脓毒血症Sepsisppt课件.ppt

脓毒血症诊断和治疗 1 对脓毒症的认识 sepsis 脓毒症 来源于古希腊词 意为 腐烂的肉 十七世纪八十年代 Leeuwenhock第一次用 animalcules 微小动物 描述细菌但直到200年后 包括Koch Pasteur Semmelweis和Lister在内的现代微生物和医学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系1914年 Schottmueller报道病原菌进入血流是机体产生症状和体征的原因 从而改变了对 sepsis 的现代理解 2 主要内容 定义流行病学病理生理机制诊断特征特点治疗 3 定义 菌血症 血中有细菌 血培养证实 是细菌由局部病灶入血 全身无中毒症状 但血液中可查到细菌 败血症 血中有微生物或其毒素 是指致病菌侵入血循环 并在血中生长繁殖 产生毒素而发生的急性全身性感染 全身炎症反应综合征 SIRS 1991年 病人符合以下至少两项 发热或者体温过低 体温 38 C或90次 min呼吸急促或过度通气 R 20次 m或PaCO212 0 109 L或10 ACCP SCCM共识会议 4 定义 2001共识会议定义为机体对感染的全身性反应争论 是一种调节不良的反应 简单定义为对感染的反应没有包含这层负性的内涵脓毒症综合征 1989年由Bone等提出 低体温 101 F 心动过速 90次 分 呼吸过速 20次 分 临床上有明确的感染灶 至少一个终末器官的灌注不足或功能障碍将脓毒症与器官功能障碍联系起来 但既然脓毒症是一综合征 脓毒症综合征 就多少显得有些冗余 5 真菌 病毒 寄生虫 血源性感染 菌血症 败血症 其他 SIRS 其他 创伤 烧伤 胰腺炎 全身炎症反应综合征与感染 非感染的关系 6 定义 脓毒症 与感染相关的SIRS1991年ATS和SCCM共识会议提出然而 许多ICU的医生仍然觉得没有明确的脓毒症的定义ACCP SCCM ATS ESICM SIS举办了一次关于脓毒症定义的会议 2001年 认为SIRS的诊断标准过于敏感而且缺乏特异性 指出更多的脓毒症症状和体征可能会更好地反映对感染的临床反应 7 脓毒症的诊断标准 感染 已证明或疑似的感染 同时含有下列某些征象一般特点发热或者体温过低心动过速呼吸急促精神状态改变无法解释的高糖血症 VincentJL etal AmJRespirCritCareMed 2006 173 256 63 8 脓毒症的诊断标准 炎症参数白细胞过多或者过少C反应蛋白 CRP 增高 比正常高2个标准差 降钙素原 PCT 增高 比正常高2个标准差 组织灌注参数无法解释的高乳酸血症毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑 9 脓毒症的诊断标准 器官功能障碍参数无法解释的低氧血症急性少尿凝血异常肠梗阻高胆红素血症血小板减少 10 定义 2001年SCCM ESICM ACCP ATS SIS共识感染 由病原性的或潜在病原性的微生物入侵正常情况时无菌的组织 体液或者体腔引起的病理性过程脓毒症 已证明或疑似的感染 以及炎症反应的一些症状和体征严重脓毒症 相似于脓毒症综合征 并发一个或以上器官功能衰竭的脓毒症 LevyMM etal CritCareMed 2003 31 1250 56 11 定义 脓毒症脓毒症是感染病原体与宿主免疫系统 炎症反应 凝血反应之间相互作用 造成机体器官功能损害的复杂临床综合征 严重脓毒症感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍 器官灌注不足 血乳酸水平增加 少尿 外周循环障碍 意识状态急性改变 脓毒症诱发的低血压收缩压40mmHg或低于正常年龄组收缩压 2SD 脓毒症休克尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压 12 严重脓毒症 心血管 S 90mmHg 或平均动脉压 70mmHg 对静脉补液无反应肾 1 5倍正常值高限足够液体复苏 PAWP 12mmHg 或CVP 8mmHg 13 脓毒症休克 严重脓毒症加上急性循环衰竭 其特点是尽管血容量已经补足 仍然有除了脓毒症外别的原因无法解释的持续性动脉低血压尽管有足够的液体复苏 低血压至少1小时 S 90mmHg 或比患者平时的血压降低40mmHg 或需要用血管收缩剂维持收缩压 90mmHg或平均动脉压 70mmHg 14 定义 顽固性脓毒症休克 脓毒症休克 1h 对液体和血管收缩剂无反应多器官功能障碍综合征 一个以上器官功能障碍 需要干预去维持内环境的稳定 15 器官功能障碍一些普遍使用的标准 16 流行病学 美国 750 000例严重脓毒症 年 病死率约29 欧洲 SOAP ICU病人脓毒症患病率 35 病死率27 法国 1979年83 10万 2000年240 10万1958 1997年文献 脓毒症休克的死亡率下降 但由于发病人数增多 所以死于脓毒症的病人总数是增加的 17 流行病学 原发感染部位的变化1990年以前 腹部目前 肺部其中 肺炎40 腹腔内感染20 导管和原发性菌血症15 泌尿系感染10 FriedmanG etal CritCareMed 1998 26 2078 86 18 流行病学 病原微生物学 严重脓毒症和休克 革兰阴性菌 以往多革兰阳性菌真菌寄生虫感染约1 3的脓毒症病人找不到明确的致病菌革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大 AngusDC etal CritCareMed 2001 29 1303 10Brun BuissonC etal IntensiveCareMed 2004 30 580 8 19 严重脓毒症病原学 n 866 8所大学医学中心 20 血流感染的易患因素 G 菌 糖尿病淋巴增殖性疾病肝硬化烧伤创伤性检查中性粒细胞减少症停留尿管憩室炎 内脏穿孔 G 菌 静脉导管植入机械装置烧伤中性粒细胞减少症静脉吸毒化脓性链球菌感染 真菌 中性粒细胞减少症使用广谱抗生素 21 病理生理机制 涉及复杂的细胞激活过程 其结果 细胞因子等炎症介质的释放中性粒细胞 单核细胞和微血管内皮细胞的激活神经内分泌反馈的参与补体 凝血和纤溶系统的激活启动首先是微生物成分被可溶性的或者结合于细胞的结构识别分子或受体识别 22 LPS LBP 单个核细胞巨噬细胞中性粒细胞 CD14 TLR4 MD2 LPS信号 启动 介质产生和释放 放大信号和传递到其他细胞和组织 内毒素脓毒症机制 分子复合物 23 病理生理机制 细胞因子 TNF 和IL 1白细胞黏附 局部炎症 中性粒细胞激活 发热 红细胞生成抑制 减少脂肪酸合成 抑制白蛋白合成浓度与患者预后有关TNF 和IL 1注入动物体内可复制出严重脓毒症和器官衰竭的全部血流动力学和生化特征严重感染模型中阻断TNF和IL 1可避免并发症发生HMGB1 MIF 凝血和免疫反应 24 病理生理机制 内毒素常可在脓毒症病人的血中检测到在没有明确的革兰阴性菌感染证据时 可能是消化道细菌移位的结果内毒素水平与高并发症相关发热病人菌血症的早期标志内毒素水平测量 难于精确测定Limulus试验 特异性较差 真菌可阳性 化学发光分析法 可靠而迅速 需进一步确证 25 病理生理机制 其它的细菌毒素如G 菌释放的粘肽和脂磷壁酸 也可诱导与脓毒症相关介质产生血流动力学变化与微生物的种类 G 或G 相关性研究 结果前后不一致 目前认为血流动力学反应与微生物的种类无关并不意味致病微生物的种类特异性无关紧要尽管机体对所有微生物产生相似的内在免疫反应 也仍存在可调节性的病原特异的反应 26 免疫在感染进程中起重要作用 失控的全身炎症 SEPSIS 反应可以造成免疫功能紊乱 细胞免疫功能下调 免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性炎性介质释放增加 27 脓毒症的特征 脓毒症诊断与定义中遇到的一个关键的问题是疾病过程的异质性 不同基础疾病感染及反应是不同的影响脓毒症的发展以及结局的因素可以用PIRO分类 P predisposingfactor 易患因素I infection 感染R response 机体反应O organdysfunction 器官功能障碍 28 PIRO概念 P年龄 酗酒 激素或免疫抑制剂免疫学监测 遗传因素I部位特异性 如肺炎 腹膜炎 X 线 CT扫描 细菌学R全身不适 体温 心率 呼吸频率WBC CRP PCT APTTO血压 尿量 Glasgow昏迷指数氧合指数 肌酐 胆红素 血小板 临床其他检查 年龄参与调节机体对脓毒症的反应病史也是一个因素 如肝硬化或接受免疫抑制治疗遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重要的作用 并且调节个体对治疗的反应大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应缺陷相关 如补体缺乏 中性粒细胞缺陷 CD14和TLRs的改变等 P 29 感染的特点由微生物种类 感染源决定结局由感染部位和感染细菌的量和毒力决定PROWESS APC治疗严重脓毒症全球试验 显示脓毒症 泌尿系感染28天内的病死率是21 肺部感染34 p 0 01 I 感染的微生物种类和感染部位与死亡风险相关性Cohen等最近建立了一个评分系统 对菌血症 脑膜炎 肺炎 皮肤软组织感染 腹膜炎和泌尿道感染进行评分 感染部位和致病微生物 与感染相关的死亡率 从1 5 到4 30 最近一项研究显示入ICU24小时内发生脓毒症休克的病人虽然病情更为严重 但结局比那些在ICU住院24小时后发生低血压的病人更好 30 不同个体对感染的反应是不同的 同一病人在不同时间的反应也不同机体反应的程度可以根据各种临床和实验室表现的出现与否 以及白细胞 C反应蛋白 和PCT等指标上升的程度来评价然而 这些指标都不是脓毒症特异的 在其它情况下也会发生变化 而且这些指标的变化也存在时间滞后性 基因组学和蛋白质组学技术的进展将能更为确切地反应个体的免疫反应状态 R 脓毒症的结局与器官功能障碍的程度相关 后者可以通过各种评分系统来评价最常用的是序贯器官衰竭评分这个评分系统与APACHE 和简化的急性生理评分 SAPS 不同 只评价死亡的风险 而不将MODS的各种程度个体化 O 31 脓毒症的特点 血流动力学改变高动力休克 暖休克 液体复苏效果较好血管反应性下降和心肌抑制发现死于脓毒症休克的病人外周血管紧张性持续性缺陷 与心脏指数无关放射性核素的方法发现射血分数的一过性急性下降 从而解释了心室舒张如何在心肌受抑时维持每搏输出量和心输出量由于肺动脉高压 右心室后负荷增加 使得心肌受抑在右心室更容易表现出来 32 脓毒症的特点 代谢改变许多研究对血管分流与代谢改变进行了研究 试图解决脓毒症休克时细胞代谢的改变脓毒症休克时氧耗的缺陷Fink引入 细胞病理性低氧 这一概念 解释了体液复苏后细胞代谢仍然异常的情况血流动力学改变和代谢改变的作用共同存在 33 基本病史 患者 男 77岁 2011年3月3日 因 进行性排尿困难16年 加重2月 入住我院泌尿外科 既往有高血压 冠心病史20余年 34 体格检查及理化检查 T36 5 P95bpm BP130 90mmHg R20bpm 神清 口唇无紫绀 双肺呼吸音粗 未闻及明显湿性啰音 HR95bpm 律尚齐 未闻及杂音 腹软 无明显压痛及反跳痛 耻骨上无压痛 无膨隆 四肢无水肿 前列腺三度肿大 质中 中央沟浅 无压痛 未及明显肿块 2011年3月4日 血常规 WBC5 8 109 L N72 8 尿常规 潜血2 白细胞2 肾功能 BUN8 2mmol L Cr78ummol LCysC157 8ug dl 35 入院诊断 前列腺增生症 尿路感染 36 治疗措施 1 经验性抗感染治疗 氨曲南针2 0g q12h2 专科对症治疗 两天来症状不缓解 行留置导尿术 引出脓性尿500ml 行尿培养检查3 根据尿培养结果加用氟康唑针 6 3尿培养 热带念珠菌 37 病情进展 6 3 出现高热 T39 5 急查血常规 WBC 13 5 109 L N 91 9 并送血培养 加强抗感染治疗 头孢地嗪针2 0g q12h 再次尿培养 屎肠球菌 万古 替考敏感 8 3 更改抗生素 替考拉宁0 2g qd10 3 血培养 金黄色葡萄球菌 MRSA 替考拉宁连续使用3天 体温控制不佳 波动在38 左右 血象偏高11 3 再次出现高热 T 39 1 伴尿少 心率快 呼吸略急促 血压偏低 四肢末梢微凉 15时转入ICU 38 入ICU查体 T38 5 HR120bpm BP107 57mmHg R30bpm 神志模糊 双瞳孔等大等圆 直径约3mm 对光反存在 双肺可闻及湿性啰音 心音有力 腹软 无明显压痛及反跳痛 双下肢轻度水肿 活动尚可 病理征未引出 面罩4L Min给氧下SpO293 左右 39 复检结果 尿培养 阴性连续三天痰培养 金黄色葡萄球菌 MRSA 血培养 金黄色葡萄球菌 MRSA 测定替考拉宁血药浓度 5mg L 40 ICU诊断 脓毒血症双肺感染急性肾损害前列腺增生症 41 抗感染治疗 1 替考拉宁400mg q12h 连续3剂 确保治疗早期迅速达到有效血药浓度 2 三剂后 替考拉宁400mg qd 3 第三天开始替考拉宁400mg 每3天一次 4 动态监测血药浓度 42 其他治疗措施 化痰 雾化 补液营养支持 对症处理动态监测肾功能 24小时尿量等 43 治疗策略 液体复苏感染控制血管活性药物的应用糖皮质激素的应用支持治疗其他 44 液体复苏 早期复苏一旦临床诊断为诊断脓毒症休克 推荐应尽快进行积极液体复苏 在最初复苏的6小时内应达到复苏目标 中心静脉压 CVP 8 12mmHg 平均动脉压 MAP 65mmHg 尿量 0 5ml kg 1 h 1 中心静脉血氧饱和度 ScvO2 或混合静脉血氧饱和度 SvO2 分别是 70 或 65 推荐级别 1C 45 液体复苏 早期目标导向性治疗 earlygoal directedtherapy EGDT 早期 一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态 即应开始积极补充液体恢复容量 保证组织灌注目标 是指在诊断严重脓毒症 脓毒症休克 后最初6小时内达到稳定血流动力学 改善组织灌注 重建氧平衡指导 在血流动力学监测下指导的液体复苏治疗 液体复苏采取的措施严重脓毒症和 或 脓毒症休克患者经补液20 40ml kg后仍呈低血压状态 或不论血压水平如何而血乳酸升高 4mmol L 即开始进行EGDT 46 液体复苏 EGDT分步进行第1步 吸氧 气管插管机械通气或辅助呼吸第2步 中心静脉插管 动脉插管第3步 镇静第4步 监测CVP变化趋势 每30分钟给予负荷量晶体液或胶体液直至CVP达8 12mmHg 即在30min内 给予500 1000mL的晶体液或300 500mL胶体 机械通气和心室顺应性降低的患者推荐CVP12 15mmHg腹高压和心室舒张功能障碍的患者亦把CVP12 15mmHg作为复苏目标经充分液体复苏 心脏指数可改善25 40 能使半数患者的低血压状态得以纠正 47 液体复苏 第5步升压药充分复苏后仍存在低血压 或出现液体中出现威胁生命的低血压时 则同时给予升压药使MAP 65mmHg也可在首次液体负荷量后即联合升压药以维持维MAP 65mmHg 同时继续补液直到CVP达标第6步 输注浓缩红细胞使Hct 30 和 或 输注多巴酚丁胺 最大剂量至20 g kg 1 min 1 以达到复苏目标 推荐级别 2C 适应症 严重感染和脓毒症休克的患者 早期液体复苏的6小时内CVP已达8 12mmHg 而ScvO2或ScvO2仍未达到70 或65 在严重感染发生的6小时内达到上述复苏目标可降低患者病死率 48 液体复苏几点强调 推荐在复苏中首先选用晶体液不推荐使用羟乙基淀粉 可致肾功能损害 还需大量晶体液时 可加白蛋白有低血容量时 初始的液体至少要达到30ml kg 49 感染控制 影像学和细菌培养技术对感染的定位也越来越准确 使得必要时行外科手术成为可能致病微生物的确立早期选择抗感染药物 对感染的控制越来越有经验可选择的抗感染的药物越来越多 50 感染的诊断 抗生素治疗之前应首先进行正确的微生物培养 但要保证这不能显著延迟抗生素的使用 1C 获取两次或以上的血培养 BC 经皮获取一次或以上的血培养从每个留置时间超过48小时的血管通路装置获取一次血培养如果临床提示 获取其它部位的培养如果安全性允许 迅速进行影像学检查和可疑感染源取样 1C SCCM脓毒症指南 2008 51 感染的治疗 在诊断严重感染 1D 和感染性休克 1B 后1个小时以内尽早给予静脉抗生素治疗广谱抗生素 选择一种或多种覆盖可能致病微生物 细菌或真菌 的广谱抗生素 而且抗生素在可疑的感染部位具有良好的组织穿透力 1B 每天重新评价抗生素以优化疗效 防止耐药 避免毒性并减少费用 1C 对于假单胞菌属感染考虑联合用药 2D 对于粒细胞减少的患者考虑联合用药经验治疗 2D 联合用药 3 5天 并根据药敏结果降阶梯治疗 2D 抗生素疗程限制在7 10天 除非治疗反应慢或存在不可引流的局部感染病灶或免疫缺陷患者可适当延长疗程 1D 如果发现病因是非感染因素 停用抗生素 1D 52 确定并控制感染源 在临床症状出现6小时以内 1D 尽快 1C 明确感染的部位认真评估感染病灶 以利于采取措施控制感染源 例如 脓肿引流 组织清创 1C 在早期复苏以后尽快采取措施控制感染源 1C 例外 胰腺坏死 这种情况下最好延迟手术干预 2B 选择疗效最大而生理不适最小的措施控制感染源 1D 如果血管内通路装置是可能的感染源时应将其去除 1C 53 感染控制发热需要处理吗 发热是脓毒症的一个核心征象 多年以来被认为是有害的 被广泛地以解热药来处理1975年Kluger等进行了一项争议性的研究 他们发现给变温动物注射细菌后产生发热者的结局比较好尽管短期的研究显示控制发热可能会降低急性肺损伤的严重程度 但更长时间的动物实验发现 控制发热可能是有害的发热时热休克蛋白释放可能有重要的保护作用 54 感染控制发热需要处理吗 一项对脓毒症病人进行的多中心研究报道发现 布洛芬 一种环氧合酶抑制剂 虽然耐受性好 且能降低氧耗 但没有降低死亡率的作用目前对是否要干预发热仍有争议 55 血管活性药物的应用 VIP方案VVentilation 足够的氧合IInfusion 液体 血液PPump 必要时使用血管活性药物VIP是处理严重脓毒症的一个基石什么是最佳的血流动力学复苏 应该使用哪一种液体 使用多少量 以及使用到哪一个观察终点 最佳的血管升压药是什么 什么时候提供血管收缩剂支持 还有许多其他问题需要得到解决 56 血管活性药物的应用 最初复苏首先纠正动脉低血压升压药 去甲肾上腺素 阿拉明 去氧肾上腺素 美芬丁胺 血管紧张素 心输出量的维持 异丙肾上腺素多巴胺 血管收缩和正性肌力作用血管加压素 标准血管升压疗法的补充维持中心静脉氧饱和度 Svo2 大于70 血乳酸水平 57 血管升压药 运用血管升压药时建议维持MAP 65mmHg 推荐级别 1C 推荐去甲肾上腺素2 20 g kg 1 min 1或多巴胺5 20 g kg 1 min 1为脓毒症患者一线升压药去甲肾上腺素和多巴胺优选哪一种作为一线药仍存在争论 两者的主要差异是通过对心脏指数和外周血管阻力不同的影响升高MAP 中心静脉导管给药 推荐级别 1C 脓毒症休克对去甲肾上腺素或多巴胺反应不良时建议首选肾上腺素 肾上腺素1 10 g min常考虑作为最后的治疗手段 推荐级别 2B 58 升压药 维持平均动脉压 65mmHg 1C 经中央血管通路使用去甲肾上腺素和多巴胺是首选的升压药 1C 在感染性休克的患者 肾上腺素 苯肾上腺素 血管加压素不应作为首选的升压药 2C 血管加压素 0 03单位 分钟 与去甲肾上腺素联用同去甲肾上腺素单用效果一样 如果感染性休克患者的血压对于去甲肾上腺素或多巴胺反应不好可使用肾上腺素作为首选的替代药物 2B 小剂量多巴胺不具有肾脏保护作用 1A 如果可行的话 需要使用升压药的患者应尽快留置动脉导管 1D 59 血管升压药 不推荐小剂量多巴胺用作对肾脏保护治疗 推荐级别 1A 如果条件允许推荐所有需要升压药的患者进行动脉置管 推荐级别 1D 用袖带测量血压其结果常常是不准确的 在低血压状态时有创血压监测可提供更准确的动脉血压信息 60 正性肌力药治疗 心脏充盈压升高而低CO提示心肌功能障碍时推荐输注多巴酚丁胺多巴酚丁胺具有选择性 1肾上腺素能效应 在2 28 g kg 1 min 1剂量范围能增加心脏指数 每搏量和心率 是最有效和最常用的正性肌力药 可用于MAP 65mmHg和心率 120次 min者 推荐级别 1C 61 血管活性药物的应用血流动力学的监测 肺动脉导管 但对决定治疗方案的价值有限局部监测系统胃张力测定舌下二氧化碳测定舌下区微循环 改变预后不良代谢参数监测 血乳酸水平 反映缺氧但脓毒症时细胞代谢改变引起丙酮酸盐和乳酸水平的升高 62 糖皮质激素的应用 1954年 类固醇激素第一次被提出用于处理严重感染提高腺苷酸环化酶的水平对补体和凝血系统的作用增强网状内皮系统细胞吞噬功能降低血管通透性变化升血压和增加心输出量抑制了心肌抑制因子的释放 SpinkWW etal JClinInvest 1954 33 540 63 糖皮质激素的应用 70年代初提出大剂量激素甲基强的松龙30mg kg地塞米松6mg kg对血流动力学的有利影响 增加心输出量 降低外周血管阻力 改善肝脾血流灌注提高2 3 二磷酸甘油水平 增加氧向外周组织的输送 MotsayGJ etal Surgery 1970 67 577KalterES etal CritCareMed 1982 10 662 64 糖皮质激素的应用 目前临床研究结果具有争议性前瞻性随机安慰剂对照试验大剂量激素可以提高脓毒症休克生存率无积极作用Meta分析无积极作用大剂量激素应用的终结 VincentJL AmJRespirCritCareMed 2006 173 256 65 糖皮质激素的应用 严重细菌感染患者出现血浆皮质醇水平降低和促肾上腺皮质激素试验反应下降补充激素是否可以纠正肾上腺功能不全 中等量激素可改善脓毒症休克患者的预后氢化可的松200 300mg d替代治疗 争论远远没有结束 Sibbaldetal AnnSurg 1977 186 29MinneciPC etal AnnInternMed 2004 141 47 66 糖皮质激素的应用 法国2002年一项多中心对照安慰剂研究N 229安慰剂组115例 激素组114例疗程7天总体生存率无差异皮质功能不同28天病死率不同 67 糖皮质激素 仅在成年脓毒症休克患者对容量复苏和血管活性药物反应差时静脉给予氢化可的松 推荐级别2C 患者不需要升压药后停用糖皮质激素 推荐级别2D 严重脓毒症和脓毒症休克患者以治疗脓毒症休克为目的时 糖皮质激素每日不超过相当于氢化可的松300mg的剂量 推荐级别1A 68 糖皮质激素 当休克低血压对恰当的液体复苏和升压药物反应不佳时可考虑静脉使用氢化可的松 2C 不推荐ACTH刺激试验来判断成人感染性休克是否需要使用氢化可的松 2B 氢化可的松优于地塞米松 2B 如果用于替代氢化可的松的激素没有明显的盐皮质激素活性 可加用氟可的松 50ug口服 每天一次 如果使用氢化可的松 氟可的松可用可不用 2C 一旦不需要使用升压药 应停用激素治疗 2D 氢化可的松的剂量不应超过300mg 天 1A 除非患者的内分泌需要或有使用皮质类固醇的病史 否则不要使用皮质类固醇来治疗没有休克的感染患者 1D 69 支持治疗免疫调节治疗 抗内毒素策略HA 1AE5LPS类似物抗细胞因子策略抗TNF抗体TNF受体IL 1ra免疫刺激策略巨噬细胞集落刺激因子INF 免疫营养 抗其他介质策略一氧化氮PAF乙酰脱氢酶花生四烯酸代谢物抗氧化剂对抗凝血系统策略抗凝血酶 组织因子途径抑制剂活化蛋白C增加清除血液滤过 多种免疫调节剂 成功率相当低 不能提高整体生存率 对抗的并不一定失调的反应 对反应过度有帮助 反应适度有害 70 重组人活化蛋白C免疫调节治疗热点 PROWESS研究 治疗严重败血症全球临床试验 随机 双盲 安慰剂对照 多中心研究1690病例入组840安慰剂组 850实验组实验组给予24 g kg h重组人活化蛋白C治疗96小时病死率24 7 vs30 8 对照组 病情越重 受益越大 APACHE 评分 25但出血风险增加 BernardFA NEnglJMed2001 344 699 71 重组人活化蛋白C 后续的ADDRESS 重组人活化蛋白C在严重和低死亡风险脓毒症患者的研究 APACHE 评分 25或者单一器官功能障碍者 不能降低28天死亡率儿童严重脓毒症研究也因为没有作用而中止试验尽管APC高昂的费用 出血风险的增加 对病情较轻患者不肯定的降低死亡率作用 但推荐在严重脓毒症和有较高死亡风险的患者中应用 AbrahamE NEnglJMed2005 353 1332 72 APC可能作用机制 其它的抗凝剂如组织因子途径抑制剂 抗凝血酶不能降低死亡率 显示APC抗凝以外的作用通过蛋白C受体减少中性粒细胞的趋化和内皮细胞的激活 73 人活化蛋白C 对于感染导致的器官功能不全伴随高死亡风险的成人患者 APACHE 25分或多器官功能衰竭 如果没有禁忌症 推荐使用重组人活化蛋白C rhAPC 2B 手术后患者为2C 严重感染 死亡风险低的成人患者 APACHE 20分或单个器官功能衰竭 不推荐使用重组人活化蛋白C rhAPC 1A 74 活化蛋白C的可能作用机制 75 血液制品的应用 血红蛋白 70g L时输注红细胞 成人目标血红蛋白为70 90g L 推荐级别1B 输注红细胞适应症 一旦解决组织血流灌注不足后而临床表现不能缓解 如心肌缺血 严重低氧血症 急性出血 紫绀型心脏病或乳酸性酸中毒促红细胞生成素不作为严重脓毒症导致的贫血的特异性治疗 但是当脓毒症患者存在其他疾病如肾功能衰竭时 可应用促红细胞生成素 推荐级别1B 无出血或不进行择期有创操作时 不使用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血功能异常 推荐级别2D 推荐不使用抗纤维蛋白酶治疗严重脓毒症和脓毒症休克 推荐级别1B 76 血液制品的应用 严重脓毒症患者 当血小板计数 5X109 L时 无论有无明显出血均需要输注血小板血小板计数 5 30 X109 L并有明显出血风险时可考虑输注血小板在手术和有创操作之前要求血小板计数达到较高水平50 109 L 推荐级别2D 77 成分输血 HB50 109 L 78 镇静 镇痛 肌松剂在严重脓毒症中的应用 机械通气的脓毒症患者需要镇静 推荐间断给予镇静剂或持续输入镇静剂达到预定的镇静目标 即镇静深度 需每日中止或减慢持续滴注镇静剂进行日间唤醒 推荐级别 1B 肌松剂停药后存在神经肌肉阻滞效应延长的风险 推荐尽量不用神经肌肉阻滞剂 79 血糖控制在严重脓毒症中的应用 严重脓毒症和高血糖患者进入ICU后应接受胰岛素治疗以降低血糖水平 推荐级别 1B 应用有效方案调整胰岛素剂量 控制目标血糖低于8 3mmol L 推荐级别 2C 慎重解释经指尖毛细血管检测的血糖结果 因这种方法可高估动脉血或血浆的血糖水平 推荐级别 1B 80 肾脏替代治疗在严重脓毒症中的应用 对于重症感染和急性肾功能衰竭的患者 建议选择连续肾脏替代治疗或间歇性血液透析 二者等效 推荐级别 2B 应用连续肾脏替代治疗有利于血流动力学不稳定脓毒症患者的液体平衡管理 推荐级别 2D 81 其他 肾替代治疗 间断血液透析和持续静脉 静脉血液滤过 CVVH 治疗效果相同 2B CVVH对于血流动力学不稳定的患者更容易管理 2D 碳酸氢盐治疗 低灌注引起的乳酸酸中毒PH 7 15时不推荐使用碳酸氢盐治疗以改善血流动力学或减少升压药的需要量 1B 深静脉血栓预防 除非患者有禁忌症 推荐使用小剂量普通肝素 UFH 或低分子肝素 LMWH 1A 有肝素使用禁忌症的患者