病历书写的总要求.doc

病历书写的要求 1、应严肃认真地按规定和格式书写病历。2、应客观如实地反映病情和诊治经过，保证病历的及时性、准确性、完整性和科学性。3、应用蓝墨水钢笔或中性笔书写。文辞简炼、力求通顺、完整、准确，字迹清楚、整洁，标点符号正确，不得用草书。简体字要根据国务院规定的汉字简化方案书写。不得删改、倒填、剪贴，医师应签全名。4、病历一律用中文书写。无正式译名的病名、药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术类名称填写。5、病历中各项内容均由经治医师书写。如在上班时间外，病人病情变化或新入院、转出、转入等。应由值班医师书写。实习医师的记录，须经指导医师审查合格并签名后，方可作为正式医疗文件。6、各项、各次记录均要写明记录日期。急、重病例应采用24小时计时制。住院病历中的各页都要填写病人姓名和住院号，并要按顺序号编页；病历各项记录后面凡修改、补充之处、必须用正体字签全名。7、住院病历及入院记录必须在病人入院24小时内完成，平诊病人的入院病历和入院记录均应由当班医师完成，如遇特殊情况，则下班前必须按要求将第一次病程记录完成，在24小时内补写入院病历。8、初进病房的医师一律书写完整的大病历、待上级医师认为病历合格后方可写入院病历，实习医师一律书写完整的大病历。9、主任、副主任医师和主治医师应经常检查和修改病历，评价每份病历的级别。10、记录体积、长度和重量时，一律用国家计量单位。医嘱的字迹必须清晰无误，药品全称、剂量和用法都要按药典或药品说明书的规定。医师开、停医嘱和护士执行医嘱，均需注明实际时间并签名。11、表格式病历不能漏项，非表格式的病历格式全科必须统一，中医病历应按国家中医药管理局印发的中医病历书写格式与要求，并结合我院的具体规定书写。12、住院病历中各种记录和单据必须按规定的顺序排列好，置于病历夹内。病员在院的病历由经治医师负责保管，防止散失，污染或损坏，并严禁病人或外人翻阅。 一、门诊病历书写规范 1、病历应用黑色钢笔或中性笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。2、患者每次就诊必须写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。3、门诊病历包括：日期、主诉、科别主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断；处理意见；医生签名，病历封面和首页楣栏要求填写完整，内容简明扼要，使用医学术语。4、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写（年龄要写具体，不能写“成”），字迹清楚，并把检查项目及结果记录于病历中。5、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。6、门诊病人如三次不能确诊者，经治医生应提出上级医生会诊，或在门诊会讨论或收入院或转诊，尽快解决诊断与治疗问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的查诊过程或指示，均应记录在病历中。7、向患者或家属交代过的病情相关事项均应记录在案。8、病人需作创伤性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意书上签名。9、处方中药名必须注明总量及每片（支）的剂量及用法，处方与病历记录中的医嘱一致。 二、门诊病历书写的基本格式 1、就诊日期、科室、主诉、现病史、既往病史、查体和专科情况、辅助检查结果。2、病历记录的右下方写诊断或印象诊断、诊治意见、医生签名。 三、初诊病历记录要求1、一般项目：就诊日期：年、月、日（具体到几点几分）、科别、患者性别、年龄。2、主诉：就诊的主要症状及持续时间，要求文字精练。3、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容包括：发病情况、主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果，因何而来门诊就诊，要求突出重点和特征。4、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。5、体格检查：一般情况、血压、浅表淋巴结、心肺、肝、脾情况，与主诉有关的常规查体不能漏项。6、诊断：临床诊断的书写，对已明确诊断的要写中文诊断全称；不能明确诊断的应写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。7、处理意见：记录所开各种化验及影像学检查项目；记录所采取的各种治疗措施；处方应有药物名称、总剂量及用法；出具诊断证明书或其他医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里；记录交代的重要注意事项；如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。8、医师签全名，并能辨认清楚。 四、复诊病历记录要求 1、一般项目：就诊日期：年、月、日（具体到几点几分）、科别、患者性别、年龄。2、主诉：简要的主诉，对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主的位置写：“病史同前。”3、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化情况。4、5、6、7、8同初诊病历。 住院病历书写规范 1、新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别，年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、婚姻史、女病员月经史、生育史、体格检查、专科检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、诊疗计划等等，由医师书写病历并签名。2、书写时力求详尽、整齐、准确、要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。3、病历由负责住院医师填写、补充修改并签名，上级医师审查修正并签名。4、再次入院者应写再次入院病历。5、病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。6、病程记录：包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、化验特检结果和分析、上级医师对病情的分析和诊疗意见、治疗过程和效果、可能发生的病情变化和并发症等。凡施行特殊处理时要注明施行方法和时间。病程记录一般应每天1次。急性病进入恢复期或慢性稳定后可37天记录1次，病情发生变化或重病人应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签名。7、科内或全院性会诊和疑难病症的讨论，应做详细记录，请他科医师会诊后，会诊医师填写会诊记录并签名。8、手术病员的术前准备、术前讨论手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细记载。9、凡交接病员均应由交、接班医师分别作出交、接班小结并记在病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。10、凡决定转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转科、转院记录，主治医师审查签名。转院记录最后由科主任审查签名。11、各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附在病历内。12、出院总结和死亡记录应当日完成。出院总结内容包括：病历摘要和各项检查要点、病情转变和治疗过程、效果、出院时情况、出院诊断，出院后处理原则和随诊计划、出院带药品，由经治医师书写，主治医师审查签名。死亡记录除病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签名，凡做病理解剖者，应有详细的病理解剖记录和病理诊断，死亡病例讨论也应做详细记录。 有关病历评审标准的说明 一、制定湖北省住院病历质量评分标准目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。二、制定湖北省住院病历质量评分标准主要依据卫生部病历书写基本规范、医院工作制度等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。三、湖北省住院病历质量评分标准突出了三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任心。四、病历质量标准总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历；大于或等于75分但小于90分为乙级病历；小于74分为丙级病历。扣分分值最高不超过该项目总分值，不实行倒扣。五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在三项及以上单项否决（乙级病历 ）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按照评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。单项否决（乙级病历）或单项否决（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加5分。七、护理记录质量评价标准另行规定。 处方管理制度 根据卫生部和国家中医药管理局处方管理办法(实行)，制定医院处方管理制度。本院处方的开具、审核、调剂、保管必须严格按照制度执行。一、处方是由注册的执业医师和执业助理医师（简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的，由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。二、本院经注册的执业医师具有的处方权。注册的执业助理医师开具的处方须经执业医师签字后才有效。医师被责令暂停执业，被责令离岗培训期间，其处方权被取消。 医师处方和药学专业技术人员调剂处方应遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。三、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开局麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守国家有关法律、法规和医院相关规定。四、处方为开具当日有效。特别情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期限最长不得超过3天。五、处方格式由三部分组成：（1）前记：包括本院名陈、处方编号、费别、患者姓名、年龄、门诊或住院号、科别和床位号、临床诊断、开具日期。（2）正文：以Rp标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。（3）后记：医师签名，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学人员签名。六、处方为四色格式：麻醉药品处方为淡红色、急诊处方为淡黄色、儿科处方为绿色、普通处方为白色。并在右上角以文字注明。七、处方书写必须符合下列规则（1）处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。（2）处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。（3）处方一律用规范的中文或英文名称书写。不得使用假药名缩写或写代号。书写药品名称、剂量、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。（4）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄（必要时注明体重）。西药、中成药处方每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药。（5）用量一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况超剂量使用时，应注明原因并再次签名。（6）为便于药学专业人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。（7）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。（8）处方医师的签名式样必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。八、药品名称以药典收载或药典委员会公布的中国药品名称或经批准的专利药品为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。中成药书写应与正式批准的名称一致。九、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不超过3日用量；某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由 。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量严格执行国家有关规定。开局麻醉药品处方时应有病历记录。十、药学专业技术人员应按操做规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签、包装；向患者进行用药交代与指导。十一、取得药学专业方可从事处方调剂、调配工作。非药学专业技术人员不得从事处方调配工作。药学专业技术签名式样在药剂科留样备查。十二、处方应妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。处方保存期满后，经医院领导批准，登记备案，方可销毁。 处方的书写要求 1、记载患者一般情况、临床诊断清晰、，并与病历记载相一致，楣栏填写完整，不能漏项。2、每张处方只限于一名患者的用药。3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应在修改处签名并注明修改日期。4、处方一律用规范的中文或英文名称书写。药品剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”、“遵说明书”等含糊不清的字句。5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重；6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。7、无论西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排序；调剂、煎煮的特殊要求（如布包、先煎、后下）要注明在药品右上方，并加括号；对饮片的产地、炮制有特殊要求，应当在药品名称之前写明。9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。10、除特殊情况外，应当注明临床诊断。11、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。12、处方医师的签名式的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。13、处方医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。（处方管理办法）如对乙酰氨基酚（通用名）是一种退烧药，不同药厂对它生产的制剂商品名有泰诺林、百服咛、必理通等。因此，必须使用通用名14、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；有些以国际单位（IU）、单位（U）为单位；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。15、处方一般不得超过7日用量；医学教育网收集整理急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。16、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。开具麻醉药品处方，应有病历记录。首诊负责制度 一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师应对患者的检查、诊断、治疗、抢救等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查，必要的辅助检查和处理，并认真书写病历，对诊断明确的患者 应积极治疗或提出处理意见，对尚未明确诊断的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室会诊。三、首诊医生下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需要注意的事项交代清楚，并认真书写交班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施实施抢救。如为非所属专业疾病或涉及多科室疾病，应邀请相关科室会诊或报告医务科，组织会诊抢救或转院治疗。 门、急诊病人会诊及转院制度 (一)门急诊病人凡在检查、诊断、治疗上有疑难问题，本科不能解决者，均可提出会诊，会诊形式分三种：转科会诊、共同会诊及外院会诊。(二)转科会诊：1、门急诊医师检查病人后认为有必要请求其他科室明确诊断或治疗时即可提出转科会诊。2、病人转科前，请求会诊的医师要在病历上写明诊断或初步诊断及转科会诊目的。3、接受转科会诊的科室应按申请科的要求认真检查，并将检查结果及意见详细记录在病历上。会诊后根据病情或留本科或转回原申请科室酌情追随处理。(三)共同会诊：1、急诊病人需要共同会诊时，由急诊值班医师直接请有关科室急诊值班医师共同会诊处理。如疑难问题不能解决时，可再请本科室上级医师协助处理。医师接到急诊病人会诊申请通知后，应立即赶到急诊室参加会诊，在未得到妥善处理前，申请医师不得擅自离开病人。2、病人病情较复杂，短期内不能确诊或属于边缘病需两科或两科以上医师共同检查确诊治疗时，可由申请科将姓名、病历号，拟请会诊科别写好交医务办，由医务办组织会诊，申请科主持，医务办参加。3、特殊情况需约请他科会诊时，申请科在会诊前应在病历上提供简要病史，检查所见，初步诊断和会诊目的、要求，以供会诊者参考，嘱病人补挂他科号。4、门诊病人病情涉及到他科问题时，一科解决主要问题后，嘱病人来日挂其他科号就诊。一号不能看两科。(四)转院会诊：1、根据病人病情，因本院技术、设备条件所限需要请其它医院协助诊治时，可由主管科室提出转院会诊。2、转院会诊必须经本科室主任同意，由主管医师写好病情摘要、会诊目的、要求及拟请协助会诊的医院医师姓名，由医务办负责联系解决。(五)门诊病人转院制度：l、传染性疾病病人，如黄疸性，传染性肝炎，其他烈性传染病，肺结核活动期病人等，本院不能接受住院，应予转院治疗。2、转院病人需经主管医师写好转院病历摘要，送至医务办办理转院手续。 查房制度 一、科主任、主任(副主任)医师查房应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任(副主任)医师查房每周至少1次，主治医师查房每天1次，查房一般在上午进行。住院医师查房每天至少2次。二、对急、危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任(副主任)医师临时检查病人。三、查房前，医护人员要做好准备工作，如病历、X线片、各项有关检查报告和所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治住院医师要报告简要病历、当前病情，并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并作出肯定性的指示。四、查房内容(一)住院医师查房，要求重点巡查重危、疑难、待诊断、新入院、手术后病员，同时巡视一般病员审查、修改病史；记录上级医师查房意见，如有疑难或紧急情况及时向上级医师汇报；做好手术病员术前、术中、术后的准备和处理；安排医疗或教学查房的病种和病员；检查化验报告并分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写翌晨特殊检查的医嘱：检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗护理、生活等方面的意见。 (二)主治医师查房，要求对所管病员分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士反映；倾听病员的陈述：检查并修正病史，核查诊断和诊疗计划的正确性；检查医嘱执行情况和治疗效果；结合临床资料进行教学性分析，提出进一步诊疗的具体措施；决定提请上级医师查房的疑难重危病员；决定病员出院，检查督促住院医师完成对出院病员应做的工作；评定病历级别，并在病历首页上签名：了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见。(三)科主任、主任(副主任)医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断治疗计划；对抢救病员负责组织和主持会诊、抢救；决定重大手术和特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量，考核下级医师的理论和技能水平；听取医师、护士对诊疗护理的意见；决定并组织需医院协助的会诊或抢救；决定和安排新业务、新技术的开展和临床科研、教学工作。(四)护士长应组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。(五)医院领导和职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题。 医嘱制度 一、凡对病员的各项检查、处理均需书写医嘱，医嘱一般在上班后2小时内开出，要求层次分明、内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交待清楚。医嘱要按时执行开写、执行和取销医嘱必须签名，并注明时间。二、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后才能报告。除抢救或手术中，不得下达口头医嘱。下达口头医嘱，护士要复诵一遍，经医师查对药品后执行。医师要及时补记医嘱，每项医嘱一般只能包含一个内容，严禁不看病历开医嘱的草率作风。三、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。四、手术或分娩后，要停止术前或产前医嘱，重开术后或产后的医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。五、凡需下一班执行医嘱，要作好交班，并在护士值班记录上说明。六、无医师医嘱的护士一般不得给病人做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录，并及时向经治医师报告。 疑难病例讨论制度 一、临床病例讨论 1、临床病例讨论应选择在院疑难、重危病例，定期或不定期进行讨论。2、病例讨论可以一科举行，也可几科联合举行。3、每次讨论前，必须做好准备，负责主治的医师或科室应将