《口腔颌面医学影像诊断学》口腔颌面部囊肿肿瘤和肿瘤样病变.doc

口腔颌面医学影像诊断学口腔颌面部囊肿肿瘤和肿瘤样病变 第七章、口腔颌面部囊肿、肿瘤和瘤样病变 常选用片位 1、全景片 2、华氏位片 3、下颌升支侧位 4、体腔片或颌片 5、CT和MRI 6、B超及核素显像 囊肿是一种内含流体或半流体的病理性囊腔，它不是真性肿瘤，也不属于脓肿性病理囊腔。 口腔颌面部囊肿大多数都有上皮衬里和纤维结缔组织囊壁 口腔颌面部囊肿的分类 一、颌骨囊肿 发生在颌骨的囊肿比较多见，颌骨囊肿分为牙源性和非牙源性两类。 多数颌骨囊肿局限于骨内生长，少有周围软组织的侵犯。 如怀疑颌骨囊肿恶变并伴有周围软组织侵犯或复发性颌骨囊肿及要明确囊肿与上颌窦关系时则需要CT检查。 （一）根尖囊肿(radicular cyst) 影像学表现：在病原牙的根尖处可见或大或小的圆形、卵圆形密度减低区，边缘清晰，囊肿边缘形成一致密线。 （二）残余囊肿(residual cyst) 影像学表现：在拔牙后的牙槽窝周围骨质区有低密度圆形囊腔存在。 （三）含牙囊肿(dentigerous cyst) 病理和临床表现 含牙囊肿又名滤泡囊肿，属于颌骨发育性牙源性囊肿。 牙胚胎期在釉上皮和牙冠之间，或缩余釉上皮之间出现液体积聚所致。 含牙囊肿包围着一个未萌出的牙冠且附着于该牙颈部。 可发生在任何年龄，最多见于2040岁，男性多于女性。 临床上表现为缺牙伴有该区颌骨膨胀。 影像学表现 1、颌骨中边缘光滑的类圆形透射阴影内含有不同发育阶段的未萌出的牙。所含的牙的牙冠一般朝向囊腔，囊壁常包绕着此牙的冠根交界处。 2、有时因投照角度的因素可见牙冠和牙根的一部分或整个牙包含在囊腔中。 3、所含牙多为一个，也可多个。 4、含牙囊肿一般以单囊表现为主，多囊少见。 5、骨质可膨胀变薄。牙根吸收非常少见。 （四）面裂囊肿 面裂囊肿是由胚胎期面突融合线内残余上皮发展而来。此类囊肿有特定的发生部位和形态，与牙无关。 1、鼻腭管囊肿 残余上皮来自鼻腭管（切牙孔）内。是非牙源性囊肿中最常见的一种。 发病年龄多在3060岁，男性多于女性。 临床表现为腭中线前方局部隆起。 影像学表现 X线表现为病变位于上颌中线和左右中切牙牙根之间或后方，多呈鸡心形或圆形低密度改变。与牙无关，中切牙牙根可被推开移位，但骨硬板及牙周膜连续不断。 2、正中囊肿 影像学表现 在前部颌片上位于硬腭中线或下颌正中处，呈圆形，与牙无关。 3、球上颌囊肿影像学表现在上颌侧切牙和尖牙之间有倒梨形囊状透射区，并可见两牙根被推分开。 第二节、口腔颌面部良性肿瘤和瘤样病变 一、颌骨牙源性良性肿瘤和瘤样病变 （一）成釉细胞瘤（ameloblastoma） 病理 成釉细胞瘤是一种良性、但有局部侵润生长特点的肿瘤。 部分成釉细胞瘤可由囊肿转变而来。 成釉细胞瘤有实性和囊性之分，但以囊实混合型多见。 肿瘤可有包膜，但完整性较差 肿瘤可呈出芽状生长，形成子囊。 临床表现 成釉细胞瘤是最常见的牙源性肿瘤。 多见于青壮年，可发生在颌骨任何部位，下颌多于上颌，而发生在下颌骨磨牙区及升支区多见。 颌骨可向唇颊侧膨胀，面部不对称。 颌骨密质骨受压变薄，扪之有乒乓球感。 侵犯牙槽骨时可使牙松动、移位和脱落。 术后易复发。 影像学表现 一、房室形态 1、多房型 最多见，占58.9%。分房大小不等，且成群排列，相互重叠。房室呈圆形或卵圆形，房隔密度较高，呈一密度增高的白线，分隔呈弧形较为光滑锐利，厚薄大致一致。有的还表现为大囊周围有小子囊出现。 2、单房型 较少见，占14%。X线上表现为一个单房状低密度影像，边缘呈分叶状，有切迹。切迹为呈陷窝状破坏的骨壁任何部位。这种骨壁改变为肿瘤中芽样突起所致，是成釉细胞瘤的病理特征，分叶状及切迹是区分成釉细胞瘤与牙源性囊肿的要点。 3、蜂窝型 较多见，占22.4%。X线上表现为大小基本相等的小分房，房隔厚且粗糙不规则。片上呈蜂窝状影像。单纯蜂窝型少见，多和多房型或单房同时存在。 4、局部恶性征型 最少见，仅占4.7%。X线片上显示受侵颌骨无膨胀改变，但颌骨骨小梁和密质骨溶解消失，颌骨外形轮廓消失，X线表现颇似颌骨恶性肿瘤，唯肿瘤内或其边缘残留的不全房隔与恶性肿瘤相鉴别。 二、肿瘤所在部位的颌骨情况 1、颌骨膨胀明显，以向唇颊侧为主。 2、肿瘤可侵犯牙槽骨侧，造成牙根之间的牙槽骨浸润及硬骨板消失。 3、肿瘤边缘可有部分增生硬化 4、肿瘤内罕见钙化。 三、肿瘤所在部位的牙齿情况 1、牙齿吸收较多见，多呈锯齿状吸收。 2、肿瘤内可含牙。 3、肿瘤区牙齿可被推移位或脱落缺失。 （二）牙源性角化囊性瘤(keratocystic odontogenic tumor) 病理病因 牙源性角化囊性瘤是一种良性、单囊或多囊、发生于骨内的牙源性肿瘤。其特征为不全角化的复层鳞状上皮衬里，并有潜在的侵袭性和浸润性生长的特性。肉眼见囊内含黄白发亮的角化物或干酪样物质。组织学特点：较薄的纤维囊壁，柱状基底细胞的细胞核常远离基底膜排列，并呈较深的嗜碱性染色。 临床表现 牙源性角化囊性瘤任何年龄都可发生，但有两个高峰期2030岁和50岁年龄组。 男性多于女性，下颌多于上颌。下颌病变多位于下颌第三磨牙区。上颌病变多位于上颌第一磨牙后区。 病变较大时可有颌骨膨胀，牙源性角化囊性瘤的膨胀方向多向舌侧， 该囊肿易继发感染或发生恶变。 囊肿可多发。术后易复发。 影像学表现 1、单房多见，也可见多房，房室大小基本一致。 2、囊肿可含牙或不含牙（始基囊肿）。 3、囊肿好发部位为下颌升支、角部及上颌窦区和上颌结节。 4、囊肿有沿颌骨长轴发展的趋势（囊肿较大而颌骨膨胀不明显）。 5、颌骨骨质膨胀多向舌侧膨胀。 6、颌骨骨密质受压变薄或断裂。 7、囊肿边缘无密质骨局部增厚硬化。 8、牙可移位，牙根吸收少见，可呈斜面吸收。 9、角化囊肿可多发，术后易复发，角化囊肿易继发感染。 10、囊肿内可有钙化，少数可成釉变。 11、角化囊肿术后应作X线摄片随访，以防止复发。 角化囊肿复发除颌骨病损外，还有颌骨周围软组织侵犯。CT、MRI能清晰显示复发灶的范围、大小和形态。 多发性基底细胞痣综合征 多发性基底细胞痣综合征是指颌骨多发性牙源性角化囊肿同时伴有皮肤基底细胞痣或癌以及其他异常。 X线表现： 1、多发性牙源性角化囊肿 2、分叉肋畸形或颈肋 3、大脑廉钙化 4、碟鞍韧带钙化 5、脊柱弯曲或椎体及附件畸形 鉴别诊断 （三）牙源性钙化上皮瘤(calcifying epithelial odontogenic tumor) 病理 牙源性钙化上皮瘤又名Pindborg瘤。是一种具有局部浸润性生长特点的良性牙源性肿瘤。为实质性上皮性肿瘤，有不完整包膜或无包膜，瘤体内有一种淀粉样物质，并可发生钙化，钙化物质呈同心圆状沉积。 临床表现 发病年龄多在2060岁，下颌比上颌多见，磨牙和前磨牙区是本病常见的发生的部位。患者多无自觉症状，表现为颌骨无痛缓慢增大，半数患者的患区有未萌出牙和埋伏牙。手术不彻底易复发 影像学表现 X线片上表现为颌骨内不规则形低密度透射区，可呈单房或多房病变，病变区内含有大小不等形态不一的密度增高的钙化影。肿瘤内常有未萌的埋伏牙，钙化物常位于未萌牙的牙冠附近。病变区和周围正常骨组织之间可有或没有清晰界限。 （四）牙源性腺样瘤 (adenomatoid adontogenic tumor) 临床表现 牙源性腺瘤样瘤好发于女性，发病年龄多在20岁左右。上颌多于下颌，尖牙区是其最好发部位。 患者一般无症状，临床检查常见有未萌牙。 手术后不易复发。 影像学表现 X线片上表现为低密度单囊状病变区。病变边缘光滑，瘤内有未萌出牙，以单尖牙最多见。瘤体上方常有乳牙滞留。肿瘤内可见许多粟粒状大小的钙化点。邻牙可推移位，牙根可有吸收。 （五）牙源性钙化囊性瘤(calcifying cystic odontogenic tumor) 【病理】和【临床表现】 囊壁由薄层的成釉细胞瘤样上皮衬里，并有影细胞形成，影细胞可钙化。 牙源性钙化囊性瘤可发生在任何年龄，病变常见于切牙和尖牙区。患者多无症状。手术后不易复发。 影像学表现 X线片上表现为颌骨内有单房或多房囊状密度减低区，形态不规则，界限清晰，周围有致密边缘。 肿瘤内可含牙并可见大小不等的钙化点或团块状钙化灶。 病变累及的牙根可有吸收，邻牙可有移位。 （六）牙瘤(odontoma) 牙瘤属于成牙组织发育畸形，而非真性肿瘤。牙瘤内含有牙釉质、牙本质、牙骨质和牙髓。可分为二大类为混合性牙瘤和组合性牙瘤。 临床表现 牙瘤好发于儿童和青年，混合性牙瘤多位于前磨牙和磨牙区，组合性牙瘤多见于前牙区。 患者一般无自觉症状，手术切除后不复发。 （七）牙源性纤维瘤(odontogenic fibroma) 临床表现 牙源性纤维瘤患者的年龄分布广泛，无性别差异。 下颌多于上颌，肿瘤生长 缓慢，极少有症状。 切除不易复发 影像学表现 牙源性纤维瘤可表现为单房或多房骨密度减低区，多房者房室形态各异，以多边形为主。房间分隔多呈直线形走行，不似成釉细胞者呈圆形或弧形。 肿瘤内密度欠均匀，可见点片状高密影。 颌骨多有膨胀。可伴有牙根吸收，邻牙移位或缺失，瘤内可含牙。 （八）牙源性粘液瘤(odontogenic myxoma) 临床表现 该肿瘤多见于青壮年，下颌和上颌均可发生，以下颌磨牙区最多见，病变生长缓慢，可使邻牙移位，术后易复发。 影像学表现 X线片上一般表现为多房密度减低区，房隔细而不规则，分房形态各异，以网格状多见，有时可呈“火焰状”改变。 肿瘤 可穿破密质骨突入周围软组织，边缘欠光滑整齐。 粘液瘤可伴有牙移位和牙根侵蚀吸收。 （九）成牙骨质细胞瘤(cementoblastoma) 临床表现 病变常见于25岁以下的男性青年。大多数发病部位在下颌第一磨牙区。生长缓慢，一般无自觉症状，肿瘤增大时可引起颌骨膨胀和疼痛。 影像学表现 X线片上显示为斑片或团状密度增高影，外围以一窄条密度减低区，为其结缔组织包膜，常附着于牙根处。可伴有牙根吸收或牙根与肿瘤融合。 肿瘤不附着于牙根处则考虑为颌骨中央性密质骨瘤或骨岛。 （十）骨化纤维瘤（ossifying fibroma) 影像学表现 X线片上表现为单囊或多囊状高低混合密度区，边界清楚，病灶内可见团块或斑片状高密度影，有时可含牙。 颌骨可呈膨胀改变，相关牙可被推移位。 病变可多发，病变可长得很大，病变巨大时可占据整个颌骨。 可有家族遗传史 单纯性骨囊肿又名孤立性骨囊肿或血外渗性骨囊肿，创伤性骨囊肿等，较少见。 主要是因外伤引起骨内出血、机化和渗出所致。 发病年龄一般多在25岁以下，病变好发于下颌骨颏、体部，与牙无关 X线表现为边缘清楚的单囊状低密度透射区，但部分病变的边缘可不光滑。 二、颌骨非牙源性肿瘤和瘤样病变 （一）骨瘤(osteoma) 骨瘤为骨膜化骨的良性肿瘤，骨瘤可分为松质型和密质型。 临床表现 骨瘤可发生于任何年龄，常见于40岁以上患者，密质型骨瘤多见于老年人群。病变可发生上下颌骨的任何部位，松质型骨瘤罕见于前牙区，密质型骨瘤常见于下颌角的外侧和上颌结节区。病变生长缓慢，常突出于骨表面，质地坚硬 影像学表现 松质型骨瘤的X线以圆形或半圆形骨性突起为特征，基底较宽，边缘光滑。 骨瘤的密质骨和松质骨的可与正常骨的密质骨和松质骨相连或不连。 无骨吸收和骨膜反应。 密质型骨瘤多表现为团高密度，可突出于骨表面，边缘光滑，呈分叶状改变。 (三）巨细胞瘤和巨细胞肉芽肿 1、巨细胞瘤又称破骨细胞瘤。 临床表现 多见于20-40岁之间的成年人，儿童罕见。病变一般生长缓慢，颌骨呈膨胀性