术中应用聚乙醇酸材料预防COPD患者肺手术后长期漏气.doc

【摘要】 目的 探讨慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者行肺切除时术中应用聚乙醇酸材料（奈维NEOVEIL）预防术后长期肺漏气的作用。方法 对36例COPD患者在肺切除时，应用聚乙醇酸管型(tube type)和/或网片型(sheet type)材料行肺创面加强修补，观察术后肺漏气情况。结果 36例中，24例COPD合并肺大疱，同时合并气胸15例，行胸腔镜下肺大疱切除；5例为终末期COPD，行胸腔镜下肺减容术，其中3例为双侧肺减容术，2例为单肺移植术后，保留侧肺减容术；7例为肺癌合并COPD，行肺叶切除。全组36例中有13例为双侧同期手术；全组无手术死亡，术后6例需机械辅助通气，术后平均肺漏气时间（2811）d。未见与聚乙醇酸材料相关的并发症发生。结论 术中应用聚乙醇酸管型和/或网状材料行肺创面加强修补，可有效预防COPD患者肺切除术后长期肺漏气。 【关键词】 慢性阻塞性肺疾病 肺减容术 肺大疱切除 并发症 聚乙醇酸近几十年来，慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患病率和病死率呈持续上升趋势，COPD亚洲区域工作组应用COPD患病率模型，估计12个亚洲国家和地区30岁以上人群COPD的总体患病率为63%1。COPD常规内科治疗往往效果不佳，对某些选择性患者进行外科治疗可改善COPD患者的症状和生活质量，延长患者的寿命。但对COPD患者的肺进行手术，术后长期肺漏气是最主要的并发症之一4，往往预防和处理肺漏气是手术成败的关键，也是难点所在。我们2005年1月对36例COPD患者在肺切除时，应用聚乙醇酸材料(NEOVEIL 日本郡是有限公司)行肺创面加强修补预防术后漏气，效果满意。1 临床资料11 一般资料 本组36例，男34例；女2例；平均年龄64岁（4376岁）。有COPD病史317年(平均121年)。本组中24例COPD合并肺大疱，同时合并气胸15例，行胸腔镜下肺大疱切除；5例为重度COPD，行胸腔镜下肺减容术，其中3例为双侧肺减容术，2例为单肺移植术后，保留侧肺减容术；7例为肺癌合并COPD，行肺叶切除。患者术前均行胸片及胸部CT检查，显示为肋间隙增宽，膈肌低平，呈桶状胸，肺透亮度增加，肺纹理稀疏，多有程度或轻或重的疱性肺气肿或肺大疱改变。施行单侧肺手术23例；施行双侧同期肺手术13例。选取2004年4月至2005年1月本院连续25例行肺切除的COPD患者资料作对照组，男20例，女5例；平均年龄626岁（5274岁）。14例COPD合并气胸行胸腔镜下肺大疱切除；5例为重度COPD，行胸腔镜下肺减容术；6例为肺癌合并COPD，行肺叶切除术。两组性别、年龄、COPD患病时间，手术方式方面无明显差异。12 方法121 胸腔镜肺大疱切除术 24例病人采用胸腔镜肺大疱切除术。双腔气管插管全麻下健侧卧位，胸腔镜观察孔一般选用腋中线第7肋间，操作切口两个：前切口一般取锁骨中线与腋前线之间第4肋间，长约3 cm；后切口取腋后线与肩胛后线之间第6肋间，长约1 cm。先将管状奈维垫片一对套合在内镜直线切割缝合器（美国强生公司）上，然后行肺大疱切除。部分患者切除目标区域后，试漏无显著漏气，吸引干净冲洗液，轻微胀肺，在肺切缘处均匀喷涂生物蛋白胶，并将裁剪成3 cm3 cm大小015 mm厚的网片型奈维材料覆盖在肺切缘上，使网片平展地贴附着切缘，之后再在其表面均匀喷涂生物蛋白胶一次，让生物蛋白胶充分渗透到奈维材料网眼之间，使奈维材料紧密黏附在肺表面。术前合并气胸的患者，同期行壁层胸膜摩擦，并用50%葡萄糖液100 ml喷洒胸腔。全组术后均留置上下胸腔引流管各1条。122 胸腔镜肺减容术 本组5例行肺减容术，3例为双侧同期肺减容；1例为单肺移植后同期保留侧肺行减容术；1例为肺移植47 d后，期保留侧肺减容术。肺切除及奈维材料的使用方法与肺大疱切除术相同。123 胸腔镜辅助小切口肺癌根治术 本组7例肺癌合并COPD，因肺裂发育不全，或分离黏连后肺创面广泛漏气，奈维材料的使用方法与肺大疱切除术相同。13 漏气诊断及拔胸管标准 患者用力咳嗽，如果咳嗽时均连续有较多气泡自引流管逸出，则认为存在漏气，若仅是在开始数声咳嗽时少量气泡逸出则认为不存在漏气，而考虑是胸腔内残气。患者胸片提示残肺复张较好，胸管引流提示肺没有漏气，胸管引流液小于100 ml/24 h，可予以拔管。2 结果 全组施行单侧肺手术22例；施行双侧同期肺手术13例；施行双侧期肺手术1例，无手术死亡，未见与奈维材料相关的并发症发生。全组有4例患者术后需要机械通气，其中2例为肺移植病人，另2例为双侧肺减容病人。平均漏气时间见表1。全组45 d(014 d)。表1 采用聚乙醇酸补片组与未采用组漏气时间比较（略）在应用奈维材料的初期，有2例同期双肺大疱切除术的患者，术后先手术侧肺出现长时间的漏气，各为13 d，14 d，2例患者经过营养支持并通畅引流10 d后，漏气仍存在，于是经胸管在胸腔内注射20白蛋白50ml，分别在术后第14天和第13天漏气消失。全组除2例肺大疱病人失访外，其余病人均获随访，随 访期25个月，胸片未见明显胸腔积液，亦未见胸腔内感染情况发生。15例合并气胸而手术的患者尚未见气胸复发。3 讨论 COPD的患病率和病死率呈持续上升趋势，对COPD合并巨大肺大疱或重度阻塞性肺气肿的患者，常规内科治疗往往效果不佳。针对这些患者进行肺大疱切除术，肺减容术或肺移植可改善COPD患者的症状和生活质量，延长患者的寿命。但对COPD患者的肺实质施行手术，术后长期肺漏气是无法回避的问题。常见的导致肺切缘漏气的原因有：肺组织质地差，组织张力大以及外科技术等。其中肺减容术由于病肺的质地更差，且肺切缘更长，所以术后漏气尤为明显，是术后的主要并发症46。另外，巨大肺大疱切除术肺实质上的切缘也并不短。在本组肺大疱切除术的患者中，一侧最少使用长度为45 cm的钉仓3枚，最多8枚，平均57枚，因而，这些患者在术后也同样面临着持续漏气的风险。 要预防COPD患者肺切除后长期漏气，最有效的方法是应用切割缝合器，同时使用加强材料加固肺的切割缝合缘。牛心包片是经典而可靠的加强材料7，8，Cooper采用牛心包片作为加强材料，有效预防了肺减容术后漏气，使肺减容术的可靠开展成为可能。但是牛心包片也有其局限性：作为生物材料是否可以绝对保证无潜在疾病传染的可能；目前国内还没有正式上市的牛心包补片产品；牛心包补片呈套状，很适合于与切割缝合器合用，但对于不使用切割缝合器的病例或者肺表面大面积撕裂漏气的病例，则并不适合。合成材料在保证效果的前题下，可以较好的克服上述不足。奈维（NEOVEIL)加强修补材料是以临床上长期使用的可吸收性手术缝合线材料，即聚乙醇酸为原材料，经特殊加工而成的具有一定伸缩性的软质无纺布，具有优良的生物相容性。在人体内约15 w被完全吸收。在本组病例中，我们使用了奈维作为加强材料，本组术后平均漏气时间明显缩短（P005），提示应用奈维材料可有效预防术后肺漏气。 在应用奈维材料的初期，有2例同期双肺大疱切除术的患者，术后先手术侧肺出现长时间的漏气。在手术操作中，已经进行了可靠的修补，进行双肺通气的时候，也没有明显的漏气，但是在进行另一侧肺手术期间，先手术的一侧肺发生漏气，其胸腔引流管引出了明显的气泡，术后持续漏气分别达13 d和14 d。我们考虑这是在进行一侧肺手术时进行单肺通气的缘故。而这2例患者用切割缝合器行肺大疱切除时没有应用管型奈维垫片，只在术后肺切缘上使用了网片型的奈维网，由于单肺通气，首先手术的肺承受了较大的压力和通气量，在这样的压力下，原先通过生物蛋白胶和网片黏贴的切缘无法获得可靠黏贴，从而导致漏气。所以，如需实施双侧同期手术，先手术侧肺切除时要使用管型奈维垫片，另外，在术后肺切缘上使用网片型奈维网的时候，补片要更大一些，覆盖的面积增加，即使单侧通气将补片完全掀起的难度会更大一些。 在使用奈维网片的时候，还应该注意一些使用的技巧。一是要先在靶区喷涂生物蛋白胶，然后覆盖网片，然后再喷涂一次胶水，让生物蛋白胶充分渗透到奈维网眼之间，使奈维材料紧密黏附在肺表面；二是将矩形的补片四个角修剪，尽可能接近圆形或者椭圆形，这样补片更不容易翘起；三是针对不同的情况，对需要覆盖的区域进行增减，比如上述之同期双侧肺手术需要覆盖的区域就需要更大一些。 根据文的初步经验，术中应用管型奈维垫片和/或奈维网行肺创面加强修补，可有效预防COPD患者肺切除术后长期肺漏气。【参考文献】1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮158例疗效观察J;广东医学;1997年10期 2 董新亭,李卫莉,张随学;自拟粉刺消治疗痤疮126例J;中国中医药科技;1999年06期 3 查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会J;江西中医药;/xyfm/class/.2002年05期 4 张随学 ,谭正辉 ,孙叶梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韩峰;3003例痤疮患者特征分析与控制对策J;中华医学美学美容杂志;/xyfm/class/.2002年06期 5 刘勇,王冬梅;痤疮的药物治疗J;临床医药实践杂志;2003年09期 6 高宜云;痤疮从肝论治J;中医药临床杂志;2004年03期 7 欧其平,林维山;中西医结合治疗痤疮J;中华皮肤科杂志;2004年09期 8 陈五一;痤疮辨治体会J;世界中医药;/yisheng/main/index.php.2007年03期 9 雷放;中药热敷治疗痤疮有效J;新中医;/book/main/index.php.1992年09期 10 李东华;异维生素A酸治疗痤疮J;新医学/;1993年10期 11 黄灿奇;针刺联合中药内服外敷治疗青少年痤疮临床观察D;南方医科大学;2011年 12 陈志彬;中医综合疗法对女性痤疮患者皮肤生理指标影响研究D;广州中医药大学;2011年 13 陈传伟;针刺干预慢性疲劳综合征的临床及作用机理研究D;广州中医药大学;2010年 14 Hamid Abdi;针刺对伊朗肥胖者的体重及抗热休克蛋白27、60、65、70的影响D;北京中医药大学;/book/main/index.php.2010年 15 陈玉骐;背俞穴刺络放血治疗痤疮的临床研究D;广州中医药大学;2009年 16 张随学;电针镇痛的脑功能磁共振初步研究D;复旦大学;2005年 17 庞莹;痤疮的流行病学及与雄激素受体基因多态性的相关研究D;中国医科大学;2008年 18 申鹏飞;“醒脑开窍”针刺方法治疗卒中后抑郁症基础与临床疗效及治疗机制研究D;天津中医学院;http:/www