休克—血管活性药物的选择与时机.ppt

休克 血管活性药物的选择与时机 背景 一 休克具有严重的危害性休克在急诊科和ICU等 都是常见的严重并发症 每年全世界有超过100万病人发生休克而需要急救 休克处理不积极或处理不当均可能导致包括多器官功能不全综合征 MODS 在内的严重后果 背景 二 对休克早期药物的选择认识不够 不同类型的休克首选药物不同 不同时机选择药物不同 背景 三 临床医生对于救治休克缺乏明确的指导 具有一定的盲目性 休克早期救治策略缺乏大规模的临床研究 什么是休克 休克 shock 是机体由于各种严重致病因素引起的急性有效循环血量不足导致的以神经 体液因子失调与急性循环障碍为特征的临床综合征 这些致病因素包括大出血 创伤 中毒 烧伤 窒息 感染 过敏 心脏泵功能衰竭等 休克的分类 1975年Meil等提出新的分类 1 心源性休克2 心外梗阻性休克 心包填塞 肺梗塞 巨大 3 低容量性休克 失液 失血4 分布性休克 感染 过敏 中毒 休克的治疗 休克的治疗应根据休克的不同病因和不同阶段采取相应的措施 应用血管活性药物以改变血管机能和改善微循环 是治疗休克的一项重要措施 主要血管活性药物及其分类 1 血管扩张剂 硝酸甘油 硝普钠2 正性肌力药 肾上腺素类 洋地黄类 米力农肾上腺素类儿茶酚胺类 肾上腺素 去甲肾上腺素 多巴胺 多巴酚丁胺非儿茶酚胺类 间羟胺 去氧肾上腺素3 血管加压药 垂体后叶素 休克与血管活性药物 Why 改善心血管功能和全身微循环 维持稳定的血流动力学 保证重要脏器的血液灌注 When When 低血容量性休克 1 低血容量性休克的患者 一般不常规使用血管活性药物 2 研究证实 血管活性药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险 3 临床通常仅对足够的体液复苏后仍存在低血压或者体液复苏还未开始时的严重低血压患者 才考虑应用血管活性药物 When 脓毒症休克 1 提高血压是脓毒症休克应用血管活性药物的首要目标 2 如果充分的体液复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注 有指征应用血管活性药物 3 存在威胁生命的低血压时 即使低血容量状态未纠正 体液复苏的同时仍可暂时使用血管活性药物以维持生命和组织灌注 4 输液复苏后平均动脉压仍 65mmHg 使用血管活性药物维持血压到 65mmHg When 心源性休克 1 收缩压 85mmHg 且肺动脉嵌顿压 18mmHg 可使用升压药物 2 应用升压药后收缩压 85mmHg 肺动脉嵌顿压 18mmHg 宜给予血管扩张剂 3 经升压药和血管扩张剂应用后 心功能和外周微循环状态改善不明显 需再加用正性肌力药物 When 过敏性休克 1 如果出现低血压或对起始的肾上腺素剂量无反应 静脉给予1 10000肾上腺素0 01mg 0 1mg kg 2 如果低血压持续存在 给予肾上腺素2 4 g kg min 持续静脉滴注以维持血压 What 1低血容量性休克 2脓毒症休克 3心源性休克 What 低血容量性休克 1 多巴胺 综合评定患者的循环状况 如果心律不快 应该作为首选 2 多巴酚丁胺 充分体液复苏后仍然存在低心排出量 可以使用多巴酚丁胺增加心排出量 若同时存在低血压可以考虑联合使用升压药 3 去甲肾上腺素 肾上腺素 不推荐首选 仅在休克难以纠治 以及患者心率较快的情况下单独或联合应用 What 脓毒症休克 1 建议去甲肾上腺素作为首选的缩血管药物 2 建议需要更多缩血管药才能维持足够血压时 用肾上腺素 加用或替代 2B 3 可增加血管加压缩0 03U min 与去甲肾上腺素同时或作为后续替代 2A 4 提议在高度选择病例 心率失常风险极小 存在低心输出量和 或慢心率 以多巴胺替代去甲肾上腺素 2C 5 建议对存在心肌功能障碍时 输注多巴酚丁胺 或已使用缩血管药物是加用多巴酚丁胺 1C 2012SSC指南 美国重症年会 感染中毒性休克指南 What 心源性休克 1 首选多巴胺 效果欠佳时可合用阿拉明 通常剂量为多巴胺一半 或合用左西孟旦 2 去甲肾上腺素不作为一线治疗 仅在联用正性肌力药物和补充血容量后收缩压仍 90mmHg且伴组织和器官灌注不足时方考虑应用 3 应用升压药后收缩压 85mmHg 肺动脉嵌顿压 18mmHg 宜给予血管扩张剂 如硝酸甘油或硝普钠 4 若加用正性肌力药物 首选多巴酚丁胺 急性心力衰竭诊断和治疗指南 中华医学会心血管病学分会2010 What 心源性休克 正性肌力药物 1 洋地黄类 a类 C级 2 多巴胺 a类 C级 3 多巴酚丁胺 a类 C级 4 磷酸二酯酶抑制剂 b类 C级 5 左西孟旦 a类 B级 急性心力衰竭诊断和治疗指南 中华医学会心血管病学分会2010 What 心源性休克 血管扩张药物 1 硝酸脂类药物 类 B级 2 硝普钠 类 C级 3 rhBNP a类 B级 4 乌拉地尔 a类 C级 急性心力衰竭诊断和治疗指南 中华医学会心血管病学分会2010 What 心源性休克 下列情况下禁用血管扩张药物 1 收缩压 90mmHg 或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者 以避免重要脏器灌注减少2 严重阻塞性心瓣膜疾病 例如主动脉瓣狭窄 有可能出现明显的低血压 二尖瓣狭窄患者也不宜应用 有可能造成心输出量明显降低 3 梗塞性肥厚型心肌病 急性心力衰竭诊断和治疗指南 中华医学会心血管病学分会2010 What 去甲肾上腺素VS多巴胺 去甲肾上腺素vs多巴胺 2004年12月 2005年10月葡萄牙的17个ICU的感染性休克多中心的队列研究入选标准 发热 菌血症 感染灶明确平均动脉压 60mmHg 收缩压 90mmHg 收缩压比基础血压下降 40mmHg 年龄 18岁充分补液效果不佳PovoaPR CarneiroAH RibeiroOS etal Influenceofvasopressoragentinsepticshockmortality ResultsfromthePortugueseCommunity AcquiredSepsisStudy SACiUCIstudy CritCareMed2009 37 410 416 去甲肾上腺素vs多巴胺 回顾分组 观察终点指标 PovoaPR CarneiroAH RibeiroOS etal Influenceofvasopressoragentinsepticshockmortality ResultsfromthePortugueseCommunity AcquiredSepsisStudy SACiUCIstudy CritCareMed2009 37 410 416 多巴胺 50 5 其中单独用占31 6 去甲肾上腺素 73 其中单独用占14 4 28d死亡率 不良反应 去甲肾上腺素vs多巴胺 PovoaPR CarneiroAH RibeiroOS etal Influenceofvasopressoragentinsepticshockmortality ResultsfromthePortugueseCommunity AcquiredSepsisStudy SACiUCIstudy CritCareMed2009 37 410 416 去甲肾上腺素vs多巴胺 结论与多巴胺相比 去甲肾上腺素用于感染性休克有着更高的死亡率PovoaPR CarneiroAH RibeiroOS etal Influenceofvasopressoragentinsepticshockmortality ResultsfromthePortugueseCommunity AcquiredSepsisStudy SACiUCIstudy CritCareMed2009 37 410 416 去甲肾上腺素vs多巴胺 2003 2007年8国家随机 对照 多中心的试验 1679名经过体液复苏治疗的休克患者至少1000ml晶体或500ml胶体 入选标准 年龄 70mmHg 平均动脉压 70mmHg 收缩压 100mmHg 之前未用血管活性药物 无严重心律失常 DeBackerD BistonP DevriendtJ etal Comparisonofdopamineandnorepinephrineinthetreatmentofshock J NewEnglandJournalofMedicine 2010 362 9 779 789 去甲肾上腺素vs多巴胺 随机分组 多巴胺 根据目标血压2 g kg min 调整 去甲肾上腺素 根据目标血压0 19 g kg min 调整 若多巴胺组血压纠正不佳 可加用去甲肾上腺素或其他升压药物 DeBackerD BistonP DevriendtJ etal Comparisonofdopamineandnorepinephrineinthetreatmentofshock J NewEnglandJournalofMedicine 2010 362 9 779 789 去甲肾上腺素vs多巴胺 DeBackerD BistonP DevriendtJ etal Comparisonofdopamineandnorepinephrineinthetreatmentofshock J NewEnglandJournalofMedicine 2010 362 9 779 789 去甲肾上腺素vs多巴胺 亚组分析 三个亚组疗效无显著差异 心源性休克组 多巴胺治疗28d病死率稍高 图3 DeBackerD BistonP DevriendtJ etal Comparisonofdopamineandnorepinephrineinthetreatmentofshock J NewEnglandJournalofMedicine 2010 362 9 779 789 去甲肾上腺素vs多巴胺 去甲肾上腺素vs多巴胺 结论 对比多巴胺和去甲肾上腺素作为一线升压药物治疗休克 1 28d病死率无差异 2 多巴胺组更多患者出现心律失常 且因严重心律失常停用治疗药物的患者比例更多 3 心源性休克亚组多巴胺治疗患者病死率显著增加 DeBackerD BistonP DevriendtJ etal Comparisonofdopamineandnorepinephrineinthetreatmentofshock J NewEnglandJournalofMedicine 2010 362 9 779 789 去甲肾上腺素vs多巴胺 Dopamineversusnorepinephrineinthetreatmentofsepticshock Ameta analysisDanielDeBacker CesarAldecoaCritCareMed2012Vol 40 Dopamineversusnorepinephrineinthetreatmentofsepticshock Ameta analysis干预性研究的特点 DanielDeBacker CesarAldecoa CritCareMed2012Vol 40 Dopamineversusnorepinephrineinthetreatmentofsepticshock Ameta analysis观察性研究的特点 DanielDeBacker CesarAldecoa CritCareMed2012Vol 40 Dopamineversusnorepinephrineinthetreatmentofsepticshock Ameta analysis观察性研究的结论 DanielDeBacker CesarAldecoa CritCareMed2012Vol 40 Dopamineversusnorepinephrineinthetreatmentofsepticshock Ameta analysis观察性研究的结论 DanielDeBacker CesarAldecoa CritCareMed2012Vol 40 结论 去甲肾上腺素的疗效优于多巴胺 终点死亡率低 多巴胺心律失常发生率高 How 量化 血管活性药物的量化应用 一般以 g kg min 来计算 用微量滴注泵或微量注射泵精确泵入 根据病情变化 微量调整用药量 尽量避免药物剂量的大起大落 以免造成血压骤升骤降和剧烈波动现象 一种血管活性药物效果不好时 可以联合用药 How 监测 1 实验室监测