证明 关系证明 死亡证明 户口注销证明等 明细 医疗费用的收据及检查治疗明细单 检查报告单 住院病历及门诊病历本 身故保险金 1 保险金给付申请书 2 保险凭证及最近一次交费凭证 3 受益人的身份证明及申请权利证明 4 本公司认可的医疗机构或政府职能部门法医出具的被保险人死亡证明书 5 若被保险人为宣告死亡 须提供由法院出具的宣告死亡判决书 6 若被保险人因意外伤害事故死亡 须提供相关的意外事故证明 7 被保险人的户籍注销证明及殡葬证明 8 本公司核准理赔所需的其他材料 重大疾病保险金 1 保险金给付申请书 2 保险凭证及最近一次交费凭证 3 被保险人的身份证明及申请权利证明 4 本公司指定或认可的医疗机构出具的附有病理检验 血液检验及其它与确诊疾病必须的科学方法检验报告的疾病诊断证明书 本公司如认为必要 可以对被保险人进行检查或鉴定 残疾保险金 烧伤保险金 1 保险金给付申请书 2 保险凭证及最近一次交费凭证 3 被保险人的身份证明 4 本公司指定或认可的医疗机构出具的诊断证明 5 相关机构出具的意外事故证明 6 被保险人所能提供的与确认保险事故的性质 原因有关的证明文件和资料 7 政府职能部门法医出具的残疾鉴定书 8 本公司核准理赔所需的其他材料 住院医疗保险金 1 保险金给付申请书 2 保险凭证及最近一次交费凭证 3 被保险人的身份证明及申请权利证明 4 本公司指定或认可的医院出具的诊断证明 治疗费用的原始凭证和费用清单 5 被保险人所能提供的与确认保险事故的性质 原因有关的证明文件和资料 6 本公司核准理赔所需的其他材料 意外伤害医疗保险金 1 保险金给付申请书 2 保险凭证最近一次交费凭证 3 被保险人的身份证明及申请权利证明 4 本公司指定或认可的医院出具的诊断证明 治疗费用的原始凭证和费用清单 5 本公司指定或认可的医院出具的门急诊病历 门诊药品的复方 门诊的检查检验报告等 6 相关机构出具的意外事故证明 7 被保险人所能提供的与确认保险事故的性质 原因有关的证明文件和资料 8 本公司核准理赔所需的其他材料 理赔申请材料注意事项 理赔受益人 被保险人生存时的受益人在以下几种保险责任中 必须为被保险人本人 重大疾病责任 费用型医疗保险责任 津贴型医疗保险责任 意外或疾病残疾责任 即凡属于理赔作业范围内的业务 被保险人生存时的受益人 必须为被保险人本人 被保险人死亡时的受益人为保单上载明的身故受益人 若保单未指定身故受益人或原有身故受益人丧失或放弃受益权 则身故保险金作为被保险人的遗产处理 保险公司向被保险人的继承人给付保险金 理赔申请书各项内容的填写完整 清晰 并有申请权利人亲笔签名 委托授权书 理赔受益人不愿或不方便亲自办理理赔的案件 须提供理赔受益人亲笔签名的 授权委托书 授权人签名应与 理赔申请书 上签名笔体一致不一致者不予受理 提供代办人的身份证明 保险单 做过保全变更的提供相关保全批单 最近一次交费凭证 身份证明 姓名和号码必须与保单上的姓名的号码一致 否则不予受理 待办理完相关保全变更后再受理该案件 事故者如若未满十八周岁且无身份证可提供户口本 其它以身份证投保均须提供身份证 若投保时即使用户口本等证件投保 则索赔时仍可提供该证件 如因各种原因确不能提供身份证明则需到当地派出所出具户籍证明 申请人和委托人均需提供身份证 关系证明 户籍机关开具的关系证明 户口本村委会证明无效 诊断证明 必须为医疗机构出具的正式医疗专用证明书 有 诊断证明 或 诊断证明书 字样 并加盖该医疗机构的 诊断专用章 客户出险后未在我公司认可医疗机构就诊治疗的 必须在理赔材料中 诊断证明书 上加盖急诊章 否则不予受理 若该医疗机构确无急诊章 须此医疗机构出具证明 格式不限 但需说明两点 1 病人需要进行急诊 2 该医院确无急诊章 加盖该医院有效章印 意外事故证明 一般摔伤等简单事故 可以由单位或居委会 村委会出具事故证明 意外事故证明要详细记录事故发生的时间 人物 具体地点及详细的事故经过 如果发生了交通事故 须向交通管理部门索要 交通事故责任认定书 比较小的交通事故未报经交管部门的 须在意外事故中注明 否则不予受理 如被打伤或遭受抢劫受伤 请向报案的公安机关索要 事故证明 或 报案证明 如因此发生了法律诉讼 请注意留存人民法院的 判决书 或 裁决书 任何意外事故证明必须盖有相关单位的有效公章 且意外事故证明必须清楚详细 且不能后补文字 后补文字须另加盖公章 日期 姓名 地点等重要字句发生涂改不予受理 死亡证明 必须为我公司认可的医疗机构 资质在二级甲等以上级公立医院 或政府职能部门法医出具的被保险人死亡证明书 其他各企 事业单位 村委会 居委会等出具的死亡证明 意外事故证明或医疗机构的诊断证明书均视为无效 不得受理案件 检验报告 门诊收据中有X光 血检 尿检 B超 CT CR或磁共振等检查费用时 须提供医院出具的与门诊收据相对应的检查检验报告书 注意核对门诊的检查检验报告与收据上日期是否一致 核对报告单上姓名与保单及身份证上是否一致 收据 门诊或住院收据中必须有两章 即 河北省财政厅票据印制章 及客户就诊医院的财务 收费专用章 收据上姓名必须与事故者在身份证明及保单上的姓名相符 核对收据日期 必须与出险日期 处方 及费用清单上相对应日期相符 无日期的收据视为无效 不予受理 收据因客户原因造成姓名或收费金额的大小写均不能辨认的 视为无效 不予受理 处方 姓名和日期须与收据相符 无姓名无日期均视为无效 费用与收据上一致 医疗费用结算明细 门诊费用清单 可为正规机打的费用清单或手写的门诊处方 均须加盖医疗机构的有效公章 处方还须另有医生签字 未加盖有效公章或所加盖的为无效章的清单均视为无效 不予受理 门诊病历本上书写的医药清单无效 住院费用清单 须加盖医疗机构的有效公章 未加盖有效公章或所加盖的为无效章的清单均视为无效 不予受理 含有住院津贴责任的保单理赔须提供患者每日费用清单 注意核对费用清单与收据上的日期及金额是否相符 不相符的不予受理 清单中客户姓名必须与事故者在身份证明及保单上的姓名相符 门诊病历 发生门诊费用索赔的 必须提供门诊病历本 门