腹膜透析充分性.ppt

上海长海医院肾内科郭志勇 腹膜透析充分性 随着腹膜透析 PD 方法改进 插管技术提高 连接系统改良 透析液质量改善 透析质量在不断提高 PD作为长期透析成为可能 西方资料统计 在CAPD过程中 合并有透析不充分者高达49 6 有报道 透析开始3个月内 即有18 患者出现透析不充分的征象 3个月以上高达42 随着透析时间的延长 这一现象更为突出 部分患者由于残余肾功能丧失及透析不充分 仍有较高的死亡率腹透不充分是退出腹透的主要原因对腹透充分性进行适当评估 适当处理 对提高腹透质量 提高生存率有重要意义 内容 腹膜透析充分性评估标准PD充分性评估的方法影响PD充分性的因素提高PD充分性策略 一 腹膜透析充分性评估标准 一 PD充分性的定义 1 保持BUN Cr等毒素在一定的低水平2 体内无水储留 水 电 酸碱平衡3 透析后安适 长期透析后健康情况改善 胃纳良好 精神佳 并发症少4 低于此剂量则生活质量下降 死亡率增加 PD充分性指在某一透析剂量 方式时患者在摄入一定量蛋白的情况下 二 PD充分性评价指标 1 PD充分性的临床标准2 尿素清除率 C 3 尿素清除指数KT V4 腹膜平衡试验PET5 其他 淋巴吸收率 PCR及PNA等 二 PD充分性评估的方法与标准 一 PD充分性之临床评估 1 临床表现 自我感觉良好 有较多的社会适应能力血压控制良好体重稳定 机体液体平衡无尿毒症症状 失眠 恶心 乏力 纳差等 2 实验检查Scr 800 mol L BUN 28 56mmol LHct 25 未用EPO情况下 Alb 33g L血清电解质正常外周神经传导速度正常 表1透析充分性的评估标准 1997年9月腹膜透析规范化会议上制定 症状 无明显尿毒症症状 如恶心 呕吐 乏力 味觉异常 失眠等体征 血压控制良好 无明显水肿生化指标 血白蛋白 红细胞比容电解质血肌酐 尿素氮 钙 磷清除率 无RRF KT VureaCcr w 1 73m2BSA期望值 2 1 70允许值1 9 2 0960 70临界值1 7 1 8950 59不充分 1 6 49SGA A B级生活质量 高 较高 二 腹膜清除率 腹透中不同时刻的溶质清除不尽相同 故多用平均清除率 C 即腹膜每分钟清除的含有某溶质的血浆量表示 C UV PT C以ml min表示 U为透出液中某溶质浓度 以mmol L表示 V为透析周期内的透出液量 以ml表示 P为某物质血浆中浓度mmol L T为透析液在腹内滞留时间 包括入液 停留及出液三个时间 以min表示 C亦可以L d计算 三 D P值及PET试验 1 D P值是某物质在腹透液与血浆中的比值 可视作为腹膜对该物质清除能力的指标 在短时间内D P值大时 对该物质清除力大 2 PET试验是根据腹膜对肌酐及葡萄糖在4小时的D P值来评价腹膜对各溶质及液体的清除能力 可作为制定腹膜透析方案的指标 3 腹膜平衡试验 PET 标准化建议 做PET前夜应进行标准CAPD治疗 腹透液存留8 12小时 将前夜腹透液引流后 病人在平卧位注入2L2 5 葡萄糖透析液在注入透析液的同时 病人需左右翻转 变换体位透析液留腹0 2和4小时时取透析液标本 测定透析液中UR Cr和Na浓度4小时候将病人腹腔中的透析液全部引流出来 并记录引流量 4 腹膜平衡试验说明 计算0 2 4小时的尿素 肌酐 钠的D P值和葡萄糖的D Do值根据4个小时的D P值将病人的腹膜转运特性分为高转运 高平均转运 低平均转运和低转运总的来说 高转运的病人溶质清除好 但葡萄糖吸收快 超滤少 从透析液中丢失的蛋白多 因此血浆蛋白浓度低低转运的病人则相反 高平均转运和低平均转运的病人介于两者之间 5 根据PET结果调整腹透方案 表2PET试验对腹膜溶质转运及超滤分类 制定透析方案 1 6 PET的临床意义 评价转运机制 调整腹透方案 预测透析效果 当高转运变为低转运或平均转运 提示透析不充分 需增加透析剂量 如合并有超滤量减少者提示腹膜受损严重 确定超滤失败及透析不充分原因 1 尿素清除指数 KT V Nolph1989年将KT V用于CAPD充分性及营养状态评估指标 KT V计算方法 总KT V 残余肾KT V PDKT V 一般算周KT V值 四 小分子溶质清除率 TotolKT V KT VR KT VP KT VR 24hr尿量 尿尿素 BUN 每周透析天数 体重 Kg 0 6 男 或0 55 女 KT VP 24hr透析液排出总量 尿素D P 每周透析天数 体重 Kg 0 6 男 或0 55 女 BW为理想体重BW 0 6 0 55为尿素分布容积 KT V临床意义 由于尿素为单腔分布 易测定 在一定程度上代表了小分子溶质清除 且与营养状态有一定关系 KT V 1 8 2 1透析充分KT V 1 7透析不充分患者营养不良 并发症多 分析KT V时应考虑病人体重 残余肾功能 营养及腹膜转运特点等对KT V的影响 图1不同KT V组的2年生存率比较 DatafromRenJiPDUnit 99 各组间感染率的情况 A组 每30病人月一次B组 每32病人月一次C组 每35病人月一次总感染率 每33病人月一次 各组间住院情况 A组 每21 4病人月一次B组 每25 5病人月一次C组 每34 0病人月一次总住院率 每27病人月一次 KT V透析充分性多元统计分析 Maiorca平均透析35个月 CAPD患者68人 随访3年 KT V1 96并不再增加存活率Ccr58L KT V1 96 MaiorcaR NDT 95 2 肌酐清除率 Ccr是CAPD小分子清除良好的指标总Ccr 残余肾Ccr 腹透Ccr由于肾小管Cr分泌干扰 故残余肾Ccr 肾尿素清除率 肾肌酐清除率和之半所求之总Ccr必需用体表面积校正 TotolCcr CcrR CcrP CcrR 尿肌酐 Scr 尿尿素 BUN 尿量 每周透析天数 2 CcrP 肌酐D P 24hr腹透液排出总量 每周透析天数 用体表面积校正 TotolCcr 1 73m2 患者体表面积 BaxterHealthcareCorporation 94 2 TCcr W临床意义 比TKT V更准确反映CAPD充分性与KT V呈正相关 r 0 71TCcr W 50L W为透析不充分 Relationshipbetweensoluteclearanceandrelativeriskofdeath CANUSA Relativemortalityrisk KT V 0 1 wk 5 Ccr 5L wk 1 73m2 7 ChurchillDN JASN 96 结论 一个大的透析剂量和更好的生存率 更低的住院率相关 KT V2 0CrCl70L WK 1 73m2 每周总溶质清除目标 DOQI97倡导 CAPD KT Vurea 2 0 wkCcr 1 73m2 60L wkKT Vurea 2 1 wk 2 2 wkCcr 1 73m2 63L wk 66L wk CCPDNIPD DOQI2000 腹膜功能转运低 低平均 KT Vurea 2 0 wkCcr 1 73m2 50L wk 腹膜功能转运高 高平均 KT Vurea 2 0 wkCcr 1 73m2 60L wk 国内资料与国外相一致 我国患者透析充分性标准Kt V不应低于1 7 Ccr不应低于50L wk 1 73m2 但是否要达到KT V 2 0 Ccr 60L wk 1 73m2还希望有更长期更大样本探讨 ADEMEX研究提出挑战 前瞻 随机 对照 干预性临床研究 目的 观察提高PD小分子溶质清除对CAPD患者生存率的影响 时间 1998 5 2001 5 对象 墨西哥14个城市 24个透析中心 965名CAPD病人 2L 次 4 次 分组 对照组 干预组 CrCl60L w ADEMEX两组平均每周清除率 对照组干预组 腹膜Kt V1 622 13 总Kt V1 802 27 腹膜CrCl46L57L 总CrCl53L63L 结果 一年生存率二年生存率对照组85 5 68 3 干预组83 9 69 3 结论 增加腹膜溶质清除率达到DOQI推荐的充分性目标不能提高生存率 五 中分子大分子物质清除 中分子毒物 MMS 是尿毒症的重要毒素MMS有效清除与病人生活质量 发病率 死亡率有关B12为中分子物质标记物 每周清除应 30L腹膜对中分子物质清除优于常规血透 表3腹膜 铜仿膜和纤维素膜对各种溶质的清除率 溶质分子量腹膜铜仿膜高分子合成膜 D L w L w L w 尿素6064119139肌酐1135796126维生素B121355372786药物5200171451 2 m118008038 六 水清除与透析充分性 水清除是透析充分性及腹膜功能的重要指标UF是退出腹透的重要原因水平衡状态与Kt V及Ccr相关 七 营养状况与透析充分性 营养不良是长期CAPD病人的常见并发症充分透析后尿毒症症状消失 食欲良好 体重增加营养状况是PD充分性的重要指标之一透析充分时PNA PCR达标 除外非透析情况PCR 是透析不充分的指标 PNA proteinnitrogenappearancePCR proteincatabolicrate 1 PNA计算 PNA g d 19 0 2134UA mmol L UA为透析液与尿量中尿素总量nPNA PNA IBWnPNA 1g kg d 除外非透析因素 为透析不充分 2 PCR计算 PCR 10 76 28 10 1 46 DBUN VD UBUN VU 1440 公式中DBUN代表引流液BUN浓度 VD代表引流液量 UBUN代表尿BUN浓度 VU代表24小时尿量 计算单位分别为PCR g d BUN mmol L 引流液及尿量 L 不同患者的身材不同 比较不同患者的PCR时必须采用与PNA类似的方法进行校正 而得到标准化的蛋白质分解代谢率 nPCR nPCR 1 2g kg d为透析不充分 表4综合性营养评分 4 其他营养不良指数 Salb 4 0g LTf 200mg dlIGF 1 200mg mlPre Alb 30mg dl或明显下降体重持续下降或理想体重 85 皮肤皱褶厚度 上臂周径 肌肉强度异常BIA和DEXA测定显示LBM降低每日蛋白质摄入减少 PCR 1 0g kg d 三 影响PD充分性的因素 一 残余肾功能与PD充分性 残余肾功能对PD充分性很关键RRF1ml min KT V0 24 Ccr10L wk 1 73m2RRF与KT V TCcr呈正相关 r 0 62腹透病人残余肾功能下降较慢 随着残余肾功能下降 透析剂量应加大 图RRF与KT Vurea的关系 图KT Vurea与PCR的关系 图残余肾功能及尿素清除占整体透析效能的比例ACC A组残余肾肌酐清除率 BCC B组残余肾肌酐清除率 AUC A组残余肾尿素清除率 BUC B组残余肾尿素清除率 A组 GFR 2ml min B组 GFR 2ml min RRF 2ml min KT VR占30 以上 2ml min KT VR 15 RRF下降引起KT V下降 PCR下降RRF下降与KT V呈正相关 即使腹膜清除率不变 发病率及死亡率增加 二 腹膜转运与PD充分性 根据PET腹膜转运分为低转运 低平转运 高平转运及高转运四种透析中腹膜转运对KT V及Ccr影响不如RRF大腹膜转运与透析剂量及方法有关转运特点与发病率及死亡率相关 调整透析剂量使KT V达标 CAPD时充分性指标为KT V 2 0Ccr60L wk 1 73m2 RRF 后可调整透析方案使透析充分性达标 表5不同腹膜转运特性患者在不同条件下的KT Vurea 腹膜特性 CAPDCCPD4 2 5L5 2 5L夜间4 2 5L白天1 2L 低平均转运1 762 111 77低转运11 822 22 1 75高平均转运1 832 231 84高转运1 932 34 1 95 BSA为1 71 2 1m2 残余尿量为0ml 三 透析剂量及方案与充分性 透析液注入量与腹膜溶质面积系数MTAC相关 每次2L最合适每日透析总剂量直接决定清除率CAPD CCPD是最常用的有效PD方法 较IPD清除更多MMSPET是调整透析方法的常用实验 图不同透析液容量对不同溶质MTAC的关系 四 提高PD充分性策略 一 早期透析 早期开始透析能保证透析充分KT Vurea 2 0Ccr 9 14ml min应开始透析 否则危险性增加糖尿病 老年 女性更宜早期透析 Krt V 2 0时暂不透析条件 1 nPNA 0 8g kg d2 BW稳定不变 无水肿3 无尿毒症症状及体征 二 保护残余肾功能 RRF对透析充分性有极重要影响RRF1ml min相当于PD10L W之溶质清除RRF1ml min相当于0 25KT V W腹透对RRF影响较血透小腹透方式不同 长期使用高渗腹透液肾毒性药物使用使RRF下降低蛋白 开同对RRF有保护作用 肾脏清除率与腹膜清除率 GFR基础值增加5升 wk 相对死亡率降低5 作为时间依赖协变量 同样的GFR 相对死亡率危险降低10 提示随着时间RRF更重要 平均GFR增加1ml min 相对死亡率降低48 三 透析方案个体化 1 按体表面积 BSA RRF及腹膜转运特性 PTC 制定PD方案2 及时随访 定期作PET KT V和Ccr及时调整透析处方及方案 四 调整处方及方案 按PET调整方案增加每次交换注入量增加交换次数调整保留时间增加超滤量 初始PD处方制定生活方式的选择 CAPD 对估计GFR 2ml min的患者BSA 1 7m4 2 0L dBSA1 7 2 0m4 2 5L dBSA 2 0m4 3 0L dorNXD对估计GFR 2ml min的患者BSA 1 7m4 2 5L dBSA1 7 2 0m4 3 0L dorNXDBSA 2 0m4 3 0L dorNXD HD 定期进行充分性评估DOQI1997 初始六个月内 月PDFluidPETUrine1 2 3 4 56 一 如何提高PD中的腹膜清除率 延长PD时间 如保持温度 增加浓度梯度增加交换次数 如APD 增加透析液量 如2 5L和3L 增加有效腹膜表面积增大