伤口评估与记录.ppt

伤口评估与记录 肾内科罗干红 伤口评估目的 判断伤口现状资料 作为伤口治疗和评估伤口进展依据 分析伤口愈合中有利因素和不利因素 用相同的方法及工具评估伤口 避免主观误差预计可能需要的治疗时间和成本教学用 伤口评估工具 棒状工具 棉棒或探针线状测量工具 米尺 圆尺描绘伤口工具 测量格纸手电筒照相机记号笔 记录笔 本其他 压疮评估表 疼痛评估表 完整伤口评估 病人一般情况的评估全身性影响因素评估伤口局部影响因素评估伤口评估伤口对病人影响 全身因素1 年龄 不容忽视的影响因素组织再生能力衰退老年人中普遍存在免疫力功能低下 营养不良 全身因素2 营养不良 营养不良影响细胞的生长 降低免疫力 增加感染机会 降低伤口愈合能力 血中白蛋白 血红蛋白等均可作为评估患者营养状况的重要依据 维生素微量元素 全身因素3 血管功能 静脉功能不全 小腿内侧及足踝上方瓣膜功能不全回流受阻静脉压升高组织水肿 全身因素3 血管功能 动脉功能不全 肢体末端血栓血管硬化或狭窄血供不足 全身因素4 潜在或伴发疾病 糖尿病足 神经性溃疡血糖过高使炎症反应受阻 胶原蛋白合成受阻 伤口感染机会争多 全身因素4 潜在或伴发疾病 肾功能衰竭 影响血液中废物 毒物排除 血压调节 水分及电解质平衡 凝血功能神经系统障碍 活动受损血流缓慢 潮湿刺激 全身因素5 肥胖及吸烟 肥胖 影响心肺功能 免疫功能 血小板的止血功能吸烟 尼古丁引起血管收缩 全身因素6 用药情况 免疫抑制剂 细胞抑制剂 糖皮质激素影响止血过程 增加伤口感染机会 影响组织修复 全身因素7 放射治疗 抑制骨髓白细胞减少血小板减少局部皮肤黏膜改变造成的破坏与剂量有关 局部伤口评估内容 一 判别伤口的类型 伤口原因 电击伤 机械伤 温度伤 放射性伤 血管病变等 二 伤口位置 骶尾部 肩部 皮肤皱褶处 骨隆突处 关节部位 局部伤口评估内容 三 创面局部临床表现 湿润或者干燥脱水坏死组织渗出液 量 无渗出 少量 中量 大量渗出液 干 湿润 潮湿 饱和 漏出 性质 稀薄 粘稠 颜色 澄清 浑浊 粉红色或红色 绿色 黄色或褐色 灰色或蓝色银离子敷料 及气味 无味 臭味 腐烂气味 局部温度异物 环境异物 灰尘 敷料纤维 手术缝线 局部伤口评估内容 四 伤口外观肉芽 小血管及结缔组织增生逐渐填满伤口健康 牛肉样鲜红柔软发亮血流不足 淡红色 淡白或白灰色腐肉 松散 呈黄色 失去活力坏死 棕色或黑色 失去活力上皮化 出现上皮细胞 呈粉红色解剖结构暴露 骨 筋膜 血管 神经 局部伤口评估内容 五 伤口周围皮肤情况 水肿 表皮增生 周围组织硬度 皮肤过敏 色素沉着 边缘与正常组织有无分离六 疼痛 长期 偶尔 换药时 从不 疼痛可能提示感染 血管问题或异物 给予适当止痛 七 伤口感染 1 局部症状 皮肤周围红 肿 热 痛 有湿疹肉芽易破坏 流血 肉芽组织停止生长 渗液增加 气味恶臭2 全身症状 发热3 实验室检查 血常规白细胞 10X10mmol l分泌物培养菌落数 105个 m3 局部伤口评估 频率 慢性伤口 1次 1 2周急性伤口 1次 2 4小时或每次换药时 局部伤口测量 三维测量 线性测量 伤口的大小及深度 测量表面最宽 最长处 以头为坐标 纵向为长 横向为宽 棉签放入伤口最深处 标出与皮肤表面齐平点 测量标识点长度就是伤口深度伤口潜行的测量 同伤口深度测量方法 沿伤口四缘逐一测量 窦道的测量 周围皮肤和伤口床之间形成的纵向腔隙 伤口容量测量 先用消毒透明薄膜把伤口粘紧 用注射器将生理盐水注入伤口腔 然后再吸出和记录 拍照 伤口记录 记录顺序 部位分期类型大小创面颜色渗液气味潜行周围皮肤疼痛处理 伤口记录 1 伤口部位 分期2 伤口类型压疮糖尿病足外伤 手术切口烧伤肿瘤伤口放射性皮炎静脉性溃疡动脉性溃疡3 大小 cm潜行有 无 点 cm窦道有 无 点 cm 4 创面颜色 黑色 黄色 红色 粉色记录颜色与伤口床比例 百分比 面积大的或严重的放前面1 4 2 4 3 4 4 4或100 75 50 25 5 渗液颜色和性状 红色 黄色 绿色 黄褐色 稀薄 粘稠6 渗液量 干燥 湿润 潮湿 饱和 漏出7 气味 无 有8 伤口边缘 整齐 不齐 增厚 翻卷 9 周围皮肤及组织 正常 红 热 干燥 腐烂水肿 皮炎 瘀斑