(海南)蛛网膜下腔小儿腰.doc

蛛网膜下腔阻滞在小儿外科手术的应用现状罗振吉（南宁市中医院，广西 南宁 530001）摘要 笔尖型细口径腰穿针的出现，标志着椎管内阻滞进入一个崭新的时代，现腰硬联合阻滞（CSEA）已广泛应用于成年人下腹部以下手术。但目前国内蛛网膜下腔阻滞在小儿外科手术方面的研究和报道尚少，笔者就蛛网膜下腔阻滞在小儿外科手术的应用现状进行综述。关键词 蛛网膜下腔；麻醉；小儿；外科手术 中图分类号 文献标识码 文章编号 蛛网膜下腔阻滞是将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，使脊神经根、背神经节及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞（以下称腰麻）。腰麻的优点是起效快、镇痛确切、肌松良好，且小儿静脉用药量小、苏醒快、循环呼吸干扰小，便于术后护理 1-2，腰麻尤其适用于下腹部及下肢手术。1909年腰麻首次应用于小儿外科手术，目前国内腰麻在小儿外科手术方面研究和报道尚少，现将蛛网膜下腔阻滞在小儿外科手术的应用现状综述如下：1 小儿脊柱解剖小儿脊柱较平直，脊髓的终止位置与成人不同，脊髓圆锥的高度：早产儿平对L3或L34，婴儿平对L3或L23，12岁平对L12，2岁后与成人相同平对L1。小儿腰穿穿刺点婴幼儿应选L45或L5S1，16岁选L34，6岁以上选L23。髂脊最高点连线所对应的椎体位置有不同的观点，故在实际定位操作时为保证安全宁可偏低不可偏高，以免损伤脊髓，造成严重后果。2 小儿相关生理特点影响小儿血流动力学的相关生理：（1）小儿血容量所占体重比例相对成人大，循环系统代偿能力较大；小儿上半身血容量相对下半身多，阻滞平面在T5 以下，循环功能可借助上半身未阻滞区域血管来代偿3；（2）小儿神经系统发育不完善，交感神经活跃，血管阻力低而稳定，血压波动范围小；（3）腰麻时心率缓慢系由迷走神经兴奋性相对增高及静脉血回流减少所至，心脏加速神经纤维由T1T4组成，当阻滞平面达到T4以上时，心率减慢加重3。故腰麻平面要求控制在T4以下。大量研究已证实小儿（特别是10岁以前4）腰麻血流动力学相对易维持稳定1-2。恶心呕吐系血压下降，大脑供血供氧减少所引起，与成人相比小儿腰麻恶心 呕吐发生率明显减少5。 腰麻后头痛的发生机制与穿破硬脊膜后脑脊液外漏至硬脊膜外腔，使颅内压力降低，脑组织下移有关。脑脊液主要来自脑室内脉络膜丛连续恒定的分泌，分泌量为0.3 0.35 ml/min 6，小儿脑脊液循环代偿较成人快；小儿脑脊液容积为4 6 ml/kg，为成人（2 ml/kg）的23倍，对腰麻药有稀释作用。故小儿腰麻后头痛、尿潴留等发生率低，阻滞时间也比成人稍短7。3 小儿脊麻的适用年龄国外临床研究证明8 ，腰麻适用于大部分手术时间较短的婴幼儿下腹部手术和下肢手术 , 尤其适用于容易引起术后呼吸系统并发症的高危婴幼儿，并推荐腰麻作为全身麻醉的一种替代方法，而预计时间较长的手术则不宜应用。有些手术无需气管插管，减少小儿静脉用药量，苏醒快，大大减轻了全身麻醉可能带来的不良反应，术后便于护理。国内文献认为腰麻宜用于5岁以上3-9和8岁以上10的小儿外科手术。5岁以上小儿在实施腰麻过程中比较配合，可靠性强，有利于麻醉质量效果的客观评估。也有作者选择6个月和10个月婴幼儿实施腰麻效果满意的报道11-12。4 腰穿针和穿刺方法的改进腰硬联合穿刺法（即针内针法）的出现标志着椎管内阻滞一个新的里程碑，它有效地解决了以前令人烦恼的腰麻后头痛问题。由于国内没有小儿专用的腰硬联合穿刺针（笔尖型），故文献报道中不同作者使用不同的腰穿针：9#普通腰穿针、22G（7#）切割型腰穿针、注射针替代针、头皮针替代针。穿刺方法有：单针直接穿刺法、针内针法（成人针）和改良针内针法等，这些穿刺针和穿刺方法各有利弊，由于所使用的穿刺针和穿刺方法不同，各组报道的术后并发症发生率也有所不同。作者经验认为取国产8#（相当21 G）头皮针头（弃除导管部分）作引导套管针，用5#（相当25 G）成人笔尖型腰穿针作穿刺针13，8#套管针无需穿破黄韧带，对小儿的组织韧带损伤小，术后并发症发生率更低。值得注意的是：（1）由于腰麻起效后双下肢酸胀麻木不适及儿童不合作性均会产生恐惧心理，故在穿刺前应常规给予镇静或基础麻醉；（2）在摆穿刺体位时颈部不要过于弯曲，以免上呼吸道梗阻引起窒息；（3）穿刺时常规监测生命体征和吸氧。5 小儿腰麻用药 布比卡因（丁哌卡因）是长效酰胺类局麻药，水溶液性能稳定，是目前最为常用的腰麻药，阻滞效果确切、有效12，阻滞时间约2 h9 ，其缺点是对心脏毒性大。小儿腰麻局麻药所用剂量有三种计算方法，即根据年龄、体重及脊柱长度（第七颈椎至骶管裂孔的距离，单位：cm）计算。布比卡因所用剂量各文献报道如下：（1）0.2 0.5 mg/kg；（2）0.81.0 mg/岁; （3）0.12 0.15 mg/cm椎长。婴幼儿腰麻时局麻药剂量相对偏大，作用持续时间缩短，新生儿、婴幼儿腰麻的0.75%布比卡因用量为0.6 mg/kg8，供大家临床参考。有研究14表明重比重药液起效快，麻醉平面扩散快，阻滞作用时间长，更适用于时间较长的手术，而轻比重药液可用于时间较短的手术。罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，纯 S- 影像体，浓度低可有效阻滞感觉传递纤维A和 C纤维 ，不易与运动纤维A结合，具有高度的感觉运动神经分离阻滞特性，且对中枢神经及心脏毒性低于布比卡因。目前的诸多研究均表明罗哌卡因对运动神经阻滞较布比卡因慢而弱，对循环的影响更小，故更适合用于小儿及老年人腰麻15-16。有报道17-180.5%罗哌卡因和0.5%布比卡因同剂量应用于小儿，阻滞效果罗哌卡因不如布比卡因好，特别是罗哌卡因镇痛时间和肌松维持时间较短、植物神经阻滞功效较差（内脏牵拉反射明显）。但作为术后镇痛，罗哌卡因由于麻醉后运动阻滞消退快，程度弱，这对于术后患儿早期下地活动及肠功能恢复均是有利的9。Van Kleef等19 推荐罗哌卡因成人最大剂量为 22.5 mg。Kokki等20 报道比重为0.5%的罗哌卡因按 0. 5 mg/kg的剂量能安全有效地用于 117岁的儿童。袁力勇报道0.2 0.4 mg/ cm椎长的0. 5%罗哌卡因能安全用于小儿腰麻17。由于国内获准罗哌卡因可用于腰麻的时间较晚，罗哌卡因的小儿用量和浓度还在进一步研究探讨中。左旋布比卡因是布比卡因的S- 对映体，与布比卡因相比具有较低的毒性。Kokki 等21 观察了 40 例 1 14 岁小儿腰麻的临床效果，所有小儿麻醉效果确切, 呼吸、循环稳定。岳玲等观察左旋布比卡因用于小儿腰麻是安全可靠22 。 由于利多卡因易弥散，阻滞平面不易控制（过高），易导致血压下降，呼吸抑制13，故利多卡因在临床麻醉中使用于腰麻者不多。6 小儿腰麻的不良反应 虽然小儿腰麻后低血压、恶心呕吐及头痛的发生率各研究结果不一样，但与成人相比小儿的发生率均较低，这与小儿上述的生理特点（循环系统代偿能力较大及脑脊液循环代偿快）有直接关系。有报道背痛的发生率3%55%17-9 ，心动过缓的发生率为15.7%13 。背痛的发生与所选穿刺针类型、穿刺技巧有直接关系，经对症处理后症状很快消失。心动过缓可能与小儿神经系统发育不完善有关，及时静脉注射阿托品0.01 mg/kg可迅速恢复满意心率，另外腰麻平面要求控制在T4以下。值得一提的是尿潴溜虽然是偶尔发生，但这是外科医师最不乐于接受的问题，希望双方相互沟通。7 展 望腰麻具有起效快、镇痛确切、肌松良好，且小儿静脉用药量小、苏醒快、循环呼吸干扰小，便于术后护理等优点1-2。由于高气道应激反应下氯胺酮易诱发喉痉挛、支气管痉挛23-24，增加麻醉风险，故小儿腰麻尤其适用于伴有发热、上呼吸道感染、肺部罗音等不适宜使用氯胺酮的小儿下腹部及下肢急诊手术。由于腰麻有其局限性，目前腰麻在小儿外科手术中的应用尚有争议，国内使用率也不高，其原因可能与以下因素有关：（1）缺乏小儿专用的腰硬联合穿刺针；（2）手术者和麻醉医师对小儿腰麻的优点认知不足；（3）缺乏麻醉技术创新理念；（4）腰麻药用量的计算及腰穿穿刺过程较繁锁，对一些短小手术麻醉医师和手术者不愿意接受；（5）穿刺时部分患儿需作基础麻醉。手术有大小之分，麻醉无巨细之别，在选择麻醉方式时都应始终把病人的生命安全放在第一位，并建议小儿专用的腰硬联合穿刺针（笔尖型）早日面市。 参 考 文 献1 冯 霞, 黄文起. 腰麻硬膜外联合麻醉用于小儿中下腹及下肢手术的观察J. 临床麻醉学杂志, 2001, 17（7）:395 - 396.2 刘克猛, 周少宇, 谢广文. 腰麻硬膜外联合麻醉在小儿手术中的临床应用J. 海南医学, 2008, 19（2）：91-59.9 连庆泉. 小儿麻醉手册M. 上海：上海世界图书出版公司, 2007, 4: 109-112.3 庄心良, 曾因明, 陈伯銮. 现代麻醉学M. 3 版. 北京：人民卫生出版社, 2003: 1081-1082, 1428.4 胡同增, 陈知进, 金熊元. 实用小儿麻醉学M. 北京：人民卫生出版社, 1995: 398-406.5 杜怀清, 许 幸 , 姚 彤, 等. 腰麻硬膜外联合麻醉在小儿外科手术及术后镇痛的应用J. 北京大学学报（医学版）, 2003, 35 （6）: 642-644.6 天津科学技术出版社. 临床麻醉学M. 天津：天津科学技术出版社, 1992: 544.7 孟庆云, 柳顺锁. 小儿麻醉学M. 北京：人民卫生出版社, 1997: 265.8 韩 灵, 金立民. 蛛网膜下腔阻滞麻醉在婴幼儿外科手术中的应用J. 中国实用医药, 2008, 3（2）：99-101.10 孙增勤. 实用麻醉手册M. 3 版. 北京: 人民军医出版社, 2005, 10, 599.11 司小萌, 李 力, 王丽娜. 盐酸利多卡因用于婴幼儿腰麻500 例体会J. 中国基层医药, 2002, 9（8）:710.12 程庆春, 李学仁, 潘世兴. 小儿丁哌卡因等比重腰麻68例J. 中华麻醉学杂志, 1994, 14（4）:271.13 罗振吉, 吕田杰, 黄荣敏, 等. 改进针内针法行腰麻应用于小儿手术51例的体会J. 临床麻醉学杂志, 2009, 25（7）: 624-625.14 杜怀清,王东信,徐成娣.两种比重布比卡因用于儿童腰麻的作用比较J. 北京医科大学学报, 1995, 27（6）：474475.15 Malinvsky JM, Charles F, Kick O, et al Intrathecal anesthesia: ropivacaine versus bupivacaine J. Anesth Analg, 2000, 91(6) : 1457 - 1460.16 李建玉, 吴新文, 颜志伟，等.0.7 5罗比卡因蛛网膜下隙阻滞用于老年患者下腹部及下肢手术的麻醉效果及影响J. 临床麻醉学杂志, 2004, 20（8）: 472-473.17 袁力勇, 王霞民, 戴体俊. 0.5%罗哌卡因腰麻用于小儿下腹部手术时的合适剂量J. 现代实用医学, 2005, 17（12）:763-764. 18 顾洪斌, 陈 煜. 0.5%罗哌卡因与0.5%布比卡因在小儿脊麻中的应用J. 上海: 第二医科大学学报, 2004, 24 （11）: 964-966.19 Van Kleef JW, Veering BT, Burm AG. Spinal anesthesia with ropivacaine: a double-blind study on the efficacy and safety of 0.5% and 0.75% solution in patients undergoing minor lower limb surgeryJ. Anesth Analg, 1994, 78（6）:1125 - 1130.20Kokki H, Ylonen P, LaisalmiM, et al Isobaric ropivacaine 5 mg/ml for spinal anesthesia in children J. Anesth Analg, 2005, 100（1） :66 - 70.21 Kokki H, Ylonen P, Heikkinen M, et al. Levobupivacaine for Pediatric Spinal Anes