神经麻醉注意及建议事项.doc

台北榮民總醫院麻醉部March 26, 2009神經麻醉注意及建議事項 I. 一般注意事項一、 麻醉機的每日常規檢查事項：(一) 檢查PEEP valve是否歸零。(二) 檢查整個麻醉系統是否漏氣：封閉整個麻醉系統的出口，然後關掉氧氣，觀察壓力是否下降。(三) 檢查進口/出口valve功能是否正常(手動)。(四) 檢查呼吸器功能是否正常(自動)。利用test lung(bag)測試呼吸器的功能及進口/出口valve是否正常。(五) 氧氣濃度測定器功能是否正常(電池、氧氣sensor是否需更換)。(六) 二氧化碳吸收劑是否消耗完畢需要更換。(七) 吸入性麻醉劑是否加滿。(八) Suction機器的吸力是否足夠。二、 麻醉基本監視器之準備：(一) EKG(二) NIBP(三) Pulse oximeter (SpO2)(四) ETCO2 (Capnography)(五) A-line (以病患垂耳高度歸零)(六) Central venous catheter (CVC) (七) IV line需2條 (小孩其中一條IV line用volume infusion pump保持暢通及控制輸液量)(八) Humid-vent (adult: 2s or 2p) tidal volume 150-1500 ml (children: 1) tidal volume 50-300 ml (infant: mini) tidal volume 15-50 ml(九) Temperature probe (肛溫)三、 麻醉誘導藥物之準備：(一) Atropine 0.01 mg/kg (1mg/amp)(二) Fentanyl 3-5 mcg/kg(三) Pentothal 3-5 mg/kg 或 Propofol(四) Esmeron 0.6 mg/kg or 1 mg/kg (rapid intubation)或 Cisatracurium (Nimbex) 0.1-0.15 mg/kg(五) 其他藥物需要用時再抽取四、 氣管內插管(鼻管)準備：(一) 4% cocaine solution (用棉籤浸濕)。(二) Nasal dilators or nasal airways (adult: 7-8#、children: 5-6.5#、infant: 3-4.5#)(三) Lidocaine jelly (潤滑endotracheal tube)(四) Proper size of endotracheal tube小於8歲小孩盡可能用uncuffed 氣管內管tube diameter (mm) = 4 + age/4(五) Endotracheal tube固定長度 (cm):oral (大人): 14 + age/2nasal (大人): 14 + age/2 + 4-5 cm (小孩): oral length + 2-3 cm翻身前後均需由醫師仔細檢查病患之兩側肺音，並固定位置。(六) Laryngoscope1. 燈光是否夠亮。2. 適當尺寸之curved or straight blades。(七) McGill forceps五、 Arterial line tray：(一) 酒精及碘酒棉棒。(二) Local anesthetics (2 ml, 2% lidocaine in 3 ml syringe with 26# needle)。(三) Catheters (adult: 20#、22#; children: 22#、24#)。(四) Tapes。(五) 小孩另備手板固定腕部。六、 頸部CVP line tray：(一) 治療巾1包。(二) 5 ml空針1支，小孩或嬰兒則用1 ml空針2支。(三) 2塊紗布1包(四) 16# two-lumen CVP set，小於8-10歲則另行準備適合尺寸之CVP set (20#，22#，24#)。(五) 固定時尾端以方式浮貼(造橋)。(六) 一般都從病人右側on CVP，注意手術姿勢是否影響CVP輸液流速。且要注意CVP line是否有kinking、鬆脫或漏血之情形。七、 Femeraol CVP line tray：(多用於anterior approach之C-spine手術)(一) 治療巾1包(二) 5 ml空針1支(三) 16# two-lumen CVC set或其他合適尺寸的CVC set(四) 縫線一包(五) 俯臥姿勢的病人，固定於大腿內側，以避免受壓造成病人壓傷。II. 神經麻醉基本原則一、 Craniotomy for tumor removal術前評估病史、mental與conscious status、是否有重大systemic disease。(一) 成人：(亦可用TCI機器做全靜脈麻醉，可參考III)1. 以IV anesthetics induction，如fentanyl 3-5 mcg/kg (慢速注入，避免coughing)、pentothal or propofol、esmeron or Nimbex，之後以調整isoflurane濃度來維持麻醉，並適時fentanyl bolus 2 ml 來控制血壓的突升 (如鑽孔、鋸頭骨時)。2. Dura打開前，盡量用靜脈麻醉劑灌注，並配合低濃度( 50-60 mmHg以上，不用N2O。如fentanyl infusion: 5-8 mcg/kg/hr，或 propofol infusion: 3-13 mg/kg/hr3. Slight hyperventilation，維持ET-CO2 30 mmHg左右，PaCO2 30-35 mmHg。4. Dura打開後，fentanyl infusion開始減量至2-3 mcg/kg/hr，並調整isoflurane濃度來維持麻醉深度。5. 術中維持mild hypothermia (35-36)，術後回升體溫。6. Dura縫合時，停掉fentanyl infusion，並以吸入性麻醉劑來維持麻醉深度，若有血壓突升的狀況，可用些許propofol (20-30 mg)做鎮靜，或降壓劑(如-blockers, perdipine或nimodipine)降壓。(二) 小孩：1. 基本原則同成人麻醉。2. 如需輸血，提早領鮮血 (fresh whole blood)，若體重少於5kg之大手術更要提前輸血(如craniosynostosis病人做cranioplasty)。3. 小孩輸血裝置：用double 3-way stopcock，20 ml syringe，輸血前先溫血，體重少於5 kg之小孩大手術，提早於下刀時開始輸fresh whole blood，出多少血就輸多少血。(三) Fluid management for craniotomy：維持normovolemia1. NPO deficit酌量補充。2. 選擇Dextrose-free isotonic crystalloid之輸液，如NS、Ringers solution。(Lactate Ringers 為slightly hypotonicosmolarity = 278 mosm/L，易造成腦水腫，所以先不考慮。)3. Maintenance: 3-4 ml/kg/hr。4. Urine output: 補1/2 - 全量。5. 若血糖 180 mg/dl，regular insulin 5 units加在500 ml NS ，(半小時後check blood glucose) 。(四) 大部份的NS病人，手術結束後不催醒，直接送至POR；但有一些surgeon會希望在OR內催醒拔管，可與NS大夫事先討論是否需要盡早拔管，而減少opoids及麻醉藥物的用量。二、 Cerebral aneurysmal surgery：(一) 麻醉基本原則與craniotomy同，另外應避免aneurysm破裂及ischemia或vasospasm。(二) Induction及maintenance期間應維持normotension，避免突發性hypertension。(三) 在temporary clipping時，可作induced hypotension，但在clipping後則升血壓，以預防ischemia。(四) 術中使用預防vasospasm的calcium blocker (nimodipine、nicardipine)，應注意hypotension的可能。(五) PaCO2維持正常(35-45 mmHg)，避免hyperventilation，已有IICP者除外。(六) Thiopental infusion (2.5 g/vial，隨病人帶入)：5 mg/kg/hr，配製成5 g/250 ml NS。(七) By order給予mannitol 0.5-1.0 g/kg IV。(八) 若做EC-IC bypass時，原則同上，並需注意Hct應維持於30-33%，血壓不能太低，約高於baseline血壓的20-30%。(九) 術中發生aneurysm破裂時，應作100%O2、fluid resuscitation、controlled hypotension (MAP = 50)、boluses靜脈麻醉劑及mild hypothermia (35-36)。(十) 有一些surgeon會希望在OR內催醒拔管，可與NS大夫事先討論是否需要盡早拔管，可用TCI機器做全靜脈麻醉。三、 Cervical spine surgery：(一) 麻機在病人患部對側。(二) 與神經外科醫師討論後，病人若需awake nasal intubation，多是病人有radiculopathy等症狀，此時需準備fiberoptic endoscope。(三) Supine position: awake intubation後，待神經外科醫師確定病人之motor function沒有進一步惡化後，便可進行induction。(四) Prone position: awake intubation後，翻身待神經外科醫師確定病人之motor function沒有進一步惡化後，便可進行induction。(五) 若需CVC，則盡量放左側femeral CVC。(六) 神經生理監測 (如SSEP 及 MEP)所有的麻醉氣體都會影響或抑制神經誘發電位，因此不適用於術中需要神經生理監測的病人。可用TIVA以propofol麻醉，若使用MEP時，muscle relaxant藥物則不給于。(七) 協助Urbason infusion (神經外科醫師要求)：Urbason藥10瓶由病房隨病人帶入，OR刷手人員攜入配製，交由麻醉裝置infusion pump配合手術輸入。1st劑量：2瓶IVD 15分鐘，停45分鐘。2nd劑量：8瓶 (稀釋在500 ml NS中) IV infusion keep 23小時，set 22 ml/hr。(八) 由於cervical (包括部份thoracic spine)手術，可能需於手術結束時，要求病人能跟隨surgeon做motor功能的評估，故麻醉前請與病人和surgeon充分溝通。(九) 將病人當場催醒，恢復意識，經surgeon做motor功能的評估後，視情況不拔氣管內管，送病人至POR。四、 Microvascular surgery (MVD)：(一) 麻醉基本原則與craniotomy同。(二) 麻機、CVC、氣管內管都要在病人患部對側。(三) 若無contraindication可於induction前給予carapress 1-2 # po服用。(四) Dura打開30分鐘前，給予0.5-1.0 g/kg的mannitol infusion (於15分鐘內給完)。註：黃俊一主任的刀，要by order再給mannitol。(五) Dura打開前後，視需要可給trandate、esmolol、lidocaine、MgSO4 (1amp IVD)、propofol也許能減弱pulsation的強度。(六) 顯微手術進行時，thiopental infusion dosage: 5 mg/kg/hr (隨病人帶入)，或視需要可用trandate 10-25 mg，使BP下降20%或再追加mannitol 0.5 g/kg及lasix 0.5 mg/kg IV。五、 Seizure surgery：(一) 麻醉基本原則與craniotomy同。(二) 手術中邀作ECOG (electrocorticography)時，麻醉中不能bolus diazepam (valium)。(三) 不用N2O。六、 Pituitary gland surgery：(一) 只需A-line，CVC可免，但多on一條IV。A-line及IV盡量on左側，免得operator壓到影響流速。(二) 麻機置病人左側。(三) Transphenoid approach：oral intubation with Armoured tube (for 黃俊一主任) 或一般endotracheal tube (for Dr.顏玉樹)，fix to left side (固定時勿貼到嘴角)，balanced anesthesia。(四) Craniotomy approach：若以前曾接受過transphenoid approach，這次recurrent手術則經oral intubation；fresh case可從nasal intubation。(五) 手術中可能會引起DI (diabetes inspidus)，症狀可能有多尿、電解質不平衡、缺水、心跳快、尿比重降低等。治療方式包括補充水分 (用D5 或 1/2 NS)改善電解質或使用DDAVP (dose: 1-2 mcg bolus): 症狀嚴重程度調整劑量。(六) 視情況不拔氣管內管，送病人至POR。七、 Sitting position surgery：(一) 麻醉基本原則與craniotomy同。(二) A-line零點對耳垂、CVP零點對腋中線。(三) Triple-lumen CVP：以EKG lead CVP來確定CVP tip的準確位置，以RA lead接至CVP上之EKG adapter，monitor lead II，以達到最negative P wave即可。Triple-lumen CVP：distal port (咖啡色) 16# - 抽空氣或輸液medial port (藍色) 18# - 輸液proximal port (白色) 18# - monitor(四) Precordial Doppler之transducer：於病人sitting位置固定後，再放置於right lateral boarder of sternum之第3 5 intercostal spaces，並再CVP注射10 ml生理食鹽水，以確定transducer之位置無誤。(五) 必要時可用TEE監測air embolism之可能性。(六) 不用N2O。(七) 注意調整sitting position時，剛開始會造成hypotension，應先給予適量之輸液。八、 Carotid endarterectomy：(一) 麻醉基本原則與craniotomy同。(二) 放置鼻管、麻機置於病人患部對側。(三) 備male-male extension及3-way，與CVC共用一個pressure，在手術中協助外科大夫側carotid artery pressure。(四) 配levophed 4mcg/ml (1 amp = 4 mg) (1mg/ml levophed in 250 ml D5或D5S)，以待carotid artery clamping時，升壓至SBP 150 mmHg。(五) 配NTG (25 mg NTG in 250 ml D5)，目前較少用，或用高濃度吸入性麻醉劑。(六) On femoral CVC。(七) 準備EEG monitoring。九、 Dorsal rhizotomy：(一) 用pentothal induction後，set up neuromuscular blockade monitor取baseline data。(二) 用短效muscle relaxant，如Nimbex作插管用。(三) Maintenance麻醉時，不用muscle relaxant，而以較高濃度isoflurane麻醉。十、 Sympathectomy (多汗症)：(一) Double-lumen endotracheal tube (用fiberoptic endoscope確認管子的位置)。(二) 於雙手大拇指放置溫度計 (temperature probe) monitoring。十一、 Carpal tunnel syndrome 或Cubital tunnel syndrome：(一) 麻醉原則是快速安全的清醒。(二) IVGA或LMAIVGA以2 ml fentanyl + propofol 2-3 mg/kg bolus + propofol infusion；或作LMA以吸入性麻醉藥維持麻醉深度，讓病人自發性呼吸。十二、 Moya-moya syndrome：(一) 麻醉基本原則與craniotomy同。(二) 做EC-IC bypass。十三、 Deep brain stimulation (立體定位術)：(一) 以局部麻醉及monitored anesthesia care (MAC)作為處置。(二) 過程中，若有需要應徵求主治大夫之意見加靜脈麻醉劑或opiods，並評估airway是否會受影響。(三) 若發生低血壓、hypoxia、ETCO2下降以及病人意識不清等現象，應立即通知主治大夫及外科大夫，做緊急處置。III. TIVA in craniotomy & aneurysm clipping術前評估病史、mental與conscious status、是否有重大systemic disease。一、 麻醉藥物準備：基本藥物與craniotomy同。另需準備50 ml syringe、3-way以及微量輸液管。二、 TCI pump準備(一) 50 ml/vial propofol、50 ml syringe、微量輸液管(200 cm)、3-way。將抽好propofol的50 ml syringe架在TCI pump上 (一般選擇channel one)。 (二) 機器上方有說明圖，按圖索驥 (旋轉黑色旋扭可以移動選項，壓下為確認)選項單 顯示螢幕開/關警報確認跳出鍵盤鎖調整旋鈕接續輸注病歷資料輸注壓力輸注模式藥物參數1. 打開電源，旋轉黑色旋扭，移動反黑框框至OK，壓下確認。2. 輸入身高體重年齡等資料，按壓黑旋扭確認OK。3. 選擇protocol選擇第三項propofol。*當年齡輸入為3-15歲之間時，僅有Kataria可供使用*Kataria尚未通過FDA認證4. 選擇model選Schneider model。選擇modeTCI plasma。選最下方confirm，壓下旋扭確認。*Induction時可用Schnider Cp(Ce較為穩定):Mainten可調為Cet5. 按壓右方藍色鍵啟動pump。6. Syringe size顯示50 ml，按壓syringe下方綠色鍵確認。7. 藥物顯示propofol (ProP)，按壓綠色鍵確認藥物。8. 出現藥物濃度table將反黑框框移到右上角，可選擇目標濃度。欲設定的濃度(三) 微量輸液管(200cm)以3-way接在病人的IV line上，盡量靠近病人端，避免壓力不均或是過多的藥物停留在IV line內。(四) Electrophysiological measurement準備AEP(參考值15-25) or BIS(參考值40-60)。(五) Module DPS 操作說明: 123(務必往上推到底再移動)預警(藥劑剩 10% 時會預先警報,輸注仍在進行中)輸注進行中(燈有一顆一顆往左閃爍亮)停止確認針筒大小針筒廠牌警報(更換藥劑)確認針筒大小及針筒廠牌 BRAUN OMNIFIX : 按確認鍵 確認藥名 PROPOFOL : 按確認鍵若針筒打到剩 10cc 出現警報 , 可將 1 往上扳再往下扳, 按 鍵 , 直到選擇針筒廠牌為 BRAUN OMNIFIX 即可三、 以IV anesthetics induction(一) Fentanyl 2-33-5 mcg/kg (慢速注入，避免coughing)(二) 將propofol目標濃度設定在4.0 mcg/ml，按壓start開始注入。(三) 病人睡著後(血中濃度約1.5-2.0 mcg/ml)，給予muslce muscle relaxant (如esmeron or Nimbex)，之後待propofol之血中濃度到達可插管之麻醉深度(4.0 mcg/ml)，即可插管。*注意Muscle Relaxant 須onset四、 Maintenance(一) 外科醫師在消毒擺位期間，因為刺激較小，可以將propofol目標濃度調整在約2.5-3 mcg/ml之間，並適時fentanyl bolus 2 ml 來控制血壓的突升 (如釘頭架、鑽孔時)。*下刀時popofol調整至LOC濃度並給予Fentanyl 0.5-1 ug/kg(二) 如果有使用fentanyl infusion pump (原汁)，起始劑量為1mcg/kg/hr用滿兩小時後調成0.8mcg/kg/hrml/hr。(三) 待手術開始前將目標濃度調整到LOC值即可，若不知Induction 或Fentanyl 用量較多則從Cet 2.8-3.2ug/ml(相當於6-7mg/kg/hr)5.0 mcg/ml，並適時給予fentanyl bolus 2 ml 來控制血壓的突升 (如鋸頭骨時)。(四) Slight hyperventilation，維持ETCO2 25-30mmHg之間， PaCO2 30-35 mmHg。(五) Dura打開後，依照手術刺激以及血壓的高低調整propofol目標濃度3.0-5.0 mcg/ml、fentanyl 2-5 ml/hr，若有血壓突升的狀況給予bolus fentanyl 2 ml、-blockers (trandate 2.5-5 mg)等。五、 Emergence(一) Dura縫合時，降低fentanyl infusion速率，手術結束前30分鐘停止infusion；準備關傷口時根據預期甦醒時間 (到達甦醒腦部濃度1.0-1.5 mcg/ml)停止propofol infusion。*甦醒濃度參考公式(LOC/4)+0.4 或1.66-(age x 0.01)*約50%準確率*此公式中的LOC為在Induction 時使用Schnider Cpt因為此模式下LOC值較低(Induction時給藥較穩定)*若使用Schnider Cet Induction,由於一開始bolus較多故相對LOC的Ce值較高(二) 待催回呼吸之後，給予reverse muscle relaxant medication，可催醒拔管或是帶管至POR。六、 TCI建議目標濃度設定值 propofol target plasma(血中濃度)(一) Inductioneffect濃度 = 4.0-5.0 mcg/mlCe值(腦中濃度)4.0以上可插管(二) Maintenanceeffect濃度 (EC50-EC95) = 2.8-3.0-5.0 mcg/ml(三) Sedationeffect濃度 = 2.5-3.0 mcg/ml(消毒準備期與結束前20分鐘)(四) 甦醒腦中濃度0.81.0-1.5 mcg/ml(年輕人1.5 mcg/ml)*根據op時間長短，病人condition及年齡值差異，有時會低於0.8ug/ml才甦醒使用藥物之總劑量程式可預估病患甦醒時間縮短催醒時間欲設定的濃度IV.TIVA vs. balanced anesthesia郭怡敏 醫師整理自Curr Opin Anaesthesiol. 2006; 19:504-8七、 神經麻醉的特點(一) 維持腦部灌流 (cerebral blood flow) 與腦部代謝 (metabolism) 之間的平衡。(二) 維持cerebrovascular autoregulation(三) 不增加腦部血量 (cerebral blood volume) 或顱內壓。(四) 神經保護的功效。(五) 抗癲癇。八、 麻醉氣體的選擇麻醉氣體對於腦部血管都有雙重影響：低濃度時，抑制神經代謝而使得腦部血管收縮；隨著麻醉氣體濃度增加，直接血管擴張的效用使得腦部灌流以及血量增加，進而使得顱內壓上升。此血管擴張效用依序為desflurane isoflurane sevoflurane。Seveflurane對於腦部血管影響最小，故較適合神經麻醉使用。九、 腦部灌流以及代謝Popofol降低腦部灌流的幅度比sevoflurane大，而hypocapnia更進一步使得腦血管收縮使得腦部灌流下降。Normo-hypocapnia對於使用sevoflurane做麻醉維持不會影響腦部灌流。十、 Autoregulation隨著sevoflurane濃度上升腦部血管autorugulation會被抑制，然而在0.5-1.0 MAC sevoflurane之下autoregulation仍能維持正常。Propofol則不會影響autoregulation。十一、 腦部血流量與顱內壓力隨著麻醉氣體濃度增加，直接血管擴張的效用使得腦部灌流，以及血量增加，進而使得顱內壓上升。1 MAC以內的sevoflurane被認為對於顱內壓力影響不大。Propofol能降低腦部血流量進而降低顱內壓，因此較適合腦比較腫脹、顱內壓較高或是手術部位困難需要較大空間的手術。十二、