xx市人民医院医疗质量核心制度(2012修订)修改.doc

第一节、首诊负责制度1. 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊医师要对所接诊患者详细询问病史，进行体格检查及必要的辅助检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告制度。2. 经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；若非本科疾患，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对病员继续进行处理。3. 会诊严格遵照我院会诊制度执行。4. 首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员，按首诊医师的责任进行抢救。5. 经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重病员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务部或院总值班报告，协调处理。6. 凡决定收入院或转院治疗的急、危、重病员，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，指定医护人员护送入病房，或转送他院。7. 两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。8. 复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。9. 首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。10. 首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。11. 坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。附 玉溪市人民医院首诊负责制补充管理规定为创建人民满意医院，满足人民群众多层次的医疗服务需求，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，结合本院实际情况，特制定本补充管理规定：1. 门诊医生应遵守首诊负责制的各项规定。2. 一次完整的诊疗活动是指：本次挂号后门诊医生接诊进行病史询问、体格检查、开具必要的辅助检查申请单、检查结果判读、给予合理的处置意见，方为一次完整的门诊诊疗活动。3. 结合我院实际情况一次挂号的有效时限为48小时，即48小时以内不得重复挂号，但需进行特殊检查的患者除外，接诊医生应进行诊间预约。4. 门诊医生应从方便患者的角度出发，对于本次挂号内无法完成诊疗活动的，必须告知患者医生的去向（住院部电话、必要时可以是自己的手机号码），方便患者联系完成本次诊疗活动；或者科室内部协调指定住院部专人接待并处理此类患者/或是下一班次专家门诊必须接待患者，不得重复挂号。5. 在门诊总服务台开单检查的患者来咨询检查结果，原则上需挂号后才能接诊，对于特殊情况的患者，可由接诊医生通过免挂号系统挂号后接诊。6. 处罚：凡不执行首诊负责制、拒绝、推诿患者被有效投诉（包括网络论坛反映），对医院造成一定损失或不良影响的，经调查属实将进行处罚：（1）.有效投诉一次者，扣发当事人绩效工资200元。（2）.一年内有效投诉2次，扣发当事人绩效工资1000元；科主任接受诫勉谈话。（3）.一年内有效投诉3次者，扣发当事人当月绩效工资并全院通报；科主任接受诫勉谈话。第二节、三级医师负责制度1. 根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组，在科主任领导下实行认真履行三级医师负责制（体现在急诊、手术、抢救、查房、值班、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面），逐级请示。组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。2. 医疗组长在科主任领导下，对本医疗组的医疗质量负责，具体指导下级医师，解决疑难病例，审查新入院和急危重患者的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，组织急危重病例的抢救，检查医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改进和提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成医院交给的相关工作。 3. 主治医师科主任及医疗组长领导，负责本医疗组分管患者的诊治和指导下级医师工作，具体对所管患者定期进行系统查房，对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不好的病例进行重点检查与讨论，听取医护汇报，倾听患者意见，修正病历记录，应邀参加会诊，决定出院计划，检查医疗护理工作，制订持续改进措施，不断提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成各级交给的相关工作。4. 住院医师受科主任、医疗组长、主治医师及总住院医师领导，负责分管患者的诊疗工作，认真执行查房制度，及时接管新进患者，按时完成住院病历，制定初步诊疗计划，征询上级医师意见，接受上级医师指导，实施各项诊疗措施，监督医嘱执行情况，分析各项检查报告，观察处理病情变化，据实做好病程记录，主动征求患者意见，不断提高医疗质量。同时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责，完成科室交给的教学、科研任务和各级交办的相关工作。5. 在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。6. 下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师未请示上级医师，主观臆断，对患者作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师推诿、拒绝或未亲自查看患者即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。7. 若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行诊疗意见探讨。第三节、分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理，并有统一标记（特级护理为紫红色、一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理不做标记）。 患者一览表上有分级护理标记，标记与护理级别吻合，根据医嘱及时更改。患者住院期间，应根据级别要求进行护理。1. 特级护理（1）病情依据（具备下列情况之一的）1）.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2）.重症监护患者；3）.各种复杂或新开展的大手术或术后的患者；4）.严重创伤或大面积烧伤的患者；5）.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6）.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7）.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（2）护理要点1）.专人24h护理，严密观察患者病情变化，监测生命体征并做好记录；2）.评估病情。掌握患者床号、姓名、性别、年龄、初步诊断、生命体征、阳性体征、检验及检查结果、排泄、饮食、睡眠、心理需求、用药、治疗目的、观察要点、术前准备、术后情况；3）.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4）.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5）.保持患者的舒适和功能体位；6）.实施床旁交接班；7）.抢救仪器、器械和抢救药物呈备用状态，一旦病情发生变化，立即投入抢救。2. 一级护理（1）病情依据 1）.病情趋向稳定的重症患者；2）.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3）.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4）.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（2）护理要点1）.每小时巡视患者，观察患者病情变化；2）.根据患者情况，评估病情，测量生命全征；3）.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察用药治疗效果及反应；4）.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5）.提供护理相关的健康指导；6）.针对病情，做适宜的康复训练。3. 二级护理（1）病情依据 1）.病情稳定，仍需卧床的患者；2）.生活部分自理的患者。（2）护理要点 1）.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2）.根据患者病情，测量生命体征；3）.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4）.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5）.提供护理相关的健康指导和康复锻炼。4. 三级护理（1）病情依据 1）.生活完全自理且病情稳定的患者；2）.生活完全自理且处于康复期的患者；3）.慢性病、新入院等待检查和手术者。（2）护理要点 1）.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2）.根据患者病情，测量生命体征；3）.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.）提供护理相关的健康指导。第四节、三级医师查房制度一、经治医师查房1查房目的：观察一般状态，询问病情、查体、观察用药的疗效，有无药物不良反应，增减药物；术后切口的恢复情况；诊治的难点所在，上级医师查房重点请教的问题；向患者及家属履行告知义务；危重患者要向夜班医师交待清楚。2. 查房每日上、下午至少各一次。3. 系统巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，检查所管患者的全面情况；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；了解患者饮食情况，征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。4节假日、双休日经治医师必须做巡视性查房5夜间值班，经治医师对病区所有患者巡视，掌握危重患病情，随时采取紧急措施，疑难病例请上级医师会诊。6将查房获得的信息、结合自己的分析完成日常病程记录。二、主治医师查房1查房目的：与患者及家属有效沟通，系统了解患者的病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果；对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，确定新方案；决定出院、转科、会诊；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；决定一般手术和必要的检查及治疗；检查病历，纠正下级医师病史采集的错误与不足；对下级医师进行“三基”训练，查体操作等予以正确的示范；结合病例，介绍有关疾病诊治的新进展；听取患者对医护人员的意见。2新入院患者，主治医师必须在48小时内完成首次查房。3每日查房一次，应有住院医师或进修医师、实习医师参加。主治医师每周至少带医疗组查房2次。4节假日、双休日主治医师必须做巡视性查房5查房时，经治医师要携带病历（感染科除外）、必要的检诊工具。6查房后，经治医师于当日按指示完成医嘱的更改和执行，查房记录于12小时内完成。主治医师于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况。三、副主任医师/主任医师查房1查房目的：要解决疑难病例、审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；抽查病案、医嘱、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；开展三谈三讲（谈讲国际、国内、院内对该病的认识和处理意见）；还可接受科室主任委托主持全科查房（详见会诊实施细则中的全科会诊）。2对分管医疗组患者每周至少查房1次，固定时间，按时进行，对急危重患者，可随时查房。3查房前，经治医师整理病历，病程记录最少记录到查房前1天，各种检查结果置于病历中。4查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具，床头汇报病历，提出要解决的问题，对上级医师的查房意见认真记录。5查房后，上级医师决定的医嘱，下级医师必须严格执行，一般当日完成，特殊情况立即完成。因客观原因不能执行上级医师医嘱时，必须向上级医师汇报，并在病程记录中记载原因。查房记录于12小时内完成。副主任医师/主任医师于查房后24小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并逐级签名，以明确责任。四、科主任查房1科主任行政管理性查房，每周12次。2应按相应的技术职称级别和分组进行相应级别医师的医疗查房，应有主治医师、住院医师或进修医师、实习医师和有关人员参加，重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病案和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况，进行必要的示教工作；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见。3主持或委派主任医师或副主任医师主持每周1次的全科疑难病例会诊，即全科查房。（详见会诊实施细则）五、查房相关要求1. 对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医师临时检查患者。2. 上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像学资料等各项检查报告及所需的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。每次查房后应及时详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内，并请上级医师签名。3. 节假日查房：节假日期间病房应安排值班人员。各医疗组每天至少保证一名住院医师或以上职称人员查房，值班住院医师每天要进行病房巡视，注意观察危重患者的病情变化，及时与上级医师保持联系。4. 查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便体检；主管医师（主治或住院医师、进修生、实习生）站在查房医师对面，医嘱记录者位于查房医师的外侧，其他人员围床而立。各级医师应呈直立站位，不得乱倚乱靠。5. 查房时应严肃认真，全部参加人员应关闭手机或调为静音，任何人不得相互私语或做小动作，保证查房的严肃性，以保证查房的质量。出入病房应根据年资或职称依次而入而出，以保证查房秩序。6. 院领导以及职能部门负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。第五节、查对制度在临床诊疗过程中，须严格确认患者身份，履行“查对制度”，至少同时使用姓名、住院号（门诊号）两项核对患者身份。为了确保安全也可另加年龄、性别、床号等信息进一步确认患者身份，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。确认患者身份时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对，确保对正确的患者实施正确的治疗。一、医嘱查对（一）医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）等信息。（二）执行医嘱时，值班护士必须认真阅读医嘱内容，对有疑问的医嘱须与医师确认，无误后打印各种执行卡。执行时严，进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度；清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、批号和失效期，如不符合要求，不得使用；给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（三）处理医嘱，应做到班班查对。（四）处理医嘱者及查对者，均应签全名。临时医嘱执行者，要记录执行时间。（五）所有医嘱须经核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。（六）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认后执行，并保留用过的空安瓿，抢救完毕，医师要及时补开医嘱并签名。安瓿保留至抢救结束，经两人核实后方可弃去。二、服药、注射、处置查对（一）服药、注射、处置前必须严格执行“三查九对”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；九对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期及过敏史）。（二）备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质；安瓿、针剂有无裂痕，注意有效期和批号，溶液有无沉淀、浑浊、絮状物等（须在振动后观察）。如质量不符合要求、有疑问、标签不清者，一律不得使用。（三）摆药后必须经第二人核对后方可执行。（四）口服药应协助患者服用后，方可离开。（五）易致过敏药物，如青霉素、头孢类等，给药前必须询问有无过敏史，检查皮试结果，皮试阴性方可应用；如皮试阳性，禁止应用，并在病历牌、腕带予以标识。对于存在个体差异，易引起过敏反应的药物，也必须在用药前询问患者有无过敏史。例如：磺胺类药物等。使用毒麻、精神类及高危药品时，要经过双人核对，用后保留安瓿。（六）多种药物同时应用时，必须注意药物配伍禁忌。（七）发药、注射时，如患者提出疑问，应及时查对，无误方可执行。三、输血查对（一）血样采集查对1采血前须确认患者信息，将专用标签贴于试管。2医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、血型和诊断，采集者签名。3抽血时如有疑问，不能在错误的输血科申请单和标签上直接修改，应重新核对，确认无误后重新填写（打印）输血申请单及标签。4医务人员将血样标本送至输血科，并与输血科工作人员当面共同核对患者相关信息。（二）发血取血查对1血型鉴定和交叉配血试验，输血科工作人员要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2发血时，输血科工作人员要与取血人共同查对科别、病区、床号、住院号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液质量。发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。3遇有下列情形之一，一律不得发取：（1）标签破损、字迹不清；（2）血袋破损、漏血；（3） 血液中有明显的凝块；（4） 血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其他须查证的情况。4医务人员到输血科取血时，取血人员与输血科人员共同核对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、交叉配血实验结果；5对血袋包装进行核查：血站的名称及其许可证号、献血者血型、血液品种、血量、采血日期、有效期及时间，储存条件、血袋编号、血液外观。确认无误后注明取血时间并签名。（三）输血查对1输血前，检查采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。2输血时，由两名医护人员（携带病历及输血记录单）共同到病人床旁确认受血者，并核对患者床号、姓名、住院号、血型、血液成分、血量，核对供血者编号、血液成分、与病人的交叉相容试验结果等。3输血后，再次核对医嘱及输血信息，将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库），至少保存24小时。四、饮食查对（一）每日查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。（二）饮食前查对饮食与医嘱是否相符。（三）开饭时在患者床前再次查对。（四）对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。五、手术查对（含介入或有创操作）（一）接手术患者时，手术室人员与病区责任护士要查对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标志、术前用药、所带的术中用药、病历与资料及术前准备完成情况等，填写手术患者交接记录单。 (二) 手术前遵照手术安全核查制度的相关规定进行医师、麻醉师、手术室护士的三方查对，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。（三）查对无菌包外信息、包内灭菌指示卡的灭菌情况及手术器械是否符合要求。对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于手术清点记录单上。（四）凡进行体腔或深部组织手术时，术前与缝合前必须由器械和巡回护士双人清点纱布块、纱布垫、纱（棉）球、器械、缝针、线轴数目等；术前清点结束，巡回护士必须复述一遍，确保清点物品数目的准确性。术中临时增加或减少的物品，以同样方法清点、记录。术毕，再清点复核一次，并签字。清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班。（五）凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在手术清点记录单上，手术医师确认签字，以便取出时核对。（六）手术取下的标本，器械护士与手术者核对后，术者在病理标本登记表上签字后专人送检，并与病理科相关人员核对后分别签字。（七）用药与输血应按要求进行查对。六、供应室查对（一）回收后的器械物品：双人查对名称、数量、初步处理情况及完好程度。（二）清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制时间、浸泡消毒时间。（三）包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、干燥度。（四）灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装载方法是否正确；灭菌方法的选择是否准确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。（五）灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入物及器械是否每次灭菌时进行生物学监测。（六）发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。（七）随时检查供应室备用的各种无菌包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。（八）一次性使用无菌物品：要查对检测合格报告、有效期、包装的完好性。七、药学部查对（一）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。（二）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。 （三）发药时，实行“四查、一交代”：即查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名年龄；交待用法及注意事项。八、检验科及分子实验室查对（一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、条码、标本数量和质量。（三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。（四）检验后，查对目的、结果。（五）发报告时，查对科别、病区、有无审核人员审核。九、病理科查对（一）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号（条码）、标本、固定液。（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（四）发报告时，查对科室、病区、姓名。十、影像科及核医学科查对（一）检查时，查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。（二）治疗时，查对科别、病区、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（三）使用造影剂时应查对患者有无造影剂过敏史。（四）发报告时，查对科别、病区、姓名。十一、理疗科及针灸室查对（一）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤；（二）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数；高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常；（三）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。十二、特殊检查室（神经特检、心脏特检、内镜、肺功能室等）查对（一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（三）发报告时，查对科别、病区、姓名。十三、其他科室应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。十四、如因未执行本制度所致后果，由当事人承担主要责任，发生医患纠纷者按医院相关规定执行。第六节、术前讨论制度1. 对二级以上手术、新开展的手术及有严重并发症的手术，必须进行术前讨论。术前讨论由专业组上级医师主持，手术组医生参加。2. 二级手术术前讨论由医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。三级、四级以及新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任医师以上（含副主任医师）的医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有医院职能部门人员或院领导参加讨论。3. 术前讨论应取得麻醉医师会诊意见或邀请麻醉医师参加。4. 术前讨论时，主管医师应做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关材料，包括化验、造影、CT等。有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索有关资料。参加人员应对患者术前病情评估的重点范围，手术指征、拟施行的手术方式、麻醉方式，手术风险与利弊及防范措施、术前准备、术后观察和护理要求、术后注意事项、是否需要分次完成手术等提出针对性意见和建议，充分进行讨论并做好讨论记录。最后由主持人总结并确定手术方案。5. 首次讨论难以确定合适的治疗方案者应进行多次讨论。讨论情况由主管医生记录，经整理报科主任审改后归入病案。6. 根据临床诊断、病情评估与术前讨论的结果，为每位手术患者制订手术治疗计划，并记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。7. 术前讨论在术前准备基本完成时进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。术前讨论应在术前72小时内完成。8. 急诊手术时间不允许可以不进行术前讨论，中型手术由主治医师以上确定手术方案，大型手术由副主任医师以上或科主任确定手术方案。第七节、疑难、危重病例讨论制度1. 凡入院2周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。2. 讨论由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或医疗组长主持，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。3. 讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。4. 讨论记录由主管医师审签，一式两份，一份附病历存档，一份存质量管理手册备查。第八节、危重患者抢救制度1. 抢救工作应由主治医师资格或以上人员或在场职称最高者主持。接诊住院医师发现病员病情危重应立即进行抢救，同时将情况报告上级医师。各级医务人员不得以任何理由拒绝急救处置。特殊患者、需跨科协同抢救或外请专家时，经科主任同意后，上报医务部、护理部和分管院长，以便组织有关科室、联系外请专家共同进行抢救工作。 2. 各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊，应由住院总医师或者值班医师先到达现场参加抢救，不得以任何借口拒绝、延误抢救。同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。3. 参加抢救的医护人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，逐级负责，责任到人，尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。4. 参加抢救工作的护理人员应严格执行主持抢救工作者的医嘱，密切观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，医师应及时补开医嘱。 5. 抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。6. 严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。7. 安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。涉及到医疗纠纷及法律法规的，应及时报医务部、护理部等相应部门。 8. 需跨科抢救的危重患者，原则上由医务部或分管院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。9. 抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。10. 科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重患者抢救水平。11. 不参加抢救工作的医务人员及其他无关人员不得进入抢救现场。12. 各科室应做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养，及时消毒灭菌，整理补充，班班清点交接，确保齐全完备，随时可用。13. 危重患者管理遵循我院危重患者管理制度。附： 危重患者抢救制度实施细则1. 医护人员发现患者病情危重，第一发现人立即采取急救措施，如心脏按压、人工呼吸、建立输液通道等，同时通知其他医护人员到场协助抢救。2医护人员接到患者家属呼救信息或其他医护人员发出协助抢救的信息后，迅速到达现场。3. 由科主任、主管上级医师或在场的年资最高的医师负责组织、实施抢救方案或措施。在抢救病人的同时，向家属告知患者的危重情况，取得家属的理解与配合。4首先检查生命体征（脉搏、血压、呼吸、体温），实行优先抢救生命的原则。 5按照具体的病情，施行对症处理与病因治疗。先做紧急的对症处理，使病情稳定，然后进行病因治疗。6指定专人负责记录具体的抢救实施办法及患者的病情。7危重病人抢救时，护士在执行医生口头医嘱时，必须重述一次，并由专人记录，所有使用过的药物的安瓿暂时保留，抢救结束后经两人与记录核对后方可丢弃（必要时可封存）。8特殊情况如高级干部、港、澳、台胞，或已产生纠纷的病例，可由医务科到场协调，必要时设立科室或院抢救小组，选派专人负责治疗或护理，或根据实际情况及时组织科室间或院间会诊，共同制定抢救方案。9抢救记录详细书写在病历中，各项处置按实际执行时间补充医嘱，时间应精确到分钟。10简明扼要将抢救经过载于危重病人抢救记录本（病程中要有抢救记录，在规定时间内完成）。第九节、死亡病例讨论制度一、讨论时限1. 凡死亡病例讨论，应在患者死后一周内召开，特殊病例（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。2. 凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检，如不同意尸检，死者亲属应在病历首页“是否同意尸检”栏内进行签字。凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字，然后保留于病历中。二、参加人员 1. 一般死亡病例，由本组带组主任医师或副主任医师主持，本组全体医师参加，也可邀请其他组医师自愿参加；2. 疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务部派人参加。三、讨论内容讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。四、讨论程序1经治医师汇报病例，包括：入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等，本组上级医师和参加抢救的其他医师予以补充。2管床主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分析。3其它医师发表对死亡病例的分析意见。4. 参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。5. 主持人对讨论意见进行总结。6. 死亡小结不得代替死亡病例讨论记录。五、讨论内容简要记载于死亡病例讨论登记本中，详细内容经整理后，以死亡病例讨论记录的形式置于病历中，带组主治医师、医疗组长或科主任及时审阅签章，出科归档。第十节、交接班制度一、医师值班、交接班制度1. 值班医师资质（1）.在职医师：凡我院独立承担病房各级值班工作的医师，必须同时具备医师资格证书和注册地点在我院的医师执业证书。各级医师必须严格按照其注册的执业类别、执业范围从事医疗活动。试用期医师不得独立承担病房各级值班工作。（2）.进修医师：进修医师必须同时具备医师资格证书和医师执业证书，必须于进修前在我院办理正式进修手续。进修期为半年以上者（含半年），在进修学习2个月后，由科主任组织考核小组对其进行考核，经认定可以胜任本科室值班工作并在医务处备案者，可在二线值班医师带领下，承担病房一线值班工作。进修医师在临床过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经指导医师或上级医师审核签字后才能作为正式医疗文件。（3）.在读研究生等人员：在读研究生、实习医师及基地轮转医师等不具备医师资格证书或注册地点不在我院的医师执业证书者，不得独立承担病房各级值班工作。2. 值班工作要求（1）.临床科室值班原则上应实行三线医师负责制，不具备条件的科室可以实行二线医师负责制。一线值班医师原则上由住院医师担任，值班期间必须坚守岗位，履行职责，不得同时兼做其他任何工作。二线值班医师由住院总医师或主治医师（含）以上职称的医师担任，二线医师值班可兼急诊及院内会诊等医疗工作。科室可根据本专业工作需要安排副主任医师、主任医师担任三线值班，三线医师实行听班制，但必须去向明确、通讯畅通。（2）.前一班医师在下班前应写好交班记录。值班医师要提前15分钟到岗接班，接受前一班各级医师交办的各项医疗任务。交接班时，要巡视病房，重点患者（包括危重病人、当日术后病人等）必须进行床边交班。（3）.值班医师负责各项临时性医疗工作，对患者的病情做好处理。尤其对危重、术后等患者必须密切观察病情，及时处理，做好病程记录和交接班记录。（4）.值班医师负责接收值班期间入院的患者，做好必要的处置，并及时书写病历及各项医疗文件。（5）.值班医师应严格执行逐级请示报告负责制，对危重患者及时请示上级医师，必要时请相关科室会诊。对不能自行解决的医疗问题必须及时报告上级医师或科主任。 （6）.值班医师对除重点交班的患者进行观察、处置外，还应对病房全体患者进行巡视，发现问题及时处理。值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离岗，当患者一方来反映病情时，应及时予以解答或处理，必要时查看患者。（7）.值班医师在下班前应认真完成书面交接班记录，并对接班医师做必要的说明。病区每日晨会集体交班一次，值班医师应向全科详细报告急诊入院、手术、危重、抢救、特殊检查和治疗等患者的病情变化、处理转归等情况，重点情况要向上级医师特别说明。危重患者、一级护理和特级护理患者及术后患者等还应与经治医师做到床旁交接班。接班医师要详细阅读交班记录，并把需处理患者的病情及处理记入医师交接班本或病历中。（8）.各科室必须由专人（总住院或副主任）妥善安排本科室昼夜值班人员，科室排班可周安排，也可月安排。医师按照排班表轮流值班。如确有特殊情况需要调换值班者，调换双方必须协调清楚，并报科主任同意后方可换班。无特殊情况、未经许可不准个人私自换班。各科室必须于每月月底前将下一个月的医师排班表抄报医务处备案。（9）.接班人员未及时到岗，交班人员不准离开岗位，应将情况报告科主任，等待接班人员到位交班后方可离开病区。（10）医技科室根据科室情况安排值班人员。人员配备、开展工作应满足临床需要，疑难报告有上级医师审核。值班技师应对设备情况与正常班人员进行交接。次日晨会集体交班时值班技师将设备运行情况记录签字后进行集体交班。3. 监督检查（1）.对无执业资质医师值班的科室追究科室及科主任责任。（2）.强化责任落实和责任追究，对值班人员脱岗及迟报、漏报、瞒报重要事件者，予以严肃处理。（3）.对值班医师工作不负责任造成差错、事故者，根据有关规定处理。二、护理值班、交接班制度1. 值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。2. 每班必须按时交接班，接班者提前5-10分钟到病房，清点物品、阅读病室交班报告、护理记录、交班记事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。3. 值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作后方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。4. 交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责。接班后因交接不清，发生差错事故或物品遗失应由接班者负责。5. 交接班内容及要求：（1）.交清住院患者总数，出入院、转科、转院、手术、生产、病危、病重、死亡人数以及新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室交班报告、护理记录、留送各种标本完成情况。（2）.床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。（3）.交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。（4）.接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。附： 临床医师值班、交接班制度实施细则一、 所有设有病房的临床科室每天24小时(包括休息日即周六、周日、节假日)设有白班值班医师和夜班值班医师。白班的医师至少分2级即经治医师和主治医师或主治医师以上医师（又称坐班医师）。二、 无论是白班或夜班的坐班医师，必须是3年以上住院医师或主治医师以上医师。3年以下住院医师、研究生、进修生不负责坐班、出急诊或科间会诊。三、工作日（即周一至周五）的白班坐班医师建议只负责科内坐班，不负责院内其它科室的会诊。各医疗组的主治医师或主治医师以上医师如手术、出门诊、其它医疗工作或上、下夜班不在科内，其患者病情变化的处置由其组的经治医师或值白班的经治医师请示白班的坐班医师。四、夜班值班，接班医师按时到达科室，如因故迟到，应提前30分钟打电话通知交班医师，接班医师未到，交班医师不得离岗。五、工作日的白班，值白班的医师或正常班工作的医师下班前须将危重患者的病情变化和处理情况记录于病程记录，并将重症患者病情及需要接班医师的注意事项简要记入交班本。交接班医师当面交接班，危重患者和术后患者要床前交接。六、夜班医师接班后，坐班医师巡视病房，了解全部患者的病情，对危重患者做必要的临时处置。七、夜班经治医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况处理。对急诊入院患者应进行及时接诊、检查、书写住院病历，并给予及时的医疗处置。值班的经治医师遇到疑难问题时，应及时请示值班的坐班医师。值班的经治医师如无执业医师注册证，一切医疗行为均应在坐班医师的亲自指导下完成，不得独立执业。八、晨间交班，值班医师将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数及新入院患者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化记载于交班本中，并准确叙述，危重患者的病情变化与处理重点叙述。对于尚未回报的辅助检查的结果应交待给接班医师注意查收，以免因未及时发现异常结果而延误了急、危、重患的诊治。九、值班（包括夜班和休息日的白班）医师对患者的病情变化及处置不但要记录在交班本上，还必须记入病程记录。十、休息日白班值班医师的交接班程序及要求与工作日夜班值班程序及要求相同。第十一节、临床用血管理制度1. 临床用血应严格执行医疗机构用血管理办法和临床输血技术规范有关规定，提倡科学、合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血的质量和安全。2. 医院输血科在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的规范管理和技术指导，临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。3. 临床用血前，应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，根据输血技术规范进行相关项目的检验，由医患双方共同签署用血志愿书或输血治疗同意书并存入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，包医务部或者总值班同意、备案，并记入病历。4. 临床用血适应症根据输血技术规范执行。一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科室主任签名后报医务部批准。急诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时向输血科申请，但事后应当按照以上要求补办手续。5. 术前自身储血由输血科负责采血和储血，经治医师负责输血过程的医疗监护。亲友互助献血应在输血科填写登记表，到血站进行无偿献血。严禁自采供血或者自行通过其他途径取得血源。6. 临床用血应严格执行查对制度。输血时发现不良反应，立即根据输血技术规范进行处理并填写输血不良反应回报单。7. 临床输血完毕后，应将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科保存和处理。8. 成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，应积极推广，成分输血率应高于90%。附1： 临床用血管理制度实施细则一、 临床用血申请1严格掌握输血适应症临床医师应严格掌握输血适应症，区分紧急输血和择期输血的情况，确保输血的治疗作用。（1）对慢性病患者血红蛋白10克，或红细胞压积30%不予输血；急性失血量在600ml以下，红细胞压积35%的患者原则上不输血。（2）对慢性患者血红蛋白10克，可小量分次输血，应采用成份输血。2履行知情同意程序（1）决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输血的用途、不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字后存入病历。（2）无家属在场、患者无自主意识需紧急输血进行救治，应由经治医生将输血治疗同意书报科室主任或副主任（主任助理）签字批准，并置入病历。3用血申请任何情况下输血，均需填写临床输血申请单。由经治医师逐项填写，由主治医师以上人员核准签字，连同受血者血样送交输血科进行备血。二、 临床用血量审批及权限1预计单次用血量在800ml以内，由主治医师以上人员在临床用血申请