电子病历功能规范.doc

电子病历功能规范:按照广东省病历书写规范及结合医院需要设计病历格式，实现不同病历之间的数据共享。1 病历书写支持1) 一般文字输入、排版功能。支持中英文字输入、分段、首行缩进等文字编辑功能。2) 支持病历模板调用功能。3) 支持表格式病历。4) 特殊符号的输入功能。如摄氏度符号等特殊字符的快速输入功能。5) 文本在同一病人病历间的拷贝。6) 检验、检查结果的调入。7) 电子病历的痕迹显示功能，可选择是否显示病历的修改痕迹。2 病历安全保密控制1) 屏蔽外部文件复制功能，防止病历内容在不同病人间的复制引起的描述病情千篇一律，张冠李戴，前后矛盾。2) 病历修改权限的控制，严格按照三级医生检诊权限对病历内容的修改进行控制，3) 运转及出院病历的封存。可暂时封存（解封）运转中病历，封存出院归档后的病历。病历一经封存，临床科室均不得修改。3 病历及时性监控及提醒1) 通过多个时点对病历完成时限进行监测。入院、病情状态的转换、交接班、转科、手术、出院、死亡等多个时点设置病历完成的时限，并形成数据。 2) 对病案质量控制所设置的时间段内需完成的病历进行提醒。3) 转科、出院时需提醒医师停医嘱。4) 医生可在工作站查询病历完成时限监控信息。4 病案回收及归档1) 严格按照出院后3天，死亡后7天病案必须归档的规定对纸质病案及电子病历进行回收，由病案科病历回收人员对回收的病历进行确认，并对纸质病历的完整性进行评价。2) 回收后的病案处于封存状态，临床医师不得修改。3) 如病历不完整或缺陷、缺页，则由病案回收人员退回，退回内容含纸质病案及电子病历，待临床科室补齐病历病案回收人员再次进行回收审查工作。5 病历质量控制1) 主观性评分。可设置主观性评分的内容及分值，评分内容均区分在院及出院评分。并在对病案进行审阅的时候可对该评分标准进行评定。2) 客观性评分。可通过对病历完成时限信息、医嘱信息、电子病历信息等信息的加工、提取、判断，动态生成自动评分内容及分值。评分内容均区分在院及出院评分。医生的工作站中可使用自评功能，以便及早发现病案质量问题。3) 根据主观性评分和客观性评分生成病案评分值，如是不合格病案则退回科室进行处理，合格病案则封存归档。不合格病案内容的信息需能显示到医生工作平台上，以便修正。4) 可分配权限给各科室负责病案质量工作评定的人员进行病案评分工作。6 病案借阅1) 临床医师可通过病案借阅功能借阅已封存的病案。由临床医师提交借阅病案的原因及条件；病案科审批医师提交的申请，设定借阅时间及选择借出的病案。2) 已到借出时限的电子病历自动回收。3) 可查阅病案的借阅情况。7 病案相关统计查询1) 病历回收归档相关统计a) 归档工作质量监控统计表2) 病案质量相关统计a) 质控病案登记表b) 质控科室情况汇总表c) 病案质控存在问题简表d) 病案质控分数统计表e) 病历完成时限汇总统计表f) 医师书写病历评分表g) 医师书写病历评分及书写缺陷分布表h) 在院病案质控统计详表i) 质控汇总表3) 医疗质量监控a) 病历书写完成时限监控b) 上级医师病历审阅时限监控c) 病历质控员病历工作监控d) 归档工作质量监控e) 病例讨论监控f) 知情同意书监控g) 病历模板管理监控h) 病历修改过程监控i) 新收病人检诊及时性监控j) 会诊监控k) 住院医嘱及时性监控l) 抗菌药物使用监控m) 围手术期监控n) 手术申请审批质量监控电子病历功能规范详细内容:电子化病历书写与管理系统电子化病历书写与管理系统是指医院内部支持电子病历信息的采集、存储和访问，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。主要包括电子病历创建、住院病历管理、医嘱管理、检查检验报告管理、临床知识库、医疗质量管理与控制、电子病历查询、展现功能、打印/输出功能、系统扩展功能。电子化病历书写与管理系统基本功能：1 自动获取或提供以下信息：1）病人基本信息：就诊卡号、病案号、姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等；2）病人的诊断信息；3）操作人员的身份标识；2 电子病历内容按照卫生部病历书写基本规范执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容。3 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。4 可设置电子病历医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。5 具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。6 满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。7 为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。8 支持病案调阅，实现调阅权限自动回收功能。9 支持示教病案借阅功能。10 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。11 门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。12 住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。13 对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。14 归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。15 电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。16 建立电子病历信息安全保密制度，设定