黄冈市民办教育机构申报设立审批表.doc

附件一：黄冈市民办教育机构申报设立审批表拟办教育机构名称： 申办单位或个人： 敬 告1、 在签署文件和填表前，申请人应当阅读中华人民共和国民办教育促进法、中华人民共和国民办教育促进法实施条例和其他教育法规文件，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、 申请人对其所提交的文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。3、 申请人提交的文件、证件应当是原件，确有特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖公章的文件、证件复印件。4、 申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写申请书或签字。5、 申请人提交的文件、证件应当规整、洁净、不得涂抹。6、 此表一式三份。 现申请民办教育机构设立。本审批表填报内容及所附属文件符合国家有关法律法规的规定，不含虚假成分，谨此确认。申办者（法定代表人）签字： 申请日期： 年 月 日黄冈市教育局制一、简 况 表申办者（单位或个人）联系电话拟办机构名 称拟办机构详细地址拟办机构前 身原审批机关拟办机构法人代表联系电话开办资金（万元）其中国有资金（万元）拟任负责人称 谓联系电话姓 名学校性质民办 公办 其他： 办学层次高中 初中 小学 幼儿园 中职 培训 其他： 办学形式全日制 业余 函授 网校 其他： 办学类型文化 艺术 体育 其他： 办学类别学历教育 非学历教育 自考助学 其他： 办学（招生）范围招生对象（业务）主管机关二、申办法人单位情况表（个人独资举办者免填）申办单位名称法人证书（执照）编号住 所电 话邮编法定代表人职务电话申办单位上级业务主管部门电话申办单位意见负责人（签名）： 单位盖章： 年 月 日拟办机构所在地乡镇（办）意见负责人（签名）： 单位盖章： 年 月 日申办单位上级业务主管部门意见负责人（签名）： 单位盖章： 年 月 日三、申办个人情况表（法人独资举办者免填）姓 名性 别民族照片政治面貌文化程度出生日期身份证号职务及技术职称本人签名户 口所在地家庭住址邮编电话人事关系所在单位电话人事关系所在单位意见兹证明 具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。特此证明（盖章）年 月 日拟办机构所在地乡镇（办）意见负责人（签名）： 单位盖章： 年 月 日身份证复印件粘贴处四、拟办教育机构法定代表人情况表姓 名性 别民族照片政治面貌文化程度出生日期身份证号职务及技术职称本人签名户 口所在地家庭住址邮编电话人事关系所在单位电话本 人 简 历何年月至何年月在何地区何单位任（兼）何职法定代表人（负责人）身份证复印件粘贴处兹证明 具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。特此证明人事关系所在单位（盖章）年 月 日五、拟任负责人履历表负责人称谓(校长、园长等)照片姓 名性 别民族政治面貌文化程度出生日期身份证号职务及技术职称本人签名户 口所在地家庭住址邮编电话人事关系所在单位电话本 人 简 历何年月至何年月在何地区何单位任（兼）何职身份证复印件粘贴处六、拟聘任教职工情况表教职工人数（人）合 计行政人员数专任教师数其他职工人数姓 名性别年龄学历职称拟任职务身份证号码 身份证住址行政人员专任教师姓 名性别年龄学历职称任课科目身份证号码 身份证住址本页写不下可另附页。七、基础设施设备情况表基础设施占 地（m2）建筑面积（m2）其 中合计 教室实验室图书室其他功能教室学生宿舍教工宿舍自有间间间间m2m2m2m2m2m2租借间间间间m2m2m2m2m2m2教学实验设备名 称单位数 量折合现值名 称单位数量折合现值合 计：八、评议情况表设置评议情况参加评议人 数其 中赞成设置不赞成设置弃 权评议意见评议人员签 名评议结论（建议）：评议组负责人： 年 月 日九、审批表初审意见：经办人： 年 月 日审核意见： 负责人： 社管办（章） 年 月 日教育局审批意见：单位负责人： 单位（章） 年 月 日 获准机构名称批准文号、日期许可证许可证号发证日期 年 月 日有效日期自 年 月 日至 年 月 日止备案单位意见 负责人： 单位（章） 年 月 日十、提交的材料目录序号材 料 名 称有关说明页数1黄冈市民办教育机构申报设立审批表（本表）2申办报告，内容应当包括：举办者、培养目标、办学规模、办学层次、办学形式、办学条件、内部管理机制、经费筹措与管理使用等。*已完成筹设的提供同意筹办的批准书复印件及筹办情况报告。3机构章程、首届理事会、董事会或其他形式决策机构组成人员名单4资产来源、资金数额及有效证明文件，并载明产权5属捐赠性质的校产须提交捐赠协议，载明捐赠人的姓名、所捐资产的数额、用途和管理方法及相关有效证明文件6机构资产的有效证明文件（如土地证等）7负责人、教师、财会和其他专业技术人