术前评估和准备PPT课件.ppt

术前评估与准备 常州市中医医院麻醉科许旭东 2 6 2020 1 三级甲等中医院重点专科 国家级2个 省级4个 市级6个年开展麻醉10000例麻醉科研究方向 老年患者的麻醉处理和并发症防治 多模式镇痛 神经阻滞 中西医结合疼痛治疗 常州市中医医院简介 2 6 2020 2 2020 2 6 术前评估与准备的几个方面 患者病情 手术麻醉 3 术前评估与准备目的 降低手术死亡率 术前优化患者的健康状况提高生存质量 制定最恰当的围术期管理实施方案尽快恢复功能 改善围术期及远期预后降低围术期费用 2 6 2020 4 调整风险的机会 术前评估与准备提供一个机会 比如 降低心动过速患者的心率降低斑块紧张性控制高血压围术期戒烟强化营养增强免疫力减轻血管炎症训练增强患者的耐力 体能 2 6 2020 5 术前评估与准备ASA评分 2 6 2020 6 术前评估与准备呼吸系统 术后肺部并发症危险因素 慢性肺部疾病并存中重度肺功能不全 行胸腹部手术PaO245mmHg吸烟史哮喘史 支气管肺部并发症肺活量 60 通气储备 70 FEV1 0 FVC 60 或50 FVC 15ml kgMVV小于预计值30 手术禁忌 2 6 2020 7 术前需行肺功能测定 术前评估与准备呼吸系统 年龄 70岁病态肥胖胸外科手术上腹部手术吸烟 咳嗽史任何肺部疾病 2 6 2020 8 屏气试验平静呼吸后屏气时间5秒 阻塞性通气功能障碍 吹火柴试验火柴点燃举于距病人口部15cm处 让病人吹灭 如不能被吹灭 可以估计病人的FEV1 0 FVC 60 第1秒用力肺活量 1 6L 最大通气量 50L 术前评估与准备呼吸系统 简单肺功能试验 2 6 2020 9 择期手术呼吸系统控制标准 呼吸衰竭 尽力改善肺功能 急性上呼吸道感染 易并发肺炎 肺不张 支气管痉挛 治疗一周好转后进行 限期手术尽量在区域阻滞内进行 支气管痉挛发作期 不宜手术 予治疗后进行 术前评估与准备呼吸系统 2 6 2020 10 停止吸烟 降低碳氧血红蛋白清除气道分泌物 雾化和物理治疗治疗支气管痉挛 气雾剂 激素提高患者运动能力和耐力 教育和指导有效咳嗽 术前评估与准备呼吸系统 常规改善肺功能的措施 2 6 2020 11 术前评估与准备循环系统 主要 充血性心衰 不稳定型心绞痛 陈旧性心肌梗死 6个月 高血压 心律失常 曾接受过心脏手术 危险因素 次要 糖尿病 吸烟 高脂血症 肥胖 高龄 2 6 2020 12 术前评估与准备Goldman评分 2 6 2020 13 根据分值分为四级 术前评估与准备Goldman评分 2 6 2020 14 非心脏手术相关风险 术前评估与准备循环系统 2 6 2020 15 近期发生的心肌梗死严重的心力衰竭 如湿啰音 第三心音奔马律 颈静脉怒张 严重心绞痛 3 4级 非窦性心律 房早 室性早搏 5次 分慢性肾功能不全BUN 50mg dl或血钾 3 0mg dl 术前可纠正 术前评估与准备循环系统 2 6 2020 16 术前无法改变 衰老主动脉严重狭窄急诊手术心脏扩大心力衰竭病史ECG提示的心绞痛 或心绞痛 心肌缺血史 ECG显示ST段改变或者T波低平倒置 异常QRS波形明显的二尖瓣杂音 术前评估与准备循环系统 2 6 2020 17 18 不必要的使用升压药低血压低体温红细胞压积过高或过低手术时间过长 术前评估与准备循环系统 可以避免和调整的术中因素 2 6 2020 未经控制的高血压加剧术中血流动力学波动 后果可能相当严重关键是看有无重要脏器损害当血压低于180 110mmHg时 一般不延期手术充分镇静镇痛 手术前晚或手术日晨应予以口服安定类药物镇静 术前评估与准备循环系统 高血压 2 6 2020 19 2 6 2020 20 2020 2 6 21 术前评估与准备循环系统 冠心病病人能否手术 2 6 2020 22 术前评估与准备循环系统 决策图 2 6 2020 23 增加心肌氧供的途径 保持收缩压 血红蛋白含量 血氧饱和度目标 减少心肌氧耗 降低心率 室壁张力和心肌收缩力主要方法 受体阻滞剂 降低心肌收缩力和心率血管扩张剂 降低室壁张力钙通道阻断剂阿斯匹林 他汀类药物 术前评估与准备循环系统 冠心病术前准备 2 6 2020 24 免疫力下降 白细胞 粒细胞功能受损脑缺血损伤程度的决定性因素代谢紊乱血管损伤 特别是冠脉病变应激反应受损和自主运动神经功能异常抑制心肌收缩力手术时机 空腹血糖维持在6 1 7 2mmol L 最高不超过11 2mmol L 无酮血症 尿酮体阴性 术前评估与准备内分泌系统 糖尿病 2 6 2020 25 1 术前午夜开始禁食水 放一杯橙汁备急用 2 术晨6点开始静脉输注5 GS 速度125ml h 70Kg 3 开始输液后 皮下注射半平日清晨剂量胰岛素 4 术中继续输注5 GS 速度不小于125ml h 70Kg 5 患者回到恢复室后监测血糖浓度 调整治疗方案 术前评估与准备内分泌系统 糖尿病 术前血糖控制A计划 2 6 2020 26 术前评估与准备内分泌系统 糖尿病 术前血糖控制B计划 1 术前晚间测定餐前血糖浓度 备好15ml50 葡萄糖 2 静脉输注5 GS 速度为50ml h 70Kg 3 输液泵持续泵入正规胰岛素 50U入250mlNS 4 输液泵速度 胰岛素 U h 血糖浓度 mg dl 150 5 每4小时测一次血糖 控制血糖浓度在100 200mg dl 6 术中输注不含糖的液体 2 6 2020 27 2020 2 6 最重要 防止甲亢危象药物治疗至症状控制 情绪稳定 基础代谢率控制在 20 范围内 心率控制正常 80bpm左右 T3 T4正常 体重增加 恢复正常 术前评估与准备内分泌系统 甲状腺功能亢进手术机会 28 2020 2 6 一般不延迟或取消手术 术前评估与准备肝功能异常 术前评估 29 2020 2 6 增加营养 改善凝血功能 纠正低蛋白血症 纠正贫血 消除腹腔积液 改善呼吸功能 术前1 2d予抗生素治疗 纠正水 电解质平衡紊乱与酸碱失衡 术前评估与准备肝功能异常 术前准备 30 2020 2 6 术前评估与准备血液系统 红细胞压积 31 2020 2 6 手术禁忌最低血小板计数为50 109 L延长时间 PT 3秒 APTT 10秒准备血小板 10U提高36 109 L 一般2 3U 10Kg新鲜冰冻血浆 包含所有凝血因子血浆凝血因子制剂 冷沉淀 凝血酶原复合物等 术前评估与准备血液系统 凝血功能 32 2020 2 6 慢性的低钠 低钾钠 130 150mmol L钾 3 0 5 7mmol L急性的电解质异常 伴有心血管 神经系统症状 即使是轻度的 也需纠正 术前评估与准备电解质 33 2020 2 6 热度并不是延期手术的理由 关键是原因疾病病理变化 呼吸道感染的先兆 天气和药物关系 隐匿性感染灶 恶性高热 术前评估与准备发热 34 2020 2 6 抗高血压药 持续服用至手术日晨利尿药 持续服用至手术日晨地高辛 持续服用至手术日晨抗抑郁药 精神病治疗药 持续服用至手术日晨甲状腺用药 持续服用至手术日晨避孕药 持续服用至手术日晨滴眼药 持续服用至手术日晨治疗烧心或反酸药 持续服用至手术日晨麻醉性镇痛药 持续服用至手术日晨抗癫痫药 持续服用至手术日晨 术前用药指南 35 2020 2 6 哮喘用药 持续服用至手术日晨激素 口服或吸入 持续服用至手术日晨他汀类药物 持续服用至手术日晨阿司匹林 通常继续 整形手术和视网膜手术前停7天COX 2抑制剂 持续服用至手术日晨NSAIDS 通常继续 整形手术和视网膜手术前停7天维生素 铁剂 雌激素 手术当日停药外用药 手术当日停药口服降糖药 手术当日停药万艾可或类似药物 术前36小时停用 术前用药指南 36 2020 2 6 华法林 术前停药4天波立维 术前7天停药草药和非维生素类补品 术前7天停用单胺氧化酶抑制剂 术前停药3周 术前用药指南 37 2020 2 6 1 成人择期性手术 麻醉前12小时开始禁食 在4小时内禁饮 如末餐进食为脂肪含量很低的食物 亦至少禁食8小时 禁饮2小时 2 严重创伤病人 急腹症病人 产妇 由于其胃排空延迟 应按 饱胃 病人对待 3 小儿 研究认为 术前2小时进清液并不增加误吸的危险 建议 36个月者禁奶和固体食物6小时 禁饮2 3小时 36个月者禁食8小时 禁饮2 3小时 术前评估与准备禁食时间 38 患者病情手术种类 肿