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耳鼻咽喉科学 李国义临床医学博士教授 耳鼻咽喉七大类疾病 先天性畸形感染异物肿瘤变态反应创伤全身疾病在耳鼻咽喉头颈的表现 本专业学习重点 四炎 一聋 中耳炎扁桃体炎鼻及鼻窦炎喉炎耳聋 郧阳医学院耳鼻咽喉科 耳的解剖anatomyofear 在颅两侧 一 颞骨temporalbone 右颞骨外侧面颅骨右侧面 耳大部分在颞骨 temporalbone 内 外耳道externalacou0sticmeatus骨部中耳middleear内耳innerear内耳道Internalacousticmeatus 外中内耳示意图 耳廓auricle表面标志 耳廓示意图 正常耳廓形态 Helix Antihelix Cavumconchae lobule tragus Crusofhelix 切迹 鼓膜鼓室冠切面 鼓膜像 外耳 中耳 内耳 内耳在耳部的位置示意图 四 内耳 迷路 Innerear labyrinth 埋藏于颞骨岩部 结构复杂而精细前庭半规管耳蜗 慢性化脓性中耳炎 定义 慢性化脓性中耳炎是中耳黏膜 骨膜 甚至骨质的慢性化脓性炎症 病理及临床分为三型单纯型 炎性病变主要发生在鼓室黏膜层 又称为黏膜型骨疡型 鼓室内有肉芽或息肉形成 妨碍鼓室引流 又称为坏死型或肉芽型 胆脂瘤型 胆脂瘤可压迫和破坏骨质 使骨质脱钙破坏 诊断分析 单纯型 临床特点为耳流脓 多呈间歇性 量多少不等 上呼吸道感染时 流脓发作或脓量增多 脓液呈黏性或黏脓性 一般不臭 鼓膜穿孔位于紧张部 大小不一 但穿孔周围均有残余鼓膜 呈中央性穿孔 通过穿孔可见鼓室黏膜微红或苍白 可轻度增厚 耳聋为轻度传导性聋 诊断分析 骨疡型 又称坏死型或肉芽型 多由急性坏死性中耳炎迁延而来 临床特点为耳流脓持续 脓黏稠 常有臭味 鼓膜紧张部大穿孔或边缘性穿孔 通过穿孔可见鼓室内有肉芽或息肉 病人多有较重的传导性耳聋 乳突X线拍片 有边缘模糊不清的透光区 颞骨CT扫描示上鼓室 鼓窦及乳突内有软组织阴影 可伴轻微骨质破坏 此型中耳炎可发生各种并发症 诊断分析 胆脂瘤型 胆脂瘤对周围骨质直接压迫或破坏 可导致一系列颅内 外并发症 临床特点为耳内长期持续流脓 脓量多少不等 但有特殊恶臭 晚朔病变波及耳蜗 耳聋呈混合性 鼓膜松弛部或紧张部后上方有边缘性穿孔 从穿孔处可见鼓室内由灰白色鳞屑状或豆渣祥无定形物质 奇臭 乳突X线拍片或颞骨CT扫描示上鼓室 鼓窦或乳突有骨质破坏区 边缘多浓密 整齐 诊断分析 鉴别疾病中耳癌结核性中耳乳突炎 治疗原则 消除病因控制感染清除病灶通畅引流恢复听力功能 处理措施 I 病因治疗 积极治疗上呼吸道疾病 如慢性扁桃体炎 慢性化脓性鼻窦炎等 及时治愈急性化脓性申耳炎 2 局部治疗 包括药物治疗和手术治疗 依不同病变类型而定 单纯型 局部用药为主 骨疡型 引流通畅者 应以局部用药为主 并定期复查 中鼓室肉芽可用10 20 硝酸银烧灼或用圈套器摘除中耳息肉 引流不畅或已有并发症者 须行乳突手术 胆脂瘤型 应及早转诊到有条件的上级医院施行乳突手术 清除病灶 预防并发症 健康指导 骨疡型和胆脂瘤型由于可引起严重的颅内外并发症 故及时适当治疗非常重要 郧阳医学院耳鼻咽喉科 鼻在什么地方 鼻的解剖Anatomyofnose 在面部中央 向前突 气道门户 外鼻三棱椎体的外观 1 标志 一 外鼻 externalnose Nasalroot Nasalbridge Nasalapex Columellanasi Nasaldorsum Nasolabialfold Alaenasi Anterialnares 鼻的骨性支架 上颌骨额突 鼻骨 额骨鼻部 鼻腔外侧壁左面观 鼻的软骨支架nasuscartilagineus 右侧面观正面观下面观 大翼软骨 鼻外侧软骨 鼻中隔软骨 外壁 最复杂最重要 Inferiorturbinate Inferiormeatus Middleturbinate Middle Surperiorturbinate Surperiormeatus 右鼻腔鼻咽外壁内面观 meatus 鼻泪管口nasolacrimalduct 上颌窦穿刺点 咽鼓管咽口距下鼻甲后端1 1 5cm 鼻甲turbinate和鼻道meatusnasi 下鼻甲 下鼻道 蝶窦sphenoid 筛窦ethmoidsinus ethmoidlabyrinth 上颌窦maxillarysinus 额窦frontalsinus sinus 鼻窦的面部斜位投影 鼻腔鼻窦冠状切面观 在鼻腔两侧上颌骨内maxillarybone 1 上颌窦maxillarysinus 2 筛窦ethmoidsinus 筛迷路ethmoidlabyrinth 筛窦冠状切面观筛骨模式图 中鼻道 上鼻道 在鼻腔外上筛骨ethmoidbone内 发育较早 气房蜂窝状 解剖关系最复杂 自身变异最多 与毗邻器官联系最密切 被中鼻甲基板前组开口中鼻道Middlemeatus分前后两组后组开口上鼻道Surperiormeatus 3 额窦frontalsinus 最薄 炎症囊肿 窦口ostium在下 进中鼻道前端 底壁 眶顶前筛顶 在鼻腔上方额骨frontalbone内外板之间 四壁 额隐窝额窦开口 鼻额管nasofrontalduct 额窦 鼻窦面部投影额窦矢状剖面观 前外壁厚 后内壁薄 内壁为中隔 4 蝶窦sphenoidsinus 前壁 鼻腔顶后段筛窦后壁 蝶窦 蝶窦口 鼻腔后上蝶骨体sphenoidbone内 六壁 蝶窦矢状剖面观 蝶骨前面观 后壁厚接枕骨斜坡 下壁后鼻孔上缘鼻咽顶 内壁为中隔 窦口在蝶筛隐窝sphenoethmoidalrecess 右鼻腔矢状切面标本 鼻内镜经蝶窦进路从前鼻棘至蝶窦前壁7 0cm 前鼻孔 蝶窦 慢性鼻窦炎 慢性鼻窦炎为鼻窦黏膜的慢性化脓性炎症 多由急性鼻窦炎末彻底治愈或反复发作迁延转化而来 慢性鼻窦炎多为杆菌和球菌混合感染 变态反应体质与本病关系密切 牙源性上颌窦炎可慢性起病 诊断要点 症状体征检查鉴别 症状 1 全身症状轻重不等 有时则无 较常见者有精神不振 记忆力减退 注意力不集中 疲倦 头昏等 2 局部症状有脓涕 鼻塞 头痛及视觉障碍等 1 脓涕 为主要症状 2 鼻塞 由黏膜病变和鼻腔有脓涕滞留引起 若为鼻甲肿胀 肥厚 息肉或息肉样变等黏膜病变引起者 多呈持续性鼻塞 常伴有嗅觉减退 3 头痛 多不明显 常表现为沉重感 压迫感或钝痛 4 视觉障碍 为眶内并发症 多由后组筛赛和蝶羹炎症累及视神经及眶内所致 主要表现为视力减退或失明 检查 1 鼻腔检查 黏膜慢性充血 肿胀或肥厚 以鼻腔上部黏膜最为明显 中鼻甲肿胀 肥厚或有息肉样变 中鼻道变窄 黏膜水肿或有息肉形成 2 体位引流 怀疑鼻窦炎而申鼻道或嗅裂又无脓涕出现者 可做体位引流 3 影像学检查 SCT扫描检查为诊断慢性鼻窦炎的重要手段之一 4 上颌窦穿刺冲洗术 若疑有上额窦炎时 通过穿刺冲洗 5 其他检查 鼻窦镜或纤维内镜检查 可直接观察病变情况 处理 滴鼻药上颌窦穿刺冲洗术置换疗法转到上级医院手术治疗 辅助性手术 目的在于消除病因 如切除肥大的中鼻甲 摘除鼻息肉等 鼻窦手术 月的在于清除窦内不可逆的病变组织 改善鼻窦口与鼻腔之间永久性引流和通气 可根据病变的程度与范围 选用传统手术或功能性鼻内镜手术36 FESS 健康指导 及时积极的治疗急性鼻窦炎防止迁延成慢性鼻窦炎 38 郧阳医学院耳鼻咽喉科 咽在什么地方 咽的解剖anatomyofthepharynx 咽pharynx 咽部pharynx在鼻nose 口mouth 喉larynx后方 上达颅底 下至第6颈椎下缘 环状软骨cricoidcartilage下缘 下接食道esophagus 呼吸和消化的共同通道 长12cm 分三部 咽部矢状剖面观 咽的位置 后鼻孔 圆枕 咽口 咽隐窝 腭部 顶后壁腺样体残留 下接口咽 鼻中隔后缘 纤维鼻咽镜下从后鼻孔看鼻咽部 正常像 正常鼻咽像 二 口咽oropharynx 中咽mesopharynx uvula Palato glossalarch Palato pharyngealarch 口咽部前面观 口腔顶盖为腭 前2 3是硬腭 后1 3是软腭 口腔下方为舌和口底部 舌前2 3是舌体 后1 3是舌根 前壁 咽峡faux舌根rootoftongue舌扁桃体Tonsillalingualis 侧壁 腭扁桃体tonsillapalatina咽侧索lateralpharyngealbands 后壁 淋巴滤泡lymphfollicle 扁桃体周围脓肿 acutesuppurativetonsillitis Peritonsillarabscess 急性化脓性扁桃体炎 成人型会厌 婴儿型会厌卷叶状 会厌形态 纤维镜下会厌上面观 喉上面观 喉额状切面后面观 四 喉腔 1 声门上区 supraglotticportion 杓会厌襞 杓区和杓会厌襞粘膜下结缔组织疏松 喉入口laryngealinlet喉前庭laryngealvestibule室带falsevocalcords喉室laryngealventricle 喉前庭 喉入口 从喉口到环状软骨下缘以声带为界分三区 喉室 喉矢状切面图 喉阻塞laryngemphraxis 声门裂 3 声门下区 从声带游离缘下1cm处开始 infraglotticportion 粘膜下结缔组织疏松 声带vocalcords男20 25 女15 20 前连合recommissure后连合postcommissure声门裂trueglottis 喉和气道最窄处 2 声门区 glottcportion 喉上面观 纤维镜下喉上面观正常像 会厌 室带 梨状窝 环后隙 舌根 会厌谷 声带 声门裂 喉上面观 发声相 呼气相 吸气相 纤维镜下喉上面观正常像 梨状窝 环后隙 声门裂 舌根 会厌谷 会厌 喉口 喉前庭 声带 室带 纤维镜下左声带麻痹上面观 左声带麻痹 呼吸时外展障碍 左声带麻痹 发声时右声带稍越过中线向左靠拢 声门尚留小隙 为代偿初期表现 左声带麻痹固定于旁正中位 急性扁桃体炎 为腭扁桃体的急性非特异性炎症 常伴有不同程度的咽黏膜和淋巴组织炎症 是一种很常见的咽部疾病 多发生于儿童及青年 在春秋两季气温变化时最易发病 乙型溶血性链球菌为本病的主要致病菌 当人体抵抗力降低时 病原体大量繁殖而发病 机体受凉 潮湿 过度劳累等均可诱发本病 病原体可通过飞沫或直接接触而传染 诊断要点 症状检查并发症 症状 1 全身症状 起病急 可有畏寒 高热 头痛 食欲下降 周身不适等 小儿可因高热而引起抽搐 2 局部症状 咽痛为其主要症状 咽痛剧烈 吞咽困难 痛常放射至耳部 下额角淋巴结肿大 检查 急性病容 咽部黏膜呈弥漫性充血 以扁桃体及两腭弓最为严重 腭扁桃体肿大 在其表面可显黄白色脓点或在隐窝口处有黄白色或灰白色点状豆渣样渗出物 可连成一片形似假膜 易于拭去 下颌角淋巴结常肿大 并发症 炎症直接波及邻近组织 常导致扁桃体周脓肿 也可引起中耳炎 鼻炎及鼻窦炎 喉炎等 急性扁桃体炎可引起全身各系统许多疾病 常见者有急性风湿热 关节炎 心肌炎及急性肾炎等 治疗原则 本病具有传染性 故病人要适当隔离 卧床休息 并进流质饮食 通便 及时应用抗生素 咽痛较剧烈或高热时 可口服解热镇痛药 处理 1 抗生素应用 为主要治疗方法 首选青霉素 根据病情轻重 决定给药途径 若治疗2 3d后病情无好转 高热不退 须分析其原因 改用其他种类抗生素 或酌情使用糖皮质激素 2 局部治疗 常用复方硼砂溶液 1 双氧水 3 手术治疗 本病反复发作 特别是己有并发症者 应在急性炎症消退后施行扁桃体切除术 健康指导 应注意锻炼身体 增强体质 提高机体抵抗力 注意及时防治并发症 耳聋 耳聋是听觉传导通路发生器质性或功能性病变导致不同程度听力损害的总称 程度较轻的耳聋有时也称重听 显著影响正常社交能力的听力减退称为聋 因双耳听力障碍不能以语言进行正常社交者称为聋哑或聋人 耳聋分类 根据耳聋的病变性质可分为器质性聋和功能性聋两大类按解剖部位分为 传导性聋 感音神经性聋 混合性聋 传导性聋 炎症外伤异物畸形 感音神经性聋 遗传性聋非遗传性先天性聋突发性聋药物性聋噪声性聋老年性聋创伤性聋病毒或细菌感染性聋全身疾病相关性聋自身免疫性聋 混合性聋 中耳 内耳病变同时存在 影响声波传导与感受所造成的听力障碍称混合性聋 治疗原则 传导性聋 病因较明确 诊断不难 应根据不同致聋原因做相应治疗 先天性外耳和中耳畸形 应根据畸形的不同情况 施行外耳道和中耳结构的重建手术 双耳畸形者应尽早手术 防止因聋影响学语 一耳畸形而另一耳正常者可延缓手术 各种中耳炎的后遗症 在确定耳蜗与咽鼓管功能正常 于彻底清除中耳病变的前