临床pbl第一幕之肺癌.ppt

病例回顾某公司经理 最近三个月总是无诱因咳嗽 并伴有少量粘痰 平日经常吸烟 工作忙应酬多 因此他对自己的病情并不在意 最近一个月他总觉得右胸背胀痛 单位同事还说他瘦了 他到当地医院看病 医生诊断为 支气管炎 给予多种消炎药如 阿莫西林 等 但疗效不显著 李经理仍然坚持工作 三天前李经理早上起床发现咳痰带血 血多痰少 还是鲜红色的 李经理害怕了 赶紧在家人陪同下去医院 医生详细询问病史 李经理1980年患过左上肺结核 抗痨8个月已好转 有30年吸烟史 每日吸烟20支 饮酒史30年 每天啤酒2瓶 三个月来无畏寒 发热 盗汗及呼吸困难 咳嗽咳血的常见疾病 让我们来谈谈咳嗽 第一组李宗阳 咳嗽1 呼吸道受到刺激后引发的紧跟在短暂吸气的一种保护性反射动作 2 咳嗽是一种强有力的防御机制 3 频繁的咳嗽影响工作和生活 也会造成很多痛苦 咳嗽的步骤 短而深的吸气声门关闭 膈肌与肋间肌收缩 胸内亚升高膈肌快速收缩 肺内高压空气喷射而出 咳嗽的形成机制 总结与咳嗽相关的疾病 鼻 鼻窦炎 鼻炎咽喉 咽炎 喉炎气管 气管炎 支气管炎肺脏 肺炎 咯 k 血 概述喉以下部位的呼吸道出血 经口咯出 下列情况不属于咯血 1 喉以上部位 2 肺内出血 但未咳出者 3 上消化道出血误入呼吸道再咳出者 咯血常见与那些疾病 1 心血管疾病常见的是风湿性心脏病二尖瓣狭窄 由肺淤所致者 表现为小量咯血或痰中带血丝 2 其他血液病白血病 血友病急性传染病 如流行性出血热等 3 支气管疾病 支气管扩张 慢性支气管炎出血机制主要是由于炎症侵犯支气管膜或毛细血管 其通透性增高或膜下血管破裂所致 4 肺部疾病常见的有肺结核 肺炎 肺脓肿等 较少见的有肺瘀血 肺梗塞 恶性肿瘤转移肺结核是最常见的咯血原因之一 谢谢观赏 咳嗽 Cough 是人体的一种保护性呼吸反射动作 通过咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物 但咳嗽也有不利的一面 剧烈咳嗽可导致呼吸道出血 如长期 频繁 剧烈咳嗽影响工作 休息 甚至引起喉痛 音哑和呼吸肌痛 则属病理现象 咳嗽的神经机制 呼吸系统以及呼吸系统以外器官 如脑 耳 内脏 迷走 舌咽 三叉神经 喉下神经 膈神经和脊神经 咽肌 声门 膈和其他呼吸肌 咳嗽动作首先是快速短促吸气 膈下降 声门迅速关闭 随即呼吸肌与腹肌快速收缩 使肺内压迅速上升 然后声门突然开放 肺内高压气流喷射而出 冲击声门裂缝而发生咳嗽动作与特别声响 呼吸道内分泌物或异物等也随之排出 咳嗽是呼吸系统疾病的主要症状引起咳嗽的呼吸系统疾病常有以下几种 1 支气管炎2 肺炎3 急性喉炎4 肺结核5 肺癌6 过敏性咳嗽7 血栓性咳嗽 1 支气管炎支气管炎是指气管 支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 临床上以长期咳嗽 咳痰或伴有喘息及反复发作为特征 1 细菌病毒的感染2 吸烟3 大气污染和气候变化4 过敏源 1 粘膜上皮损伤与修复2 腺体增生肥大及粘液腺化生3 支气管壁其他组织慢性炎症损伤 1 咳嗽2 咳痰 白色粘稠样痰 3 气喘4 哮鸣音 1 急性支气管炎2 慢性支气管炎 2 肺炎 肺炎 大叶性肺炎 大叶性肺炎是由肺炎双球菌引起的急性肺实质炎症 好发于青壮年男性和冬春季节 主要病理改变为肺泡的渗出性炎症和实变 临床症状有突然寒战 高热 咳嗽 胸痛 咳铁锈色痰 小叶性肺炎 小叶性肺炎是以肺小叶为单位的灶状急性化脓性炎症 病灶多以细小支气管为中心 故又称支气管肺炎 临床上出现以发热咳嗽等症状 听诊时可闻散在湿性啰音 3 肺结核结核病是由结核杆菌引起的一种慢性肉芽肿性炎 典型的肺结核结节形成伴有不同程度的干酪样坏死 原发性肺结核原发综合症继发性肺结核 1 局灶性肺结核2 浸润性肺结核3 慢性纤维空洞型肺结核4 干酪胸肺结核5 结核球6 结核性胸膜炎 4 肺癌 1 吸烟2 大气污染3 职业因素4 分子遗传学改变 1 大多数引起支气管粘膜上皮发生细胞癌变2 支气管腺体癌变3 肺泡上皮癌变 1 支气管粘液异常分泌2 肿瘤生长在敏感部分的支气管上 刺激支气管上皮 产生异物感 引起咳嗽 4 急性喉炎 当病毒或细菌通过喉部时 也会引起喉部感染 急性喉炎除了干咳和喉部疼痛外 最典型的症状是声音嘶哑 甚至发不出声音来 在吸入空气时发出像犬样的咳嗽声 严重时发生喉喘鸣 5 过敏性咳嗽 过敏性咳嗽是机体对抗原性或非抗原性刺激引起的一种持续性炎性反应 患儿常出现持续性或反复发作的剧烈咳嗽 如不及时诊断和积极治疗这种咳嗽 可出现哮喘症状 甚至发展为支气管哮喘6 血栓性咳嗽 咳血 hemoptysis 是指喉部以下的呼吸器官出血 经咳嗽动作从口腔排出 出血前有咳嗽 喉部痒感 胸闷感 咯出血液为鲜红色 混有泡沫痰 咯血 咳嗽而出血 痰少血多 或大量咯吐鲜血的表现 咯血的常见原因1 支气管疾病支气管扩张 结核性或非结核性 慢性支气管炎支气管癌 原发性肺癌 良性支气管瘤支气管内结石支气管非特异性溃疡 支气管疾病造成支气管内皮受到破坏或长时间损伤引起支气管中的血管受损出血引起咯血 2 肺部疾病1 肺结核2 肺炎3 肺脓肿4 肺瘀血 肺梗阻5 恶性肿瘤转移6 肺吸虫病 引起咯血的肺部疾病中以肺结核常见 肺结核 肺脓肿 恶性肿瘤及肺血吸虫都是通过引起肺部血管的机械性损伤引起咯血 而肺淤血及肺梗阻则是由于肺部血液循环受阻引起血细胞透过毛细血管壁进入到肺泡腔内引起咯血 3 心血管疾病 较常见的是二尖瓣狭窄所致的咯血 某些先天性心脏病如房间隔缺损 动脉导管未闭等引起肺动脉高压时 也可发生咯血 心血管疾病发生发展过程中造成肺部血液循环受阻 肺部毛细血管内的血细胞进入到肺泡腔引起咯血 咯血量的判断 咯血 hemoptysis 咯血 咳嗽而出血 痰少血多 或大量咯吐鲜血的表现 咯血是指喉以下部位的呼吸道出血 其病因复杂 常见是呼吸系统疾病和心血管系统疾病引起 也可由炎症 寄生虫 肿瘤等多种原因引起 临床表现 1 咯血 2 可有咳嗽 咳痰 胸痛 3 发生窒息时 可有紫绀 烦躁 抽搐 昏迷 4 肺部可闻及罗音 诊断依据 1 咳血痰 可为痰中带血 或鲜红色混有泡沫 p 呈碱性 2 检查口腔 鼻咽部无出血 咯血量的判断 1 小量24小时咯血量在100毫升以内 2 中等24小时咯血量在100 500毫升 3 大咯血病人一次性咯血在500毫升以上 或300毫升出现窒息者均为大咯血 咯血量的多少与病情轻重不完全相关 而与受损血管的数量与性质有直接关系 注意 1 当出现大咯血时 单次出血300ml以上 最容易出现的就是窒息 血液不能排除而存留于呼吸道中 导致通换气功能障碍 出现急性窒息 因此对咯血的病人缓解紧张 鼓励把血咯出尤为重要 2 当出血量大于800 1000ml时 就会出现循环功能障碍 比如心悸 面色苍白 血压下降等休克表现 这是所有出血性疾病共有的特征 咯血同样是这样 所以对于咯血病人 及时的循环支持也很重要 3 咯血停止后 可能会有少量出血残留在肺内 缓慢排出 在咯血过程中可能出现误吸 这些可以导致继发的感染 也需要注意 颜色及性状 鲜红色 肺结核 支气管扩张症 肺囊肿等铁锈色痰 肺炎球菌大叶性肺炎 肺吸虫病和肺泡出血砖红色胶冻样血痰 肺炎杆菌肺炎暗红色 二尖瓣狭窄肺淤血粘稠暗红色 肺梗塞浆液性粉红的泡沫样血痰 急性左心衰肺水肿 咯血的治疗原则 1 少量咯血可予一般的止血剂和治疗原发病 2 大咯血的处理 保持呼吸道通畅 迅速建立输液通道 补充血容量 纠正休克 镇静 应用止血药 输新鲜血 支气管动脉栓塞术 内科处理无效 则及早紧急手术 治疗原发病 胸痛的病因 胸痛的原因 原发性综合征 大叶性肺炎 咳血与呕血的鉴别 咯血 hemoptysis 重点 咯血常见病因 临床表现及诊断方法 定义 喉及喉部以下的呼吸器官的出血经咳嗽动作从口腔排出 一 病因 引起咯血的原因很多 以呼吸系统和心血管疾病为常见 1 支气管疾病 常见的有支扩 支气管肺癌 支气管结核和慢支炎 出血机制主要由于炎症 肿瘤或结石损伤支气管粘膜或病灶处毛细血管 使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致 2 肺部疾病 肺结核 肺脓肿 肺炎 在我国 咯血的原因首推肺结核 尤其是浸润型 空洞和干酪性肺炎 出血机制 1 少量咯血 毛细血管通透性增高 血液渗出 2 中等量咯血 病变侵蚀小血管破裂 3 大量咯血 小动脉或TB性支扩继发的动静脉瘘破裂 3 心血管疾病 风心病二狭 肺动脉高压 先心病房缺 动脉导管末闭 4 其他出血性疾病 血小板 白血病 血友病 急性传染病 支气管子宫内膜异位等 二 临床表现 1 咯血量小量 痰中带血 每日咯血量500ml或一次咯血300 500ml 多见于肺TB空洞 支扩 慢性肺脓肿 支气管肺癌等 2 咯血的颜色和性状鲜红色 肺TB 支扩 肺脓肿 支气管TB 出血性疾病 铁锈色 大叶性肺炎 肺吸虫病和肺泡出血 粉红色浆液泡沫样血痰 左心衰肺水肿砖红色胶冻样血痰 肺炎杆菌性肺炎 喑红色血痰 风心病二狭 3 年龄青壮年 肺TB 支扩 风心病二狭 40岁以上有长期大量吸烟史 纸烟20支 日 20年以上 者 要高度警惕支气管肺癌 三 伴随症状 1 发热 感染性疾病 2 胸痛 大叶性肺炎 肺TB 肺梗塞 支气管肺癌等 3 呛咳 支气管肺癌 支原体肺炎等 4 脓痰 支扩 肺脓肿 肺TB空洞 化脓性肺炎等 5 皮肤粘膜出血 血液病 流行性出血热等 6 黄疸 钩端螺旋体病 大叶性肺炎 肺梗塞等 四 问诊要点 1 咯出还是呕出 2 发病年龄 病程 咯血量 色和性状 是否伴有咳痰及痰量及其性状与嗅味 3 有无发热 胸痛 呼吸困难及其程度和与咯血症状之间的关系 4 有无周身出血及黄疸表现 呕血 hematemesis 重点 常见病因 临床表现和诊断方法 定义 上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血 血液经口腔呕出 一 病因 1 食管疾病 食道静脉曲张破裂 食管炎 食管憩室炎 食管癌 食管异物等 大量呕血常见于门脉高压所致的食管静脉曲张破裂出血 2 消化性溃疡 十二指肠溃疡最常见 3 急性胃粘膜出血 急性糜烂性胃炎 酗酒 药物急性应激性溃疡 严重感染 外伤 手术 休克 烧伤等 4 肝 胆道疾病 肝硬化 肝癌 肝脓肿或肝A瘤破裂 胆囊 胆道结石 胆管癌等 5 胰腺疾病 急性胰腺炎合并脓肿或囊肿 胰腺癌破裂出血 6 其他 血液病 急性传染病 尿毒症 肝功衰竭 呼吸功能衰竭 二 临床表现 1 呕血前恶心 呕吐 胃内潴留的血液在250 300ml以上就可引起呕血 呕血后伴黑便 2 呕血的性状 取决于出血量及在胃内停留的时间 出血少 时间长 棕黑色 咖啡渣样 Hb与胃酸作用形成酸化正铁Hb 出血多 时间短 鲜红色 3 病人的全身症状 取决于出血量及出血速度 1 800 1000ml急性失血性贫血 头昏 乏力 心悸 出汗 皮肤粘膜苍白 2 1000ml 除上述症状外 出现失血性休克 心率 四肢厥冷 出冷汗 血压 90 60mmHg或低于原来血压的25 血常规 早期Hb及RBC仍可正常 所以不能反应出血程度 而应根据心率 血压来判断 4 上消化道出血后病人常有便意 大便可为血便 也可为正常便 可因失血而昏倒 三 伴随症状 1 上腹痛 中青年人 慢性反复发作 具有一定的周期性与节律性 多见于消化性溃疡 2 肝脾肿大 肝硬化门脉高压 肝癌 3 黄疸 肝胆疾病 感染性疾病 4 皮肤粘膜出血 血液病 凝血功能障碍的疾病 5 头晕 黑朦 口渴 冷汗 提示血容量不足 6 其他 近期有服用非甾体类抗炎药物史 大面积烧伤 颅脑手术 脑血管疾病和严重外伤伴呕血者 应考虑急性胃粘膜出血 五 诊断和问诊要点 1 首先确诊是否呕血 应注意排除鼻咽部出血和咯血 2 鉴别呕血与咯血 见表 3 呕血的诱因 有否饮食不节 大量饮酒 毒物或特殊药物摄入史 4 呕血的颜色5 呕血的量可供作为估计出血量的参考 6 患者的一般情况 有否口渴 头晕 黑朦 心悸 出汗等症状 有否晕厥或昏倒等 7 过去有否上腹疼痛 反酸 呃气 消化不良史 有否肝病和长期药物摄入史 并注意药名 剂量及反应等 5 经理他怎么了 经理痰中带血可能出现的原因 5 为什么痰中带血 什么是痰 痰是气管 支气管的分泌物或肺泡内的渗出液 借助咳嗽将其排除 在人的呼吸道里 许多小纤毛麦浪一样朝向口腔的方向 慢慢将脏东西推出来 推到嗓子眼儿时 人就会咳嗽吐痰 咳痰是一种病态现象 正常支气管粘膜腺体和杯状细胞只分泌少量粘液 以保持呼吸道粘膜的湿润 当呼吸道发生炎症时 粘膜充血 水肿 粘液分泌增多 毛细血管壁通透性增加 浆液渗出 此时含红细胞 白细胞 巨噬细胞 纤维蛋白等的渗出物与粘液 吸入的尘埃和某些组织破坏物等混合而成痰 随咳嗽动作排出 痰的性质可分为粘液性 浆液性 脓性 血性等 1 粘液性痰多见于急性支气管炎 支气管哮喘及大叶性肺炎的初期 也可见于慢性支气管炎 肺结核等 2 浆液性痰见于肺水肿 3 脓性痰见于化脓性细菌性下呼吸道感染 4 血性痰是由于呼吸道粘膜受侵害 损害毛细血管或血液渗入肺泡所致 痰血 指痰中经常带血 不居集 卷十三 痰血 咳咯唾皆有之 兼顾血屑 血丝 血点是也 多见于肺结核 支气管扩张 多种肺部感染 痰血 痰中带血丝 血块 可有下面几种情况 第一 痰中带鲜红血丝 多见于肺结核或支气管扩张 有时咽部有炎症时也可出现这种现象 第二 黑色血痰 多见于肺梗塞 第三 咳出血性泡沫样痰 可见于肺水肿 第四 长期痰内带血或伴有胸痛 乏力 消瘦 要警惕支气管肺癌 咯血 喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血 经口腔咯出 少量咯血有时仅表现为痰中带血 大量咯血时血液从口鼻涌出 常可阻塞呼吸道 造成窒息死亡 诊断依据1 咳血痰 可为痰中带血 或鲜红色混有泡沫 p 呈碱性 2 检查口腔 鼻咽部无出血 3 心血管疾病常见于二尖瓣狭窄发生机制 因肺淤血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂所致 2 肺部疾病常见有肺结核 肺炎 肺脓肿发生机制 病变使毛细血管通透性增高血液渗出 导致痰中带血或小血块 1 支气管疾病常见有支气管扩张症 支气管肺癌 慢性支气管炎等发生机制 炎症 肿瘤 结石致支气管粘膜或毛细血管通透性增加 粘膜下血管破裂所致 咯血的病因与发生机制 咯血 喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血经口腔咯出少量咯血仅表现为痰中带血大咯血时血液从口鼻涌出从年龄 咯血量 血颜色等几方面来分析 年龄肺结核 支气管扩张 二尖瓣狭窄应高度注意支气管肺癌的可能性低色素贫血 特发性含铁血黄素沉着症 青壮年咯血 40岁以上有长期吸烟史 20支 日 20年 儿童慢性咳嗽伴少量咯血 咯血量小于100ml小量每日100 500ml中量500ml以上 100 500ml 次 大量主要见于空洞性肺结核 支气管扩张症和慢性肺脓肿少有大咯血 主要表现为痰中带血 呈持续 间断性也可能出现痰中带血 血性痰 常伴剧烈咳嗽 大量咯血 支气管肺癌 慢性支气管炎和支原体肺炎 颜色肺结核 支气管扩张症 肺脓肿出血性疾病肺炎球菌肺炎 肺吸虫病 肺泡出血肺炎克雷伯杆菌肺炎二尖瓣狭窄左心衰肺梗死等 鲜红色 铁锈色 砖红色 暗红色 粉红色泡沫 粘稠暗红色血痰 主要见于肺结核 肺梗死 支气管肺癌 肺炎肺炎 胸膜炎 支气管肺癌肺梗死 自发性气胸 咯血伴胸痛 咳嗽伴胸痛 结论 李经理右胸背胀痛 瘦了 咳嗽 咯痰痰中带血还是鲜红色 30年吸烟史 每日20支 无畏寒 发热 呼吸困难可推断出李经理痰中带血的原因支气管肺癌的可能性大一点 但不排除他肺结核复发的可能性 6 在李经理及家人面前应该如何交代病情 关于交待病情 原则1 交代病情 避轻就重 2 主动积极 搞好关系 3 坚持原则 不卑不亢 4 病情加重 及时告知 5 家穷病重 多讲放弃 6 家富病重 多讲证据 7 疑难杂症 全院会诊 8 多讲困难 取得理解 注意事项1 针对病人家属的文化层次和职业特点 理解能力 进行较为形象的比喻 深入浅出地讲解疾病的成因 严重性等 2 对病人的病情进行详细 细致分析 找出该患者的发病特点 有条理 有层次 有充分根据的进行谈话 显示出你对病人病情的深入了解 争取家属的最大信任 3 不论你有没有把握 交代病情时要果断 少用含糊词语 不能丝毫犹豫 以取得病家的信任 4病情程度和预后判断以及治疗费用的估计常是病人最关心的两项内容 也是谈话的重要内容 对危重病人的治疗我们有时候比喻是一场赌博 输的机会大 赢的机会少 也许最终是劳命伤财 5 针对不同的病人家属 采取不同的谈话方式 文化层次低 自认为知识水平高自大的 6 保护同行 如果病人和你抱怨下面医院治疗很久都没有好 你可以这样说 吃一个馒头不饱 吃两个就饱 那不能由此认为第一个馒头就白吃了 对于李经理的症状 无明显诱因出现咳嗽 右胸背胀痛 体重减少 咯痰痰中带血 血多痰少 无畏寒 发热 盗汗及呼吸困难 初步诊断是肺炎至于前段时间就医时服用的多种抗炎药如 阿莫西林 无明显疗效 应该是用药期间李经理的生活习惯问题 工作忙 应酬多 每日吸烟20支 每天啤酒2瓶 使药物的疗效大打折扣 肺炎的并发症 1 中毒性休克是大叶性肺炎最严重的并发症 多见于老年体弱者 细菌毒素入血 使外周微循环血管扩张 血压下降 引起中毒性休克 如不及时抢救 可造成死亡 2 败血症当机体抵抗力极度低下或致病菌毒力过强时 大量细菌进入血液引起败血症 有时还并发化脓性脑膜炎 化脓性关节炎及急性细菌性心内膜炎 3 肺肉质变如果渗入肺泡腔的中性粒细胞 中性粒细胞变形 坏死 释放蛋白溶解酶 溶解纤维素 过少或者纤维素过多 渗出的纤维素不能完全被溶解吸收 则由肉芽组织取代而发生机化 使病变部分肺组织变成褐色肉样纤维组织 称肺肉质变 X线检查在病变肺叶遗留永久性不规则点片状阴影 4 肺脓肿和脓胸受累肺组织坏死液化 形成肺脓肿 当胸膜病变严重时 可发展成纤维素性化脓性胸膜炎甚至脓胸 李经理住院后应该做哪些检查 尿常规 血常规 粪常规 内镜检查 胸部X线的检查 胸部的CT检查 痰液病原体检查 痰液常规检查 痰液细菌涂片检查 痰液细菌培养 体液免疫检测 肝功能检查 肾功能检查 胸部穿刺 胸水培养 特异性过敏原的检测 血气分析 血培养 7 对于这个病人还应该问诊什么 什么是问诊 问诊 问诊 inquiry 是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料 通过综合分析而作出临床诊断的一种诊法 问诊的内容1 一般项目2 主诉3 现病史4 既往史5 系统回顾6 个人史7婚姻史8 月经史9 家族史 1 一般项目 包括 姓名 性别 年龄 籍贯 出生地 民族 通讯地址 电话号码 工作单位 职