脑钠肽检验结果解读课件.ppt

NT proBNP结果解读hsTNT常见问题解析PCT精准推广ClinicvalueMarketing CVM 俞和韦 福建 广西 江西 罗氏诊断产品 上海 有限公司 2016YTDAchievement 16vs 15Growth CardiacSalesYTD8ByFJ JX GXRCR07FujianachieveF0targetby130 Growthby60 主要内容 NT proBNP BNP的生物学基础NT proBNP BNP检验结果解读影响NT proBNP BNP检测的常见因素hsTNT常见问题解析PCT精准推广 NPs natriureticpeptides 家族成员 ANP 心房利钠肽 28肽 1981年由deBold发现 成人心房 胚胎 新生儿心室组织及肥大心室 CHF时心房压增加 牵张心房肌分泌ANP BNP B型利钠肽 32肽 1988年由Sudoh首先报道 心脏组织 心房 主要心室肌细胞是BNP的主要来源 新近发现 心脏成纤维细胞也产生BNP CNP C型利钠肽 22或53肽 1990年由Sudoh发现 血管组织和CNS中合成 与ANP和BNP不同 心脏组织中几乎没有CNP URO U型利钠肽 尿钠素 32肽 由肾脏以旁分泌的方式分泌 具有利钠利尿作用 NPs natriureticpeptides 家族成员 心脏特异 B型利钠肽的合成释放与清除 Mairetal 2001 ClinChemLabMed39 7 571 588 Steiner J Guglin M 2008 IntJCardiol129 5 14 BNP与NT proBNP的区别 BNP和NT proBNP的检测分析 NT proBNP半衰期相对较长 浓度相对较稳定 含量相对较高 比BNP约高16 20倍 检测相对较容易 是较理想的预测标志物BNP半衰期相对较短 在了解病人即刻情况时较有价值BNP检测 实际上是检测proBNP 以及BNP1 32的降解产物2 proBNP是主要检测对象1 当proBNP糖基化以后 NT proBNP几乎不受proBNP干扰 因为糖基化抑制了NT proBNP检测抗体与proBNP的结合3 GiulianiI RieunierF etal ClinChem2006 52 1054 61 MillerWL etal CircHeartFail2011 4 355 60 LuckenbillKN etal ClinChem2008 54 619 21 ClinChem2015 61 1016 1018 主要内容 NT proBNP BNP的生物学基础NT proBNP BNP检验结果解读影响NT proBNP BNP检测的常见因素hsTNT常见问题解析PCT精准推广 NT proBNP获批准的临床应用 HF heartfailure 心衰ACS acutecardiacsyndrome 急性冠脉综合征 数据整理自ElecsysNT proBNP产品说明书 1 NT proBNP有助于慢性心衰患者的临床评估 2014心衰指南I类推荐 A级证据 2014心衰指南推荐血浆NT proBNP为慢性心衰患者的常规检查 I类 A级 可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断NT proBNP 125ng L时不支持慢性心衰诊断敏感性和特异性低于急性心衰时可用来评估慢性心衰的严重程度和预后 I类 A级 ChinJCardiol Februrary2014 Vol 42No 2 98 122 2 NT proBNP协助急性心衰临床诊断 2014中国心衰指南I类推荐 A级证据 NT proBNP 临床判断 提升诊断效率 急性呼吸困难心衰诊断NT proBNP对于男性和女性同样有效 Januzzi J etal 2006 EurHeartJ 27 3 330 337 Januzzi J L etal 2005 AmJCardiol 95 8 948 954 ChinJCardiol Februrary2014 Vol 42No 2 98 122 2 NT proBNP用于急性心衰的诊断 TheAmericanJournalofCardiology Vol101 3A February4 2008 3 急诊中如何解读NT proBNP值灰区值的解读 约有17 的患者NT proBNP值落在灰区1 鉴别诊断非常重要 灰区值的非心衰原因如右表1 灰区值虽不能明确诊断 但有预后价值 VanKimmenade R L etal 2006 AmJCardiol 98 3 386 390VanKimmenade R L etal 2008 AmJCardiol 101 3 S39 S42 包括贫血 癌症 胃肠病变 睡眠呼吸暂停和感染性休克 3 急诊中如何解读NT proBNP值 假性 升高 心肌疾病肥厚性心肌病浸润性心肌病 如淀粉样变性急性心肌病 如心尖球形综合症炎症 包括心肌炎和化疗心脏瓣膜疾病主动脉瓣狭窄和返流二尖瓣狭窄和返流心律失常房扑与房颤缺血性中风 贫血心肌缺血代偿性血浆扩容危重症败血症烧伤成人呼吸窘迫综合症肺心病睡眠呼吸暂停肺栓塞肺动脉高压先天性心脏病 NT proBNP不应简单地只被视为心衰的标志物 NT proBNP在如下情况下释放 心肌拉伸 劳损 或低氧血症 甚至药物毒性 TheAmericanJournalofCardiology Vol101 3A February4 2008 Steiner J Guglin M 2008 IntJCardiol129 5 14 4 肾功能不全患者如何评估BNP与NT proBNP的清除机制 清除机制决定 慢性肾衰患者GFR下降 会导致NT proBNP在体内长期蓄积 因此肾衰竭患者往往NT proBNP会升高 BNP同样受肾功能影响 4 肾功能不全患者如何评估 4 肾功能不全患者急性心衰纳入截断值1200ng L 2014心衰指南 I类推荐 A级证据 NT proBNP水平与肾功能成反比BNP NT proBNP均随肾脏功能的下降而升高 Richardsetal JAmCollCardiol2006 47 52 60Anwaruddinetal JACCVol 47 No 1 2006January3 2006 91 7ChinJCardiol Februrary2014 Vol 42No 2 98 122 4 肾功能不全患者如何评估 NephrolDialTransplant 2008 23 1370 1377 NT proBNP 7200ng L敏感度80 特异度90 AUC 0 95 文献提示 CKD5期患者 NT proBNP值 7200可作为心衰诊断界值 4 肾功能不全患者疑似心衰患者 NT proBNP具有更好的诊断和预后价值 Jafri L 2013 BMCNephrology14 117 Horii M etal 2013 JCardiol61 410 416 根据肾功能调整截断值后 NT proBNP比BNP能更好地诊断肾功能不全患者的心衰1 对于CKD4 5级的心衰患者 NT proBNP对预后的预测价值优于BNP2 4 肾功能不全患者连续检测NT proBNP的意义 1 短期内发现较高幅度的升高 伴随呼吸困难等疑似心衰症状 可提高急性心衰诊断效率2 连续检测可进行患者心功能障碍的严重程度评估 预后评估以及治疗效果检测 210例 85岁高龄老年 360例年龄65 84岁的一般 均因呼吸困难到急诊就诊 分析其诊断阈值 ClinicalBiochemistry 2008 41 13 1049 1054 5 高龄患者急诊中如何解读NT proBNP值 6 房颤患者急诊中如何解读NT proBNP值 心衰合并房颤患者中 NT proBNP与房颤未发现相关性 非心衰的房颤患者 NT proBNP水平偏高 合并房颤时 会导致NT proBNP诊断性能下降 RichardsetalJAmCollCardiol HeartFailure2013 1 192 9 主要内容 NT proBNP BNP的生物学基础NT proBNP BNP的检测方法NT proBNP BNP检验结果解读影响NT proBNP BNP检测的常见因素hsTNT常见问题解析 1 标本采集 标本采集BNP和NT proBNP几乎不受体位改变1和日常活动2影响 但要避免剧烈运动 NT proBNP的生物变异比BNP更小一些1 2 样本类型NT proBNP EDTA化血浆 血清和肝素化血浆3 4 肝素化全血 POCT BNP EDTA化血浆 全血 采样试管BNP检测只能用塑料材质试管采样 NT proBNP血样可以装在玻璃或塑料管 无严格要求 Boomsma etal 2001 ClinChem 47 963 Bruins etal 2004 ClinChem 50 2052 Christenson R etal 2007 ClinChimActa 384 176 Hildebrandt P etal 2009 DisMarkers 26 227 233 2 标本储存 EDTA血浆标本中的稳定性实验比较 数据来源于各厂家试剂盒说明书 3 治疗药物的影响 凡是参与促进神经内分泌轴激活的激素 如肾上腺素 糖皮质激素 甲状腺素等 都会引起BNP NT proBNP水平升高 此类激素的拮抗剂如ACEI抑制剂 受体阻滞剂和利尿剂等可引起BNP NT proBNP水平降低 此外 沙坦类 胺碘酮等会使其降低 而洋地黄类药物会使其升高 NT proBNP检测不受人类重组BNP nesiritide 分子治疗的影响 心衰治疗对于B 型利钠肽的影响 接受重组人BNP治疗的心衰患者 NT proBNP变化的监测能更准确地反映治疗效果 BNP 治疗过程中明显升高 不能反应体内分泌BNP浓度 治疗结束后2小时才低于基线NT proBNP 治疗中12小时即可以明显低于基线水平 反映治疗效果 治疗结束24小时可以达到最大程度的降低 Fitzgerald ACC2004 12hrs 4 其他分析前影响因素 饮食习惯 钠的摄入 会影响钠尿肽的量正常个体每日钠摄入量如从平均171mmol d 增加至503mmol d 5天后可导致 BNP 升高53 NT proBNP 升高53 心率的变化可影响钠尿肽水平BNP 心率每min增加10次可引起BNP浓度降低9 NT proBNP 心率每min增加10次 NT proBNP浓度降低15 月经周期中钠尿肽的量出现变化妊娠后期 临产前以及肾脏功能不全时 钠尿肽的量可增高激素替代治疗 HRT 影响钠尿肽的量激素类 化学干扰物的影响 NT proBNPpg mL BNPpg mL 方法学对比研究中 使用各种检验系统分析72个样本 得到6 706个结果BNP检测的室间差异明显高于NT proBNP检测BNP 43 0CV vs NT proBNP 8 7CV Clerico A etal 2012 ClinicaChimicaActa414 112 119 不能对所有BNP检测系统推荐相同的截断值 5 系统分析精密度NT proBNP检测具备更高的精确度 总结 利钠肽在心肌张力增加时释放到血液 BNP代谢途径更多 体内半衰期短 NT proBNP主要靠肾脏清除 半衰期长 NT proBNP稳定性佳 受干扰少 标本种类 抗凝及采样试管选择更灵活 更方便检验科检测 由于标准化的原因 NT proBNP的检测结果一致性优于BNP 更方便临床对比 BNP NT proBNP水平岁年龄逐渐升高 肾功能不全患者值偏高 主要内容 NT proBNP BNP的生物学基础NT proBNP BNP的检测方法NT proBNP BNP检验结果解读影响NT proBNP BNP检测的常见因素hsTNT常见问题解析PCT精准推广 Q1使用hs cTnT检测有优势吗 使用hs cTnT再评估 可增加NSTEMI诊断率 降低UA诊断率 前瞻性国际多中心研究 连续入选1124例疑似AMI患者 由2位心脏病专家使用不同的诊断指标分别对患者先后进行2次诊断 第一次使用普通cTnT指标 第二次使用高敏cTnT 使用hs cTnT再评估后 NSTEMI和UA的诊断率变化 22 18 NSTEMI UA ReichlinT etal TheAmericanJournalofMedicine2012 125 1205 1213 AMI 急性心肌梗死 cTnT 心肌肌钙蛋白T NSTEMI 非ST段抬高心肌梗死 UA 不稳定心绞痛 Q2如何对待肌钙蛋白 假阳性 结果 hs cTn检测范围 图1hs cTn检测范围示意图 AmHeartJ 2010 160 583 594 更敏感的检出既往易被漏诊的微小心肌损伤更早期诊断AMI更合理筛查心血管事件高危患者 优化临床治疗决策与预后评估 1990s 2000s 2010s 正是由于hsTNT的敏感性大大提高 从而使更多有轻微心肌损伤的患者被检测出来 Q3对于不能或不想遵守指南和连续检测的客户 我们应推荐做什么 Q4如何解读3小时 1小时分诊流程 2015ESC NSTE ACS推荐使用0h 3hhs cTn算法进行早期诊断 RoffiM etal EuropeanHeartJournal doi 10 1093 eurhea