加速康复在外科中的应用.ppt

2017年12月洪亚辰 严于术前精于术中善于术后 加速康复在外科中的应用 定义及意义 亦称快速康复 enhancedrecoveryaftersurgery ERAS 是指在术前 术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症 加速病人术后的康复 概论 它是一系列有效措施的组合而产生的的协同结果 目的是为了能让患者尽快康复出院 加速康复 快速出院 加速康复的背景及目标 终极目标 无应激无疼痛无风险 手术护士 手术医生 病房护士 康复师 麻醉师 营养师 加速康复的多团队协作 加速康复的发展 丹麦外科医生Kehlet早在2001年率先提出了ERAS概念 欧洲营养与代谢委员会提出了围手术期整体管理方案 奠定了ERAS基础 南京军区总医院黎介寿院士首先在中国提出并开展ERAS 在法国戛纳举行首届ERAS全球大会 发展历程 术中 传统手术 1 术前晚常规灌肠 术晨灌肠 2 禁食水8 10小时 3 很少或不进行术前康复教育 4 可能涉及肠道相关的手术必须放置胃管 术后 1 放置引流管 2 大量液体补充 3 低温或常温液体输入 4 偶尔或不进行保温处理 1 卧床休息 2 禁食水至肠道功能恢复 3 短期或者不进行镇痛处理 4 长期抗生素的使用 术前 他们都有哪些弊端呢 严于术前 禁食水 细胞液丢失 糖耐量受损胰岛素抵抗 引起低血糖 过早的禁食水 血液粘稠 血栓风险增加 增加术后补液量 降低机体抗应激能力 增加术后恶心 呕吐 发生率电解质紊乱 肌肉力量下降增加肠道细菌移位 感染风险上升 降低术前舒适度 诱发术后高血糖 增加术后并发症 过长时间的禁食水 胰岛素抵抗 是指各种原因使胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的效率下降 机体代偿性的分泌过多胰岛素产生高胰岛素血症 以维持血糖的稳定 胰岛素抵抗易导致代谢综合征和2型糖尿病 食物代谢时间曲线 单位 g 加速康复理念 无胃肠动力障碍者 推荐术前2h遵医嘱饮清液 12 5 碳水化合物不超过400ml 4h母乳 6h牛奶和淀粉类 肉类 油炸类食品术前8h起禁食 研究表明 禁水时间缩短至术前2小时不增加麻醉诱导插管或拔管时食管反流的概率 术前口服葡萄糖水可减轻患者肠道手术后胰岛素抵抗及蛋白质分解 1 可减轻术后胰岛素敏感性 减轻术后带来的应激反应 1 杨芃 冯霞 等 术前口服葡萄糖水对肠道手术围手术期胰岛素抵抗及血浆蛋白的影响 中华胃肠外科杂志 2011 13 11 814 817 术前肠道准备已经有百年的历史 它是清除肠内容物减轻术中误伤 术中大便失禁后污染以及术后肠道胀气的有效措施 机械肠道准备 病人不适肠道菌群移位电解质失衡酸碱失衡丢失体液过多 增加术后补液量 加速康复理念 不常规进行术前严格的机械肠道准备 严于术前 灌肠 严于术前 预防静脉血栓 深静脉血栓 DVT 血液在深静脉内不正常的凝结引起的静脉回流障碍性疾病 多发生于下肢 约90 病因 血流缓慢 凝血亢进和静脉内膜变化 临床上泌尿外科DVT发生概率约为 15 40 机械预防 术前预防 1 普通肝素2 低分子肝素 药物预防 弹力袜的正确穿戴 严于术前 功能锻炼 1 肺功能的评估 包括患者的呼吸困难程度 气道炎症 2 肢体功能的锻炼 床上活动的锻炼等 肺康复训练 戒烟至少一周 药物治疗 道管理药物主要包括抗菌药物 糖皮质激素 支气管扩张剂和粘液溶解剂等 吹气球 严于术前 健康宣教 1 全面的患者健康宣教及训练指导 必须取得患者的配合及理解 2 疼痛评估及宣教 评估患者对疼痛的耐受情况 宣教超前镇痛的意义 术后疼痛预期宣教 镇痛药物的使用及影响 3 术后早期床上大便的训练 4 用物准备 量杯 口香糖 或木糖醇 大便器 吸管 弹力袜 气球等 5 全面评估患者心理状况 发现问题及时进行干预 精于术中 优化手术方式 腹腔镜等微创手术的开展 闭合的引流可以有效引流死腔中的积液 但是增加手术感染几率 减少手术刺激及出血 出血量的增大会加重心排出量 精于术中 优化麻醉 全麻时尽可能采用起效快 作用时间短的麻醉剂 如地氟烷 七氟醚或短效的阿片类药物 如瑞芬太尼 从而保证麻醉后能快速清醒 神经阻滞是术后最有效的止痛方法 同时可以减少神经及内分泌代谢应激反应 预防性使用抗生素 通常在切开前30分钟使用效果最佳 局麻或外周神经阻滞技术不仅可以止痛 也可以减少心血管负担 减少术后肠麻痹 精于术中 优化麻醉 提前进行呕吐评估及干预 影响恶心的因素有 性别 女性 吸烟史 呕吐史等 使用5 羟色胺受体拮抗剂 地塞米松等是有效的方法 全面使用超前镇痛和预防性镇痛 术前也可进行预防性镇痛 多模式镇痛的使用 可提高药物的耐受性 加快起效时间 延长镇痛时间 是快速康复方案的金标准 局减少阿片类药物的使用 它会诱导痛觉过敏 从而导致患者躁动及增加心脑血管风险 可待因 羟考酮 美沙酮 吗啡 芬太尼 哌替啶和曲马多 精于术中 减少应激 在手术前给予单一剂量的糖皮质激素 常用地塞米松 可以减少恶心呕吐和疼痛 也可以减轻炎性反应 并且没有副反应 可以促进病人从小手术中快速康复 然而 此方法对大手术的效果并不肯定 有研究显示 围手术期使用 受体阻滞药 可以减少交感神经兴奋 减轻心血管负担 从而减少心脏并发症 在烧伤病人中还发现可以降低分解代谢 使用 受体阻滞药可能成为快速康复治疗中的一个重要的组成部分 特别是在老年病人中 精于术中 护理 严格根据需要量及出入量平衡来控制液体的输入量及速度 大量及快速的液体输入加重心脏及肺部负担 原则 先晶后胶 见尿补钾 研究表明减少液体输入量将有利于减少术后并发症并且缩短术后住院时间 使用硬膜外麻醉时可能引起血管扩张 导致血管内容量相对缺乏及低血压 合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液 选择合适的体位 使用体位垫 预防压疮的发生 精于术中 护理 加强体温监测 预防低体温 减少热量的散发 保持核心体温在36 以上 术中输入的液体和腹腔冲洗液均需加温至37 青霉素 Vc等除外 血液制品不能超过37 防止破坏血制品 体温管理 研究表明 1 低温导致在复温过程中产生应激 有损害凝血机制以及白细胞功能 增加心血管负担等不良作用 2 术中及术后早期的保温 具有减少术中出血 术后感染 心脏并发症 以及降低分解代谢的作用 善于术后 引流管 选择性应用各类导管 尽量减少使用或尽早拔除 有助于减少感染等并发症 减少对术后活动的影响及患者术后康复的心理障碍 1 不推荐常规使用鼻胃管 仅在发生胃排空延迟时选择性使用 应避免使用导尿管或尽早拔除 因其可影响患者的术后活动 增加感染风险 是住院时间延长的独立预后因素 2 3 1 尽快恢复经口进食 术后患者尽快恢复经口进食 可快速增加患者营养 保持体力及增加口腔舒适感 2 麻醉清醒后 嚼口香糖或口服缓泻剂 刺激唾液分泌减轻口腔干燥 每隔30min口服50ml水 逐渐增加到正常饮水量 麻醉清醒后4h 开始摄入能量和蛋白质 鼓励患者经口进食 手术日当天给予400ml全营养补充液 逐渐恢复至正常饮食量 善于术后 营养支持 注意观察胃肠道反应 3 善于术后 镇痛 术前 术中 术后 规范化的疼痛管理流程是关键 制定镇痛方案 术前评估 医生 护士 患者教育 疼痛管理 调整镇痛方案 评估疗效 疼痛评估并反馈给医生 患者教育 加强锻炼 善于术后 镇痛 1 对心血管系统的影响 疼痛刺激可引起患者血压升高 心动过速和心律失常 2 对呼吸系统的影响 可引起的肌张力增加 可造成患者呼吸系统的通气功能下降 3 对机体免疫机制的影响 可引起的应激反应可导致淋巴细胞减少 使患者对病菌的抵抗力减弱 受感染和其他并发症的发生率增加 4 对凝血功能的影响 疼痛引起的应激反应对肌体凝血功能的影响 使血小板的黏附功能增强 纤维蛋白溶解能力降低 5 对内分泌功能的影响疼痛可引起体内多种激素的释放 导致高血糖 蛋白质和脂质分解代谢增强 使糖尿病患者的病情加重 善于术后 镇痛 PPT模板 是快速康复计划中一个重要环节 也是有利于早期下床活动及早期口服营养的必要前提 是减少手术应激反应很有意义的方法 如何选择镇痛之道 药物 药物药物 刺激药物 音乐药物 针灸药物 善于术后 镇痛 1 持续硬膜外止痛是术后最有效的措施 它除了提供很好的止痛效果外 而且可以帮助控制肠麻痹的发生 2 多模式镇痛是联合应用各种方法或药物 从而达到减少阿片类药物的用量及其不良反应的目的 是指南和专家共识强力推荐的一种镇痛模式 3 多模式镇痛是联合应用各种方法或药物 从而达到减少阿片类药物的用量及其不良反应的目的 是指南和专家共识强力推荐的一种镇痛