2010 年心肺复苏指南前瞻.doc

前瞻心肺复苏指南（2010年版）南京市第一医院 史宏伟目前 , 心肺复苏指南的制订主要 以同行共识为基础 ,2005 年的心肺复苏 指南中 , 仍存在较多悬而未决的问题。现摘录介绍美国 Weil 危重医学研究院文章关于AHA正着手制订 2010 年国际心肺复苏指南 , 预定将于 2010 年 10 月 正式出台。 ( 见图1 ) 与 2005 年指南比较 , 新指南的主要变动包括心肺复苏的优先 次序、低温治疗 , 以及复苏后管理等三个方面。40 多年过去了 , 心肺复苏 (CPR) 的 预后仍令人失望 , 无论院内还是院外心 跳骤停的预后改善均不尽人意。（一）心肺复苏优先次序的选择专家达成的共识：目前专家已对在 心跳骤停后及早除颤的重要性达成共 识 , 现有指南建议当院外心跳骤停事件 被目击或者发生院内心跳骤停事件时 , 假如在现场可以立刻获得 AED 或者人 工除颤器 , 急救人员应当立刻进行 CPR( 胸外按压和人工呼吸 ) 和尽早使用 除颤器 ; 当院外心跳骤停事件发生时未被目击 , 尤其是快速反应时间超过 5 分 钟者 , 推荐先给予 CPR 然后再给予电击 除颤。优先除颤还是做 CPR ，在临床工作 中 , 如何界定心跳骤停的早期和晚期比 较困难 , 而且统一用某个时间点来界定 优先除颤还是 CPR 的先后次序难以反 映个体的差异性。近年来对心室颤动 (VF) 波形的研究 进展给选择除颤的时机提供了新的思 路。研究表明 ,ECG 波形与心肌的血流 具有明显的相关性 , 这样就可以根据心 室颤动 (VF) 波形决定先行胸外按压还是 先行电击除颤。如果电击除颤很有可能 终止当前的 VF, 那么就应立即除颤 ; 相 反 , 如果当前电击除颤终止 VF 的可能性 低 , 那么立刻进行 CPR, 改善冠脉灌注 , 准备电击除颤 , 这是提高复苏成功率的 最优先考虑措施。Weil 心脏医学研究院近年对于 VF波形的分析研究取得突破性进展 , 开发 出了组合心电波形幅度与频率数值的幅 度谱面积 (AMSA) 技术 , 根据 VF 波形分 析决定优先除颤、还是先行 CPR 后再除 颤。因此 , 除颤不再是仅依据心跳骤停事 件发生时间或者急救人员的个体经验简 单估计。整合 AMSA 技术的新一代智能 商品化自动体外除颤器现已进入临床试验阶段 , 当 AMSA 分析表明当前的 VF波形已达到除颤阈值 , 将提示医务人员 给予除颤 , 否则的话不考虑除颤 , 而是继续给予 CPR 。 AMSA 技术用于除颤治疗 有望能在 2010 年的心肺复苏指南中得 以推荐。（二）亚低温治疗低温是指恒温动物体温低于正常的 状态。与体外低体温不同 , 低温治疗是指 控制性降低机体体温。众多研究表明 , 低温治疗具有多重 保护效应 , 可以同时作用于脑缺血级联 损伤反应的多个靶点 , 其主要保护机制 包括保持脂质膜流动性、抑制破坏性酶 反应、降低再灌注期间脑低灌注区的氧 需、抑制脂质过氧化、减轻脑水肿和细胞 内酸中毒等。有研究发现低温治疗不但 可以减少脑缺血后神经元细胞凋亡 , 还可以减轻脑白质损伤同时抑制星形胶 质细胞增殖。据报道低温治疗应在缺血 损伤后尽早进行 , 开始越晚 , 治疗效果越 差。另一方面 , 由于缺血后损伤过程往往 持续数天 , 因此延长低温治疗的持续时 间可能对患者有益。目前 , 无论是院外还是院内 , 心肺复 苏的质量均不尽如人意 , 且复苏成功后的 脑损伤也很常见。低温治疗有望成为新的复苏措施之一 , 改善心跳骤停的预后。历史沿革早在 1959 年 , 研究人员 已经发现复苏后若采用低温治疗 , 有可 能明显改善预后。但令人遗憾的是 , 当 时人们并没有敏感地发现低温治疗措 施的益处 , 低温治疗并没有得到更多的 关注。2002 年新英格兰医学杂志同期发 表分别在奥地利和欧洲进行的院外心跳 骤停患者低温治疗的两项临床研究 , 证明 : 复苏后低温治疗能明显改善复苏后 神经功能 , 低温治疗再次引起了广泛的 重视。美国心脏协会在 2005 年心肺复 苏指南中明确推荐对复苏后患者实施 亚低温治疗 , 低温治疗再次成为心肺复 苏领域的新热点 , 并将在 2010 年指南中 得到进一步的认可。低温治疗存在的问题目前低温治 疗仍存在着相当多悬而未决的问题 , 如 是全身性降温好还是局部低温 ( 如选择 性头部降温 ) 好 ? 目前研究基本集中在全 身性降温治疗 , 然而心跳骤停和心肺复 苏过程中脑是最容易受损且明显影响预 后的重要器官 , 从这个角度出发 , 应首先考虑头部低温。其次是早期还是晚期低温治疗好 ? 目前在欧洲通常是采用复苏成功半小时 后全身低温治疗。然而由于脑神经细胞 对缺氧的耐受性极为有限 , 低温治疗宜 尽快实施 , 甚至在心跳骤停和复苏的伊 始开始实施。第三低温治疗的持续时间多长为宜 ? 欧洲的临床研究采用 1224小时的低温治疗 , 是否为低温治疗的最 佳时间 ? 目前尚没有明确的临床证据。最后 , 低温治疗的最佳温度控制在 多少 ? 现有的临床研究虽采用 3234 , 但仍值得商榷 , 最佳的低温温度目前尚 未有明确的定论。在 2010 年指南最终公 布前 , 美国心脏协会的专家们正遵从循 证医学的原则对上述问题进行讨论 , 期 望给人们较合适的指引。当前专家们已达成共识 : 复苏中和 复苏后进行亚低温治疗能改善心跳骤停 患者的预后和神经功能 , 越早越好 !心脏骤停患者的亚低温治疗方法动物研究表明 , 在心跳骤停时即开始 接受低温治疗的动物神经功能预后好于 复苏成功后才接受低温治疗的动物 , 且联 合应用低温治疗和胸外心脏按压可以改 善长时程心跳骤停后神经功能预后。还有 研究发现 , 低温治疗对骤停心脏的心肌也 有保护性作用 , 但如何在心肺复苏过程中 快速诱导低温仍然是个难题。对于复苏再灌注期的低温治疗 , 动物 研究证实常温复流后进行亚低温治疗可 以减轻脑组织损伤。如果将低温治疗时间 延长至 48 小时 , 其神经保护性作用可能 持续到 1 个月以上。近年来 , 在欧洲和澳 大利亚进行的多中心随机对照临床试验 均证实 , 低温治疗可明显降低患者死亡率 和改善神经系统预后。 2005 年美国心脏 协会颁布的心肺复苏指南评价了人工 亚低温治疗证据后指出 , 对于心跳骤停复 苏后的患者 , 如血流动力学稳定 , 自发产 生的轻度低温 (33 ) 无需复温治疗。对 院前和院内由心室颤动引起的心跳骤 停 , 复苏后仍昏迷但血流动力学稳定者 , 应将 其体温降至 3234 , 共持续 1224 小 时 , 对患者的恢复有益 (E a 级 ) 。对院外、 院内非心室颤动引起的心跳骤停患者 , 可 采用类似疗法 (E b 级 ) 。人工亚低温治疗的禁忌证包括 :18 岁、孕妇、药物或中枢神经系统疾病引发的昏迷、心源性休克、平均动脉压 90 mmHg 以及体温 30 等等。临床采用的降温方法包括使用冰袋、 装有循环冷却剂的冰毯、通过颈动脉冷却 液体灌注、一侧颈动脉体外冷却血液灌注、具有化学冷却作用的头盔、含-30 溶液的冰帽以及冰水鼻腔灌洗等。但对于理想的低温诱导方法和时间仍无定论 , 也是目前研究的主要方向。（三）复苏后管理包括 2005 年指南在内 , 众多心肺复 苏指南的建议并不关注复苏后治疗流 程。当前国际上专家已经意识到缺少复 苏后治疗部分是现有指南缺失的环节 , 2010 年的指南将会强调复苏后管理的重 要性并做出明确的建议。绝大多数心跳骤停的患者有冠状动 脉疾病 , 但如何处理尚缺乏明确的建议。 既往对于复苏后的患者 , 我们一直采用 消极的治疗手段 : 给予开放静脉通路 , 应 用血管活性药物 , 以及对症处理。目前欧 洲正在进行一项临床治疗研究中 , 对发 生心跳骤停的患者 , 无论是否复苏成功 , 还是正在进行复苏 , 均首先送人心导管 室进行 PCI 治疗。研究结果表明血管再 通治疗显著改善心跳骤停患者的预后 , 证实积极主动的治疗较传统消极治疗方 法能显著改善患者预后。当前新指南制订研讨会中 , 专家们 意识到在既往的治疗中 , 人们仅关注包 括动脉压、心脏指数等在内的血流动力 学 , 然而现在人们发现 : 血流动力学状况并不能反映重要器官的微循环灌注 情况。复苏后的管理应该着重解决组织 氧供和氧耗的平衡问题 , 应该在微血管 水平上改善组织的灌注。 2010 年指南对 于复苏后综合治疗管理将会做出说明。当前我们充分的认识到 , 对于心跳 骤停和心肺复苏的机制我们还只是一知 半解 , 现有的临床实践在很大程度上是 建立在经验基础之上的 , 其原因之一是 由于科学研究少之又少。因此 , 探索之路 任重道远。图1 美国心脏协会 2010 年心肺复苏指南制定进程（注 :ILCOR(IrItemadonal Liaison Committee on Resusciudon) 国际复苏联络委员会）（四）CPR后恶性心律失常现状与进展在正常情况下 , 心脏激动起源于窦 房结 , 并按一定的频率、速度顺序下传 , 最后抵达心室肌使之除极。倘若心脏激 动的起源、频率、速度以及传导的顺序 发生异常 , 称为心律失常。1.心律失常的类型和病因心律失常既是心脏骤停的原因 , 也 可能是心肺复苏成功后发生的并发症。 根据其对血流动力学的影响程度可简 单分成恶性心律失常和非恶性心律失 常两种。前者发作时 , 可引起严重的血 流动力学紊乱 , 在短时间内危及患者的 生命 ; 后者则通常无症状或症状轻微 , 血流动力学稳定 , 一般不危及患者的生 命 , 预后好。心肺复苏成功后最常见的恶性心 律失常是室性心动过速 ( 包括尖端扭转 型室性心动过速 ) 和心室颤动 , 如处理 不及时或不当 , 仍然可使心脏再次停 跳 , 而降低心肺复苏的成功率。引起心律失常的原因很多。由于心脏 骤停的患者通常有心脏基础病变 , 如冠心 病、风心病儿、肌病或心肌炎等。原发性心 脏病本身就可以诱发心律失常 , 而复苏过 程中的一些情况 , 如心肌缺氧、酸中毒、电 解质紊乱 , 特别是高饵血症、体温过低、大 量心脏兴奋剂的应用以及缺血一再灌注 损伤等也可诱发或加重心律失常。2. 恶性心律失常的药物治疗心肺复苏抢救过程中 , 除了常规的操作步骤外 , 及时准确处理各种快速室 性心律失常是心肺复苏成功的关键。直 流电复律仍是治疗室性心动过速和心 室颤动的有效方法。 2005 美国心脏协会 心肺复苏指南建议 : 在心肺复苏时 , 如果 24 次电击、持续的心肺复苏和应 用血管升压药物之后室性心动过速和 心室颤动仍然存在 , 应考虑给予抗心律 失常药物。值得注意的是 : 所有抗心律失常药 均有致心律失常作用 , 而且对心肌收缩功能有抑制作用。复苏后早期患者都有 不同程度的心功能障碍 , 应用抗心律失 常药物应小心谨慎。利多卡因是传统治疗室性心律失 常药物 , 但它对心肌有一定抑制作用。 近年各相关指南建议胶腆嗣作为治疗 恶性心律失常的首选药物 , 控制电风暴 和中止室性心动过速发作 , 基本上替代 了利多卡因。因致命性心律失常有复发倾向 , 有 人提出在猝死二级预防中应使用胶腆 嗣 , 胶腆嗣其他适应证包括 : 猝死高危 者一级预防 ; 心梗或心衰者射血分数 (EF)35%; 微伏 T 波电交替 ; 频发非持 续性室速没有条件接自动除颤器 (ICD) 植入治疗的患者。也有文献报道胶腆酣 和硫酸镇合用可以减少心肺复苏后室 性心律失常发生率。在急性缺血和衰竭应激状态下的 心肌易发生心电不稳 , 常导致恶性心律 失常。其本质伴有交感神经激活 , 表现 为交感风暴 , 出现反复发作性的室性心 动过速 / 心室颤动。因此 , 应用具有广谱 和多重电生理作用。受体阻滞剂有效。 缓慢静注美托洛尔 0.1-02mg/ 峙 , 在一 定时间内可完全阻滞交感神经作用。 受体阻滞剂对多种离子通道均有作用 , 能够抑制自律性、触发性、折返性三种 机制的心律失常 , 还具有全身性的抗交 感效应 , 可提高心肌缺血耐受性 , 对复 杂难治性交感风暴心律失常也有良好 效果。3. 体外膜肺氧合治疗（ECMO）冠心病引起的心脏骤停患者在心 肺复苏后常常发生顽固性、恶性心律失 常 , 其主要原因是心脏的血液供应未改 善。近年来 , 有学者应用体外膜肺氧合 技术来扩大心脏骤停患者的 救治窗 口 , 即在体外膜肺氧合的支持下对急 性心肌梗死患者行紧急冠脉支架置人 术 , 解决心肌的血液供应问题。体外膜肺氧合是一种呼吸循环支 持技术 , 其原理是经导管将静脉血引到 体外 , 在血泵的驱动下 , 经过膜式氧合 器氧合 , 再输回患者体内 , 能同时提供 左、右心室辅助 , 而且可代替肺功能 , 使 心脏和肺脏得到休息的同时 , 为心肺复 苏患者提供稳定的循环血量 , 及时有效 地恢复心、脑等重要脏器的血供和氧 供。但体外膜肺氧合本身只是一种短期 生命支持的方法 , 只有在维持全身血流 动力学稳定的基础上采取综合治疗措 施 , 包括紧急冠状动脉介入治疗 , 积极 治疗原发病 , 尽快恢复心脏泵血功能和 纠正机体的内环境紊乱 , 才能有效地减 少或避免恶性心律失常。早期发现和及时处理恶性心律失 常虽然能在一定程度上降低心肺复苏 的早期死亡率 , 但毕竟是一种补救措