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第三章 消化系统 1 一 食管 胃肠道病变影像诊断 2 一 检查方法及正常影像学表现 1 普通检查 1 透视大多采用立位或卧位 主要应用于诊断胃肠道穿孔与肠梗阻 立位透视可以作出明确的诊断 通常采用胸腹联合透视 2 平片清楚的显示胃肠道气体 腹部钙化及实质脏器的形态 位置 有无腹腔游离气体及积液等 3 正常腹部平片 腹壁及腹内器官均为软组织结构 缺乏自然对比 4 5 6 2 造影检查 根据病情要求可进行包括食管至结肠的检查 观察其形态和功能变化 重点观察食管时称为食管钡剂造影 包括食管 胃 十二指肠至空肠上中段时称为上胃肠道钡剂造影 重点检查小肠时称为小肠系钡剂造影 重点检查结肠时称为结肠造影 气钡双重造影 利用腔道内的原有气体 或服用产生气体的药物 造成气钡双重对比影像 能显示粘膜的微细结构 有利于发现表浅的细小病灶 对胃肠早期癌肿的发现有重要价值 7 粘膜像 胃肠道造影要着重显示胃肠道粘膜 又称粘膜像 粘膜不仅是病变的好发部位 而且粘膜改变是早期病变的主要依据 充盈像 充分观察粘膜像后 再应用多量钡剂 约200 300ml 使被检查部位充分扩张 继续观察胃肠道的位置 形状与功能状况 此充分扩张状是为充盈像 8 食管 食管吞钡充盈像 轮廓光滑整齐 宽度可达2 3cm 右前斜位是观察食管的常规位置 从上至下依次可见主动脉弓压迹 左主支气管压迹 左心房压迹 食管粘膜皱襞表现为数条纵行 相互平行的纤细条纹状阴影 9 胃 胃一般分为胃底 胃体 胃窦三部分及胃小弯和胃大弯 胃泡 贲门 幽门 位的形状分为四种类型 牛角型 钩型 瀑布型 长钩型 胃的粘膜像 可见皱襞间的沟内充以钡剂 呈致密的条纹状影 皱襞则显示为条状透亮影 10 11 12 粘膜像 充盈像 13 十二指肠 十二指肠为小肠的首段 呈 C 字形从右侧包绕胰头 全长分为上部 降部 水平部和升部4部分 十二指肠球部粘膜为纵行条纹 降部以下形态与空肠相似呈羽毛状 14 15 16 位于腹腔的中 下部 周围有大肠环绕 通常空肠位于腹腔的左上部 回肠位于腹腔的右下部 空肠常显示为羽毛状或雪花状粘膜像 回肠常显示为充盈像 轮廓光滑 粘膜像为纵行或斜行 小肠7 9小时排空 空肠和回肠 17 小肠造影表现 充盈像 粘膜像 18 19 大肠 大肠起始段在右髂窝处与回肠相接 末端终于肛门 长1 5m 分为盲肠 结肠 直肠和肛管4部分 大肠充钡后 X线主要特征是结肠袋 表现为呈对称的袋状突出 大肠粘膜皱襞为纵 横 斜三种方向交错结合的纹理 大肠排空时间为24 48小时 20 大肠造影 21 大肠造影表现 22 3 CT检查 胃肠道疾病在影像学诊断中 仍以消化道造影为主 CT并非首选检查方法 但对某些消化道疾病 如恶性肿瘤向腔外侵犯的有无与程度 同周围脏器及其组织间的关系 有无淋巴结转移和远隔脏器的转移等CT均有较高的价值 因此有利于肿瘤的分期及制定治疗方案和估计预后 CT检查多在胃肠道造影发现病变后进行 23 食管 管壁厚薄不同 一般为3mm 不同层面食管位置及其毗邻也不同 胃 胃壁厚度正常在2 5mm 均 10mm 胃底可见气液平面 十二指肠 肠壁厚度与小肠相同 小肠 小肠壁厚约3mm 回肠末端肠壁厚度可达5mm 大肠 大肠外脂肪层较厚 CT显示清楚 轮廓光滑 边缘锐利 肠壁厚度为3 5mm 24 食管 贲门 25 胃肠道CT图像 26 二 基本病变的X线表现 1 胃肠道轮廓改变 龛影 龛影是由充钡的胃肠轮廓某局部向外突出的含钡影像 胃肠道壁的局限性缺损 见于胃肠道溃疡 也是作为描述溃疡的钡剂造影表现 27 28 29 憩室 胃肠道管壁的薄弱处向外膨出 或管腔外邻近组织病变的粘连 牵拉造成管壁全层向外突出 致使钡剂充填形成的囊袋状影像 内部及邻近粘膜皱襞的形态正常 30 31 充盈缺损 充盈缺损 fillingdefect 是充钡胃肠轮廓某局部向内突入未被钡剂充盈的影像 来自胃肠道上局限性肿块 多见于胃肠道肿瘤 是肿瘤的直接征象 也见于胃肠炎性肉芽肿和异物 32 33 34 35 2 粘膜皱襞的改变 粘膜皱襞破坏 表现为粘膜皱襞影像消失 代之以杂乱不规则的钡影 大都由于恶性肿瘤侵蚀所致 粘膜破坏与正常皱襞常有明确的分界 造成粘膜皱襞中断的表现 36 37 粘膜皱襞平坦 表现为皱襞的条纹状影变得不明显 严重时可完全消失 常见于肿瘤浸润 龛影等 粘膜皱襞增宽和迂曲 表现为透明条纹影的增宽 常伴有皱襞的迂曲和紊乱 常见于慢性胃炎 粘膜下静脉曲张等 38 39 40 粘膜皱襞纠集 表现为皱襞从四周向病变区集中 呈放射状 常由慢性溃疡性病变产生纤维结缔组织增生 瘢痕收缩 而造成 41 42 43 3 管腔大小的改变 管腔狭窄 超正常范围的持久性管腔缩小为狭窄 肿瘤性狭窄 局限 边缘不规则且管壁僵硬 外在性压迫 偏侧性 局限 先天性狭窄 狭窄段较长 边缘光滑呈渐进性 44 管腔扩张 超过正常限度的持久性管腔增大为扩张或扩大 45 46 4 位置及移动度的改变病变的压迫和推移可改变胃肠道的位置5 功能性改变胃肠道器质性病变常有功能性改变 包括张力 蠕动 运动力和分泌功能等改变 但功能性改变也可以单独存在 47 三 常见疾病的影像诊断 48 为我国最常见的恶性肿瘤之一 也是食管最多见的疾病 河北 河南 山西为高发区 好发40 70岁男性 多位于食管中 下段 以鳞癌最多见 贲门端则常为腺癌 早期可无症状 肿瘤逐渐增大后才表现为持续性和进行性吞咽困难 1 食管癌 49 食管癌的病理分型 浸润型 以管壁内侵犯为主 管壁呈环状增厚 管腔狭窄 50 增生型 又叫菌伞型 菜花型等 肿瘤向腔内生长 形成肿块 表面一般不光滑 可以有分叶 51 溃疡型 肿块形成一个局限性大溃疡 深达肌层 溃疡一般向纵轴发展 溃疡周围隆起 临床症状不明显 52 X线造影表现 1 管腔的狭窄和扩张狭窄范围一般局限 为3 5cm 轮廓不规则 边缘毛糙不整 与正常段分界清楚 钡餐通过受阻 其上方食管扩张 扩张 狭窄 53 2 不规则的腔内龛影见于溃疡型食管癌 溃疡较大 轮廓不整 形态不规则的龛影 其长径与食管的纵轴一致 溃疡型食管癌 54 3 腔内充盈缺损形态不规则 表面凹凸不平 增生型食管癌 55 4 粘膜皱襞中断 破坏 消失代之以癌瘤表面杂乱不规则的影像 管壁僵硬 蠕动消失 56 57 58 59 60 61 62 63 诊断 对于中晚期食管癌 食管造影典型特征为充盈缺损 龛影 结合管壁僵硬 粘膜中断 管腔变窄 诊断相对容易 早期食管癌诊断有一定难度 需结合毛刷拉网及内镜检查验证 64 2 消化性溃疡 好发于20 50岁 临床表现主要是上腹部疼痛 具有周期性 节律性及反复发作的特点 还有恶心呕吐 返酸 嗳气等症状 严重者可并发胃肠穿孔 大出血 幽门梗阻及恶性变 病理改变主要是粘膜溃烂 可侵及粘膜下层 亦可深达肌层 胃溃疡好发于小弯 十二指肠溃疡常发生于球部 65 X线表现 1 直接征象龛影 溃疡的直接征象是龛影 66 67 68 2 龛影附近改变 粘膜水肿 窄颈征 项圈征 粘膜皱襞集中 呈星芒状 器官变形 十二指肠溃疡常见球部变形 幽门梗阻 钡剂通过幽门困难 胃排空延迟 69 70 71 72 十二指肠球部溃疡 73 74 间接征象 1 痉挛的改变 十二指肠溃疡常见球部痉挛 呈激惹征 2 蠕动的改变 一般在溃疡的早期 多为蠕动亢进 3 分泌功能的改变 4 动力的改变 即排空快或慢 5 压痛 在龛影处或激惹变形十二指肠球部常有局部压痛 并发症常见为溃疡大出血 溃疡穿孔 幽门梗阻 胃窦炎等 75 良恶性龛影的鉴别 76 77 3 胃癌 胃癌是消化道最常见的肿瘤 好发于40 60岁之间 可以发生在胃的任何部位 胃窦 小弯和贲门区常见 临床表现在早期胃癌患者可无显著不适 或缺乏特征性的症状 如消化不良 食欲不振 上腹饱胀等 病变明显时 则为上腹部持续性疼痛 食欲明显减退及上消化道出血等症状 有时上腹部可触到包块 78 胃癌分三型 1 蕈伞型 X线表现为充盈缺损 边缘多不规则 癌区可有不规则龛影 粘膜皱襞及蠕动消失 2 浸润型 X线表现为窦腔狭窄僵硬 呈漏斗状 管状或环形狭窄 粘膜皱襞及蠕动消失 3 溃疡型 X线表现龛影多半较大而浅 或不规则 位于胃腔轮廓线以内 周围有透光区即环堤征 79 80 81 82 CT表现 CT检查对于进展期胃癌的主要价值在于肿瘤的分期 治疗计划的制定及评价治疗效果与复查随访 表现为胃内大小不等的软组织块影固定于胃壁 常见征象为胃壁柔韧度消失而呈僵直硬化改变可呈凹凸不平或结节状 83 胃癌 肝转移 淋巴结转移 84 85 4 结肠癌 结肠癌好发生在直肠和乙状结肠 其次是在盲肠 升结肠等处 临床表现常见的症状为腹部肿块 便血与腹泻或顽固性便秘 亦可有脓血便与粘液样便 直肠癌主要为便血 粪便变细与里急后重感 X线表现 X线表现依类型不同而表现各异 增生型浸润型溃疡型 86 增生型 腔内出现不规则充盈缺损 轮廓不规则 表面粘膜皱襞破坏中断或消失 局部肠壁僵硬平直 结肠袋消失 病变区可触及肿块 87 浸润型 病变区肠管狭窄 常累及一小段肠管 狭窄可偏于一侧或环绕整个肠壁 形成环状狭窄 肠壁僵硬 粘膜破坏消失 88 溃疡型 腔内较大龛影 形状多不规则 边界多不整齐 龛影周围有不同程度的充盈缺损与狭窄 粘膜破坏 肠管僵硬 结肠袋消失 89 90 91 92 乙状结肠癌 93 94 5 急腹症 胃肠道穿孔X线表现 膈下有新月状 镰刀状 或弧线状的透光区 气体在右膈下容易发现 若在左膈下须与胃泡及结肠积气相区别 胃泡多呈半圆形 形态位置较固定及局限 结肠积气稍偏外侧 并有结肠袋的条纹状影像 95 双侧隔下可见游离气体 手术证实为胃肠道穿孔 96 肠梗阻 X线表现立位透视可见肠管内气体 液体形成液平面 积气在液平面之上 呈半圆形 倒 U 字形的密度减低区 多数的气液面高低不同 大小不等 呈阶梯状 97 98 99 二 肝胆胰脾的影像诊断 100 一 检查方法及正常表现 1 CT检查 1 平扫 空腹 口服造影剂 肝脏 密度均匀 边缘光滑 肝内血管 胆管呈低密度 胆囊 低密度 边缘光滑整齐 壁厚度约1 2mm 胰腺 呈带状 从胰头至胰尾逐渐变薄 密度低于肝脏 脾脏 密度低于肝脏 大小应小于5个肋单位 101 102 103 104 105 106 107 108 109 2 增强 发现平扫未发现的病灶 鉴别平扫已发现的病灶性质 三期增强 动脉期 静脉期 门脉期 平衡期 延迟期 110 CT增强检查 111 2 MRI检查 1 MRI平扫 肝脏 T1WI信号高于脾脏 T2WI信号低于脾脏 胰腺 信号与肝脏类似或略低 胆囊 T1WI可呈低 等 高信号 T2WI上呈高信号 2 MRI增强 三期 3 MRCP 胰胆管水成像 112 MRI增强检查 113 114 MRCP 115 二 常见病的影像诊断 1 肝脏常见疾病 1 肝硬化 肝脏体积缩小 增大 各叶比例不均 被膜欠光整 呈波浪样 密度不均 脾大 门静脉增宽 腹水 2 脂肪肝 普遍 局部密度减低 116 肝硬化 门脉高压 脾大 可见门静脉 脾静脉增宽 迂曲 117 118 脂肪肝CT MRI表现 119 肝硬化MRI表现 120 3 肝细胞癌 是亚洲人肝脏最常见的恶性肿瘤 发病与乙肝和肝硬化密切相关 临床症状多出现在中晚期 表现为肝区疼痛 消瘦乏力 腹部包块 晚期出现黄疸 容易侵犯门静脉和肝静脉引起癌栓和肝内转移 侵犯胆道引起黄疸 晚期发生远处转移 病理学上分为三型 巨块型 结节型和弥漫型 121 影像学表现 CT表现 单发或多发 圆形或类圆形低密度肿块 巨块型可为混杂密度 有完整包膜者边缘光滑 弥漫型境界不清 增强检查肿瘤表现为动脉期强化明显 静脉期强化程度开始下降 速升速降型 122 巨块型肝癌 123 弥漫性肝癌CT表现 平扫 动脉期 静脉期 延迟期 124 肝癌CT表现 增强检查可见病灶内密度变化较快 呈 速升速降 表现 弥漫型 125 MRI表现 肿瘤在T1WI上表现为稍低或等信号 包膜为肿瘤周围的低信号环 T2WI表现为稍高信号 巨块型信号多不均匀 增强检查同样呈现不均匀强化 126 动脉期 静脉期 延迟期 肝癌MRI表现 127 巨块型肝癌MRI表现 128 肝癌并门静脉癌栓 129 小肝癌CT MRI表现 均可见肝脏占位性病变 较小 增强可见强化 并有肝硬化表现 130 4 肝血管瘤 为常见的肝良性肿瘤 占良性肿瘤的84 好发于女性 多见于30 60岁 临床上可无症状 巨大肿瘤可出现上腹部胀痛不适 肿瘤破裂可引起肝脏出血 90 为单发 也可多发 肿瘤由扩张的异常血窦组成 血窦内纤维组织不完全间隔形成海绵状结构 131 CT表现 平扫可见肝实质内境界清楚的圆形或类圆形低密度肿块 增强检查是诊断关键 缓升缓降 动脉期可见肿瘤自边缘开始出现斑状 结节状对比增强灶 门脉期可见强化灶互相融合 同时向肿瘤中央扩展 延迟期整个肿瘤均匀强化 强化密度逐渐下降 132 肝血管瘤CT表现 133 134 MRI表现 T1WI上肿瘤呈均匀低信号 T2WI上肿瘤呈均匀高信号 且随着回波时间的延长信号强度升高 称为 灯泡征 增强检查有类似CT增强检查的 慢进慢出 表现 135 肝血管瘤MRI平扫可见T1呈低信号 T2呈高信号 脂肪抑制序列呈高信号 信号均匀 边界清楚 136 肝脏血管瘤 137 肝血管瘤MRI增强示病灶随着检查时间的延长而信号逐渐增强 呈 慢进慢出 型强化方式 138 肝血管瘤在T1WI上呈低信号 在T2WI上呈高信号 且会随着T2权重加重 信号会越来越强 即 灯泡征 肝血管瘤MRI表现 139 5 肝转移瘤 临床症状包括原发性肿瘤的症状和肝脏恶性肿瘤的表现 出现肝大 肝区疼痛 消瘦 黄疸和腹水等 CT表现 平扫可见肝实质内小而多发圆形或类圆形低密度肿块 肿块密度均匀 增强检查可见不规则强化 MRI表现 T1WI上稍低信号 T2WI上稍高信号 增强可见强化 140 141 肝脏转移瘤 肝脏内多发病灶 增强检