恶性肿瘤与血栓

恶性肿瘤与血栓 恶性肿瘤患者血栓栓塞 DTV好发于下肢深静脉 腘静脉以上部位的近端DVT是PE栓子的重要来源 VTE DVT PE同一疾病 不同阶段 部位的两种表现形式 静脉血栓栓塞症 VTE 是指静脉内形成血凝块 导致深静脉血栓 DVT 和 或肺栓塞 PE 发病机制 高凝状态 血液淤滞 血管壁损伤 肿瘤相关促凝因子细胞因子凝血机制异常 肿瘤相关卧床体弱瘤栓肿瘤压迫 肿瘤相关直接侵蚀中心静脉置管抗癌损伤内皮 Virchow s理论 RudolfVirchow 1821 1902 血栓形成肿瘤患者的隐形杀手 肿瘤患者发生VTE的风险较非肿瘤患者至少增加4 6倍 并导致其生存率显著下降 根据尸检资料 各系统肿瘤患者PE发生率如下 胰腺癌35 肺癌20 泌尿系统肿瘤19 结肠癌15 胃癌16 乳腺癌15 恶性肿瘤合并VTE死亡率大幅升高 LevitanN etal Medicine1999 78 285 肿瘤患者VTE风险因素 2015CSCO 静脉血栓栓塞症的风险评估模型 Khorana2014 0分患者的VTE发生率为0 3 1 2分患者VTE发生率为2 3分患者VTE发生率为6 7 评分 3或胰腺癌 肺癌 胃癌患者 需要向患者介绍预防性抗凝治疗的风险和获益 可使用预防剂量的低分子量肝素或普通肝素 DVT的诊断 典型症状包括疼痛 静脉血栓形成的同侧下肢远端水肿和沉重或锁骨上区水肿推荐患者尽可能接受血管超声检查 是诊断DVT的首选影像学方法 如果超声检查结果阴性或不确定 并且临床上持续高度怀疑DVT 建议采取其他成像方法 按优先顺序排列 1增强CT MRI MR血管造影 静脉造影是DVT诊断的金标准 DVT的诊断 浅表血栓性静脉炎 诊断主要根据临床症状 如触痛 红斑 浅静脉相关性坚硬条索 和超声检查DVT的阴性结果 症状进展期间 应进行随访影像学评价 对于大隐静脉和股总静脉的隐股交界处 交界处2cm内 血栓的患者 鉴于累及深静脉系统和栓塞的风险 应接受DVT的治疗 PE的诊断 典型的临床症状包括不明原因的呼吸急促 胸痛 心动过速 情绪不安 晕厥 血氧饱和度下降 但并非所有PE都存在这些临床典型症状 建议CT血管造影 CTA 检查作为初步诊断PE的首选方法 PROTECHT研究 2008 那屈肝素组显著降低化疗患者的血栓栓塞风险 2个组中各发生11起静脉血栓栓塞事件血栓栓塞事件中有15起发生在肺癌患者 那屈肝素组4 安慰剂组8 8 NNT 22 7 事件发生率 P 0 033 P 0 177 P NS SAVE ONCO研究 2012 入组3212例可走动 化疗后的局部晚期实体瘤或转移性肿瘤患者 随机分配至预防剂semuloparin组和安慰剂组 VTE发生率在semuloparin组患者为1 2 而在安慰剂组为3 4 P 0 001 且不增加临床有关出血 HR 1 40 和严重出血事件的发生 HR 1 05 中国肿瘤相关VTE的预防专家共识 1 机械性预防对于住院的肿瘤患者 在没有机械性预防禁忌症 外周动脉疾病 开放性伤口 充血性心衰 急性浅表静脉炎或DVT等 的情况下 应考虑采用静脉加压装置 VCD 进行预防 中国肿瘤相关VTE的预防专家共识 2 药物预防鼓励对所有住院肿瘤患者进行VTE风险评估 对于无抗凝治疗禁忌的肿瘤住院患者 若属于高危患者应进行预防性抗凝治疗 治疗因贯序整个住院期间 患者出院后仍然存在VTE高风险 推荐高危肿瘤手术患者延期使用 长达4周 VTE预防治疗 中国肿瘤相关VTE的治疗专家共识 一旦确诊静脉血栓栓塞症 应立即开始治疗 疗程5 7天 可选低分子肝素 普通肝素 IV 或磺达肝癸钠对于合并VTE的肿瘤患者 低分子肝素长期治疗效果更加 因此急性期治疗采用低分子肝素更可取 如选华法林长期用药 应有至少5 7天过渡期 联用抗凝药物 如普通肝素 低分子肝素或磺达肝癸钠 直至INR 2 中国肿瘤相关VTE的治疗专家共识 DVT肿瘤患者应接受3 6个月以上的低分子肝素或华法林治疗合并PE的患者应接受6 12个月以上的治疗 中国肿瘤相关VTE的治疗专家共识 推荐低分子肝素单药治疗 不联合华法林 近端深静脉血栓形成或肺栓塞的长期治疗 无抗凝禁忌症晚期肿瘤复发性VTE的预防治疗活动性肿瘤或持续高危患者 应考虑长期抗凝治疗 中国肿瘤相关PE的治疗专家共识 在无抗凝治疗相对禁忌证的患者 一旦确诊PE 应立即启动抗凝治疗确诊PE或一旦获得相关数据 应立即进行风险评估 当评估了PE高危患者的肿瘤状况后 医生应考虑溶栓治疗和 或 肺部取栓术 并同时评估患者的出血风险 这类患者可以考虑使用下腔静脉滤器 IVC 肺栓塞严重程度指数表 低风险 85分患者90d死亡率2 高风险 85分患者90d死亡率19 中国肿瘤相关浅表血栓静脉炎的治疗专家共识 推荐消炎药 热敷及抬高患肢作为浅表性血栓性静脉炎的初期治疗 对于血小板计数小于 20 50 10 9 L或严重血小板功能障碍的患者 应避免使用阿司匹林和非甾体抗炎药 NSAID 抗炎药物只推荐用于浅表性血栓性静脉炎的对症治疗 而不作为DVT的预防性治 目前主要抗凝药物 普通肝素需监测APTT 血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松低分子肝素无需常规监测生物利用度接近90 严重出血并发症较少 较安全 维生素K拮抗剂需常规监测INR值易受许多药物及富含维生素K食物的影响Xa因子抑制剂 磺达肝癸钠高度选择性X因子间接抑制剂安全性优良 抗凝药物作用的靶点 X因子 Xa因子 II因子 IIa因子 纤维蛋白原 纤维蛋白 IX因子 VII因子 Xa因子抑制剂 低分子肝素 普通肝素 维生素K拮抗剂 维生素K拮抗剂 预防与治疗 抗凝药物的使用 肿瘤患者VTE的预防及治疗方案 抗凝相关风险 肿瘤常同时存在VTE复发和出血风险 抗凝剂应用复杂肿瘤易致出血 如血小板减少 肿瘤侵犯血管 并非所有出血是抗凝强度所致 华法林治疗窗窄 其活性受多种药影响 预防性或治疗性抗凝治疗的禁忌证 近期中枢神经系统 CNS 出血 颅内或脊髓高危出血病灶 活动性出血 大出血 24h内输血超过2U 慢性 有临床意义的可测量出血