儿科人卫第八版腹泻病.ppt

儿科学 2 婴幼儿腹泻病 Infantilediarrhea 3 腹泻病是5岁以下儿童死亡的第二大原因全球每年约有20亿例腹泻腹泻病主要影响2岁以下儿童腹泻是5岁以下儿童营养不良的主要原因我国儿童腹泻病年发率为1 9次 人 年 全球腹泻病概况 4 WHO和联合国儿童基金会专家组联合发布全球儿童死亡原因报告 2012年5月 5 6 7 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 8 一 总论 概念 是一组由多病原 多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病 临床上主要是腹泻和呕吐 严重病例伴有脱水 电解质和酸碱平衡紊乱 年龄 6个月 2岁 1岁者约占50 季节 四季均可发病 病毒性 秋末 春初多发 细菌性 夏季 非感染性腹泻 各季节 9 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 10 分类 按病因分 感染性 病毒 细菌 真菌 寄生虫等非感染性 饮食性 气候性 其他因素 按病程分 急性 2周迁延性 2周至2个月慢性 2个月 11 按病情分 轻 仅有便次 大便性状改变 无脱水及水电解质改变或全身症状 重 腹泻同时伴有脱水和电解质改变和 或全身感染中毒症状 12 分类 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 13 消化系统发育不健全 胃酸分泌低 消化酶量分泌少 酶活性低 婴儿饮食质和量变化较快 婴幼儿水代谢旺盛 对缺水的耐受力差 一旦失水容易发生体液紊乱 婴儿时期神经 内分泌 循环 肝 肾功能发育不成熟 容易发生消化道功能紊乱 二 易感因素 14 免疫系统发育不成熟 消化道有三个防御系统 肠道菌群 肠道黏膜上皮 肠道免疫系统 15 粘膜免疫系统必须能够识别有害的外来抗原 并激发适当的机体免疫反应 而对于对机体无害的良性抗原不发生免疫反应 这种对肠道内抗原的不反应性称之为 口服耐受 oraltolerance OT 是肠道免疫系统的一种基本特征 16 婴儿期非特异性肠道免疫功能 包括黏液 胃酸 胆盐 消化酶 胃肠蠕动及肠道菌群等 和特异性肠道免疫 IgG IgM SIgA 未发育成熟 对感染的发生是肠道黏膜防御能力低 同时 肠黏膜免疫口服耐受机制也不完善 17 正常肠道菌群未建立 或肠道菌群失调 正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入 18 婴儿生长发育较快 所需营养物质较多 胃肠负担较重 易发生消化不良 人工喂养 比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍加热使牛乳营养成分 生物活性物质 的破坏 乳具的消毒 19 生后3个月内婴儿喂养与感染的关系 Howieetal1990 人工喂养婴儿易肠道感染 20 易肠道菌群失调 21 10 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 22 肠道内感染 病原经粪 口途径传播 三 病因 23 FromKapikianAZ ChanockRM Rotaviruses In FieldsVirology3rded Philadelphia PA Lippincott Raven 1996 1659 发达国家 欠发达国家 引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布 24 病毒 寒冷季节的婴幼儿腹泻80 由病毒感染引起轮状病毒 rotavirus RV 杯状病毒 calicivirus 诺如病毒属 norovirus 札如病毒属 sapovirus 星状病毒 astrovirus 肠道腺病毒 entericadenovirus 25 肠道腺病毒 entericadenovirus 其它肠道病毒 柯萨奇病毒 coxsackisvirus 埃可病毒 echovirus 冠状病毒 coronavirus 科的环曲病毒 torovirus 等 近年来一些与急性肠胃炎相关病毒在腹泻病人的粪便标本中被检出 如人博卡病毒 HumanBocavirus HBoV Aichi病毒等 26 5岁以下儿童死于轮状病毒感染者 0 0 0 1 0 6 0 9 1 0 1 9 2 0 3 4 0 2 0 5 27 全球轮状病毒感染状况 1 293 1 60 1 5 1 1 危险率 事件 Parasharet al EmergInfectDis 2002 所有5岁以下死亡儿童中5 是由于轮状病毒感染 28 美国每年轮状病毒感染状况 29 轮状病毒的结构与功能 1973年澳大利亚BishopRF电镜发现人类humanrotavirus轮状病毒 RV 属呼肠病毒科RV属 电镜下 65 75nm的20面体 核心45 50nm 周围包绕二层壳体 内壳有22 24个辐射状结构亚单位 伸出与外壳汇合成车轮状 故称轮状病毒 常温下存活7个月 耐酸 不能被胃酸破坏 20 C可长期保存 30 PhotoCredit F P Williams U S EnvironmentalProtectionAgency AdaptedfromParasharetal EmergInftDis199814 4 561 570 粪便中的轮状病毒颗粒 31 32 轮状病毒结构的模式图 细菌 致腹泻大肠杆菌致病性enteropathogenicE coliEPEC产毒性enterotoxigenicE coliETEC侵袭性enteroinvasiveE coliEIEC出血性enterhemorrhagicE coliEHEC粘附 集聚性enteroadherentaggregativeE coliEAEC 33 真菌 Fungi 白色念珠菌 原虫 Protozoa 梨形鞭毛虫 阿米巴原虫 空肠弯曲菌 Campylobacterjejuni 耶尔森菌 Yersiniaenterocolitica 其他 沙门菌 鼠伤寒 变形杆菌 绿脓杆菌 金黄色葡萄球菌 克雷伯菌等 34 肠道外感染 症状性腹泻 肺炎 上感 泌尿系感染 中耳炎 皮肤感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状 肠外感染引起肠功能紊乱病原菌直接感染肠道直肠局部激惹 如阑尾穿孔伴腹膜炎 膀胱感染 大量应用抗生素引起肠道菌群失调 35 抗生素相关性腹泻Antibiotic associateddiarrhea AAD 一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平 长期 大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调 肠道正常菌群减少 耐药性金黄色葡萄球菌 变形杆菌 绿脓杆菌 难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖 引起药物较难控制的肠炎 36 饮食因素 食物质和量的变化 过早喂淀粉和脂肪食物 过敏性腹泻 对牛奶蛋白等过敏 原发性或继发性双糖酶 主要是乳糖酶缺乏或活性降低 非感染性因素 37 气候因素 冷 肠蠕动增强 热 消化液 胃酸分泌减少 或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱 非感染性因素 38 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 39 四 发病机制pathogenesis 渗透性 腹泻 肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质 分泌性 腹泻 肠腔内电解质分泌过多 渗出性 腹泻 炎症所致的液体大量渗出 肠道功能异常 性腹泻 肠道运动功能异常 一般情况下 腹泻并非由某种单一机制引起 而是在多种机制共同作用下发生的 40 41 RV由11个基因片断组成 分别编码6个结构蛋白和6个非结构蛋白 NSP4 非结构蛋白4 与发病机制关系密切 RV引起腹泻的机制 研究进展 42 43 NSP4是具有多种功能的液体分泌诱导剂 通过以下方式发挥作用 作用于固有层细胞 激活Cl 分泌和水的外流 改变上皮细胞的完整性 从而影响细胞膜的通透性 本身可能形成一个通道或是激活一种潜在的Ca2 激活通道 导致分泌增加 44 通过旁分泌效应作用于未感染的细胞 扩大了被感染的粘膜上皮细胞的感染效应 直接作用于肠道神经系统 ENS 类似于霍乱毒素引起的腹泻 45 46 侵袭性细菌在肠粘膜侵袭和繁殖炎症改变 充血 肿胀 炎性细胞浸润 渗出和溃疡 水和电解质不能完全吸收腹泻便中WBC RBC大量增加严重中毒症状侵袭性肠炎发病机制 47 饮食不当引起腹泻发生机制 48 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 49 五 临床表现ClinicalManifestation 按病程分类 急性腹泻 连续病程 2周迁延性腹泻 2周至2个月慢性腹泻 2个月国外学者亦有将病程持续2周以上的腹泻统称为慢性腹泻 或难治性腹泻 根据腹泻的严重程度 轻型腹泻重型腹泻 50 轻型腹泻 常由饮食因素和肠道外感染所致 消化道症状 腹泻次数增多 稀便或水样便 黄色或黄绿色 味酸 呕吐少见 腹痛轻微 便检有大量脂肪球 全身中毒症状 无 脱水 电解质紊乱及酸碱平衡失调 无 51 重型腹泻 消化道症状 全身中毒症状 脱水及电解质紊乱消化道症状 腹泻加重 有时可有粘液血样便 呕吐明显 常有厌食 恶心 腹痛和腹胀 全身中毒症状 精神萎靡 烦躁不安 意识朦胧甚至昏迷 明显的脱水 电解质紊乱及酸碱平衡失调 52 脱水Dehydration 由于呕吐 腹泻丢失体液和摄入量不足 使体液总量尤其细胞外液减少 导致不同程度脱水 由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同 造成体液渗透压变化 导致不同性质脱水 按脱水程度分 轻 中 重度脱水按脱水性质分 低渗 等渗 高渗性脱水 53 婴幼儿脱水判定标准 皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性前囟眼窝凹陷程度末梢循环 心率 血压 脉搏 肢温 体温 尿量 54 55 眼窝凹陷 眼裂不能闭合 56 口唇干燥 皲裂 57 皮肤弹性下降 58 脱水程度及表现 轻度中度重度失水量 50ml kg50 100ml kg100 120ml kg 占体重 5 5 10 10 神志精神精神稍差萎靡极萎靡略烦躁烦躁淡漠 昏睡昏迷皮肤皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤发灰 发花弹性稍差弹性较差干燥 弹性极差粘膜唇粘膜略干唇干燥唇极干前囟眼窝稍凹明显凹陷深度凹陷眼泪有泪泪少无泪尿量稍少明显减少极少或无末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷 脉弱 休克 59 根据脱水后体内渗透压的不同 脱水被分为三种 等渗性脱水 IsotonicDehydration常见急性腹泻患儿 大量呕吐后 水和Na等比例丢失 血Na在130 150mmol L之间 特点 循环血容量和间质液减少 细胞内液无变化 60 低渗性脱水 HypotonicDehydration常见于营养不良患儿伴腹泻失Na 失水 血Na 130mmol L 特点 脱水症状严重 容易发生休克 61 62 高渗性脱水 HypertonicDehydration常由医源性引起 大量输入高渗性液体 失Na 150mmol L特点 在失水量相同情况下 脱水症较轻 63 细胞外液量下降 渗透压升高水从细胞内向细胞外转移细胞内液量明显减少细胞外液量部分补偿细胞内脱水循环障碍症状不明显 细胞内脱水 皮肤黏膜干燥 烦渴 高热 烦躁不安 肌张力增高 惊厥 神经细胞脱水 脑脊液压力降低 脑血管破裂出血 脑血栓 64 代谢性酸中毒MetabolicAcidosis 原因 吐泻时丢失大量碱性肠液进食少 热卡不足 肠吸收不良 脂肪分解过多 产生大量酮体血容量减少 血液浓缩 血流缓慢 组织缺氧 无氧酵解增多 大量乳酸堆积脱水 肾血流量减少 肾排酸能力下降 酸性代谢产物堆积 65 代谢性酸中毒 分度 正常PH 7 35 7 45HCO3 mmol LCO2CPvol 正常22 2740 60轻度13 1830 40中度9 1320 30重度 9 20 66 临床特点 轻度 症状不明显 仅呼吸稍快重度 精神不振 烦躁不安 嗜睡 昏迷呼吸深快 Kussmaulsbreathing 呼气凉呼出气有酮味唇红恶心 呕吐 代谢性酸中毒 67 低钾血症Hypokalcemia 血清K 3 5mmol L 正常血清钾 3 5 5 5mmol L原因 呕吐 腹泻丢失大量含钾的胃肠液进食少 入量不足肾脏保钾功能不如保钠功能 缺钾时仍排钾 68 补液后易出现低钾 补液 血液稀释酸中毒被纠正 钾从细胞外移向细胞内随尿量增加 钾被排出体外输入大量葡萄糖 合成糖原需钾参与腹泻 继续丢失 脱水纠正前不出现低钾 脱水 血液浓缩酸中毒 钾从细胞内移向细胞外尿少 钾排出相对少 低钾血症 69 低钾血症 临床特点 神经肌肉兴奋性降低精神萎靡不振骨骼肌张力下降 腱反射减弱或消失 严重者呼吸肌受累 呼吸变浅或呼吸麻痹平滑肌张力下降 腹胀 肠麻痹 肠鸣音减弱或消失 70 心肌兴奋性增高 心律失常 心肌受损 表现心音低钝 心脏扩大 心衰 心电图表现为T波低平 双向或倒置 出现U波 P R Q T间期延长 ST段下降碱中毒 71 低钾血症 低钙和低镁血症 正常血清Ca2 2 2 2 7mmol L 9 11mg dl Mg2 0 8 1 2mmol L 2 0 3 0mg dl 血清Ca2 1 75mmol L 7mg dl 低钙血症Mg2 0 6mmol L 1 5mg dl 低镁血症原因 进食少 小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻 营养不良患儿 72 低钙和低镁血症 脱水酸中毒纠正后 易出现症状血液稀释 酸中毒纠正后 离子钙减少 脱水纠正前 可不出现症状血液浓缩 酸中毒时离子钙增多 73 低钙和低镁血症 临床表现 震颤 手足搐搦 惊厥 多在补液后出现 若补钙后抽搐仍不见缓解 注意低镁 74 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 75 轮状病毒肠炎 RotavirusEnteritis病原体 人类轮状病毒 HRV 发病季节 秋冬寒冷季节多见 发病年龄 多见于6个月 2岁婴幼儿 症状 起病急 常伴发热和上呼吸道感染症状 呕吐常先于腹泻出现 全身感染中毒症状较轻 几种常见类型肠炎的临床特点 76 大便性状 稀水蛋花汤样 无腥臭味 少量白细胞 脱水 多为等渗性脱水 伴酸中毒和电解质紊乱 并发症 可侵犯肠道外脏器 引起惊厥 心肌受累等 77 预后 自限性疾病 病程3 8天 病毒抗原检测 感染后1 3天既有病毒从大便排出 最长可达6天 可检测出病毒抗原 78 产毒性细菌引起的肠炎 发病季节 多发生在夏季 症状 起病较急 腹泻和呕吐 无明显全身感染中毒症状 大便 水样或蛋花样 无粘液脓血 镜检无白细胞 脱水 常发生脱水 电解质和酸碱平衡紊乱 预后 自限性疾病 自然病程3 7天 79 侵袭性细菌引起的肠炎 可引起细菌性痢疾类似的症状通常急性起病 伴有高热 腹泻频繁 大便呈粘液状 带脓血 有腥臭味 镜检有数量不等的白细胞和红细胞 常伴恶心 呕吐 腹痛和里急后重 可出现严重的中毒症状如高热 意识改变 甚至感染性休克 粪便培养可以找到相应的致病菌 80 空肠弯曲菌 常侵犯空肠和回肠 腹痛甚剧烈 易误诊为阑尾炎 亦可并发严重的全身感染 可能与格林 巴利综合征有关 耶尔森菌小肠结肠炎 多发生在冬季和早春 可引起淋巴结肿大 故可产生肠系膜淋巴结炎 症状可与阑尾炎相似 也可引起咽痛和颈淋巴结炎 81 鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎 胃肠炎型和败血症型新生儿和 1岁婴儿尤易感染 新生儿多为败血症型 常引起暴发流行 可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便 82 霉菌性肠炎 多为白色念珠菌所致 2岁以下婴儿多见 常并发于其它感染 或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时 病程迁延 常伴鹅口疮 大便次数增多 黄色稀便 泡沫较多带粘液 有时可见豆腐渣样细块 菌落 大便镜检有真菌孢子和菌丝 83 不同病原腹泻病临床特点 84 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 85 迁延性腹泻 急性腹泻未彻底治疗或治疗不当 迁延不愈最为常见 营养不良婴幼儿患病率高 其原因为 胃粘膜萎缩 胃液酸度降低 使胃杀菌屏障作用明显减弱 细菌和酵母菌大量繁殖 86 肠粘膜变薄 绒毛萎缩 变性 细胞脱落增加 双糖酶活性降低 吸收面积减少 引起各种营养物质的消化吸收不良 小肠上段细菌显著增多 厌氧菌和酵母菌过度繁殖 对胆酸的降解作用使游离胆酸浓度增高 损害小肠细胞 阻碍脂肪微粒形成 87 肠动力的改变 长期滥用抗生素引起肠道菌群失调 免疫功能缺陷 增加了对病原的易感性 同时降低了对食物蛋白抗原的口服耐受 oraltolerance 营养不良 腹泻 营养不良和腹泻互为因果 形成恶性循环 88 如果腹泻 营养不良 营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的 4倍 89 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 90 临床诊断 根据病程 根据病情 实验室检查 白细胞 病毒 降低细菌 升高便常规 便培养血气 Na K Cl Mg2 Ca2 病毒学检测 诊断Diagnosis 91 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 92 鉴别诊断 生理性腹泻 多见于6个月以内的婴儿 外观虚胖 常是母乳喂养儿常伴有湿疹除腹泻外 食欲好 生长发育不受限添加辅食后 大便转为正常近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类型 93 细菌性痢疾 流行病学特点便培养 痢疾杆菌生长 阿米巴痢疾 暗红色果酱样便便中可查到阿米巴滋养体 94 坏死性肠炎 临床症状 高热 中毒状重 腹痛腹胀 频繁呕吐 大便特点 病初黄色稀便或蛋花汤样 暗红色糊状或赤豆汤样 腹部X光 小肠呈局限性充气扩张 肠间壁增宽 肠壁积气 95 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 96 治疗Treatment 原则 调整和继续饮食 不提倡禁食预防和纠正脱水合理用药加强护理 对症治疗 预防并发症 97 饮食疗法 目的是防止营养不良的发生不限制饮水母乳喂养儿 尽快恢复母乳 可减少喂奶次数 或缩短每次哺乳时间人工喂养儿 恢复原来已经熟悉的饮食 由少到多 由稀到稠 喂食与患儿年龄相适应的易消化饮食病毒性肠炎常有双糖酶 乳糖酶 缺乏 可喂不含乳糖的食品 豆类 淀粉类 去乳糖配方奶粉 98 纠正水 电解质紊乱及酸碱失衡 重度脱水时的静脉补液 补钙 补镁治疗 补钙补液过程中如出现惊厥 手足搐搦 可用10 葡萄糖酸钙5 10ml 用等量葡萄糖液稀释后静脉滴注 补钙