3-正文 ICU管理技术规范(修改).doc

第一部分：ICU的管理规范一、危重病医学的概论危重病医学（Critical Care Medicine）在我国是八十年代初发展起来的一门医学新分科，这个新学科不同于分别隶属于各学科、各专业的危重病人抢救，亦不同于为抢救而临时组成的抢救组，而是由受过专门培训的医护人员，在配有先进的监护设备和急救设备的重症监护病房（Intensive Care Unit简称lCU）中对继发多种严重疾病（如：严重感染创伤等）的复杂并发症（如：急性器官损害等）进行全面监护和治疗的新专业。当前重症监护病房（ICU）在医院中救治危重病人的重要地位日益突出，尤其在突发公共卫生事件，救治危重病人的能力和作用更为大众认可。ICU作为医院救治危重病人的基地（中心），医院把ICU作为医院的重点科室去管理是十分必要的，要有各种严格的准入制度，ICU的技术水平与实际能力同样也是医院救治危重病人综合实力的具体表现二、ICU的组织和建设（一）ICU的模式目前，ICU存在多种模式，如专科ICU或综合ICU；全时服务的ICU或部分时间服务的ICU。专科ICU往往附属于某一专科，故一般来说对本专科问题有较强的处理能力；部分时间服务的ICU通常仅在正常工作时间有专职人员负责，其它时间则由病人原所在科的值班人员处理，这种ICU可以减少ICU专业人员的配备。但从危重病医学发展需要来看，这两种形式均不够完善。作为一个独立的专业，目前ICU更倾向于向综合性的，全专业化的方向发展。但在起步阶段，如果条件不成熟也不妨先从专科或非全时服务ICU开始，或专科ICU作为综合ICU的补充。在我国，各地区、各医院的条件差别悬殊，因此各类ICU均有其合理存在的基础，很难而且也不应当强求某一固定模式。无论何种模式的ICU，必须是以实践危重病医学为己任，离开这一宗旨就不成其为ICU了。（二）人员训练ICU内的医护人员要求具有强健的体魄、能适应紧张的工作、有较高的业务素质、较强的责任感和无私奉献的精神。在许多国家、医护人员在入岗前均需接受专业培训并取得资格证书。目前，不少SICU主要由麻醉医师管理，此与SICU形成的历史和SICU内大量的处理与复苏、循环和呼吸的问题有关，而这些问题无疑是麻醉医师所擅长的，但并非由此即可以说麻醉医师完全可以胜任SICU工作。危重病医学毕竟不是麻醉学，所涉及的问题更复杂和广泛。目前在先进国家已专门设有危重病医学教育课程，一代新的专业化ICU专家intensivist已经出现，并承担ICU的重任。（三）ICU的规模和建制ICU的床位数一般约占医院总床位数的23，但主要应根据本院实际的危重病人数量确定。在一个ICU内，床位数以812张为宜，超过12张床位应另设ICU，否则将影响其有效性。不管何种模式的ICU，做到“在任何时间内平均一个病人配备一个护士”始终是ICU追寻的目标，根据这个原则，病人与护士之比约为14.25。与普通病房相比这个比例确实很高，但这是病人的病情和医护人员沉重的工作负荷所决定的，因此应尽可能保证，否则会导致ICU质量下降。任何一个ICU都会遇到病人不平衡的问题，普遍的看法并不主张在ICU病人暂不充足时将医护人员调离，因为从全面看他们的工作负荷不轻。（四）ICU的职责及与专科间的关系专业化的ICU是完全独立的科室，ICU医师将全权负责病人的医疗工作。但同时ICU又是高度开放的、与专科联系最广泛和密切的科室，因此专科医生应参与并协助ICU的治疗，特别对专科问题，后者负有直接和主要的责任。一般要求专科医师每天至少一次巡视本专科的病人，并向ICU医师提出要求和建议；ICU医师也有义务将病情和治疗计划详细向专科报告，以取得理解和支持。无论在任何时候，ICU医师请求专科会诊时，专科医师均应及时到场。对待ICU切忌两个极端：一是缺乏信任，指手划脚，事事干预；二是完全依赖，将病人弃之不管。这两种态度都是源于对ICU的功能缺乏了解。（五）ICU收容指征 目前还没有十分具体的ICU收容指征，主要凭借医师的经验判断。毫无疑问，ICU收治的是那些有严重并发症或有发生严重并发症的潜在风险的危重病人。但并非所有危重病人都有收容指征，他们只限于确能受益于加强治疗从而获得治愈可能的危重病人。而目前医学尚被认为不可救治的病例，如晚期肿瘤、脑死亡、临终状态等均不应进入ICU。强调此点将直接涉及资源使用的合理性和ICU利用的有效性。无原则地扩大收容范围，将意味着不能确保对那些真正可以从ICU获益的危重病人的收容和救治。（六）病人的收容与转出任何需要进入ICU的病人原则上均应仅由ICU医师会诊后决定，或由专门的抢救组的负责人决定。反之，在ICU医师认为病人应当转出时，任何专科均不得以任何借口拒收病人。对ICU的收容与转出制度必须有明确规定，否则就无法保障ICU有限的床位的正常周转和合理利用。三、ICU病室要求（一）ICU的位置ICU是以收治各类重症患者，对其实施系统、整体的加强医疗以能奏效为己任的科室。所收治的病人可来自于手术室，术后恢复室、急诊室、或医院内其它科室。ICU位置的设置应以重病人数居多，需要与ICU经常联系的科室相比邻，以便于收治和抢救病人。（二）床位数ICU病人的数量波动很大，难以估计，预测医院内最有效的危重病人床位使用率是必要的，如使用率过低，则势必要付出高昂的维持费用。一般按医院总床位数的1%来设置ICU的床位数，波动范围在415张床之间较为适宜。（三）设计ICU每张床的占地面积比普通病室的要大，一般宜在15m2左右。相邻床位，可根据需要使用玻璃间隔，以便于临床观察和不影响操作为原则。一般情况下，不一定要将床位间隔开。ICU病室因危重病人居多，发生交叉感染的机会也相应增加，遇有严重感染、传染、服用免疫抑制剂及需要多种仪器监测治疗的病人应与其它危重病人相对隔离。即ICU病室应设置单间，其占地面积宜在1620m2左右，为便于医护人员能直接观察到病人，面向护士中心监测站的墙壁最好选用玻璃间隔，或应用闭路电视监护。病床床头应设有氧气、负压吸引器、压缩空气等管道装置。床旁近处设有多插头电源板。在ICU病人的监护治疗中，应用电作为趋动的仪器设备越来越多，加上各种侵入性导管的使用使ICU病人比正常人更易受到电击，心血管疾病、水电解质失衡等均使病人对电的易感性增加。因而要求工作人员必须知道防电击知识，并要具有妥善的地线和良好的绝缘电器设备，提供最大的安全性，才能在病人身上使用。（四）护士中心监测站的设计原则护士中心监测站的设计，原则上是在所有病床的中央地区，即以稍高出地面的，最能直接观察到所有病床的扇形设计为佳。内设中心监护仪兼记录仪、电子计算机等设备，为存放病历夹、医嘱本、治疗本、病室报告本等各类监护记录表格所在地。（五）医疗器械设备除普通病室日常所需医疗器械之外，ICU至少需要下列设备：中心监护仪、床边监护仪、呼吸器、心电图机、除颤机、输液泵、起搏器、气管插管及切开所需急救器材。有条件应配备血液气体分析仪、血液生化分析仪、血及尿常规分析仪、电子计算机、脑电图机、B型超生波、床边X线机、动脉内气囊反搏器等中高档设备。重点仪器选择如下。1床边监护仪1）有心电图、心率、呼吸、体温持续的数字及图象显示，以作为基础生命体征的监测项目。2）至少可同时描记两条压力线，一为心腔内压力图象显示，一为动脉内压力监测线，同时有压力数值显示。3）可调的各监测值报警范围及声光报警装置。遇异常时可自动或手控中心记录仪启动记录系统进行描记。4）24h内所有监测项目的储存回忆系统。5）配套使用的小型便携式监护信号发射机，在一定距离内可使床边监护仪收到信号，而便于转运病人。2中心监护仪：除具有床边监护仪的l4项功能外，还应具有同时显示48张床病人的心电图、心率、呼吸及体温的图象或数字显示。配套使用的有床边监护仪异常数值报警时的记录仪及可选择监护图象的资料打印机。3呼吸器：有定压、定容、定时或几种转换形式兼有的多功能呼吸器。4血液气体分析仪：ICU病室因仪器复杂、数量较多，且无专人操作，反复使用后出现仪器不同程度的损坏是必然的。为能维持正常工作的进行，尽量减少经济损失，病室内的仪器应有专人负责保养、维修，贵重仪器的使用要有工作记录。（六）完整的病床单位以有可控制高低的床头、床尾及两侧床体并有床档保护的病床为佳。床单位常规设置有床边监护仪、呼吸器、简易呼吸囊、血压计、听诊器、输液架、医院中心控制的管道供氧、真空负压及压缩空气等装置及除颤机、急救物品及药物、电源插销板、地线。四、ICU医院感染预防制度（一）所有工作人员均应穿专用工作服、换鞋、戴帽子入内，尽量减少人员流动，严格控制人员入室，探视者应穿探视衣、鞋套、戴帽子入内。（二）所有人员要坚持洗手规则，在处理不同病人或同一病人的不同部位前、后均须洗手，严格执行无菌操作。手指培养每月一次。（三）每个病人所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧吸引装置等不可与别人交叉使用。病人出室后须彻底清洗消毒后方可给别人使用。（四）各种抢救物品与监护仪器在转换使用时，应进行表面消毒、清洗，各种导管、湿化瓶、吸氧面罩等均应浸泡消毒后再放甲醛熏蒸箱内再次消毒灭菌。（五）室内地面、家具用消毒液擦拭每天二次，若有污染随时擦拭。（六）医护人员不得在室内用餐。（七）病房定期通风、紫外线消毒每天一次，每月空气培养一次。加强床单位的终末消毒，必要时经卫生学监测合格后方可再收治病人。（八）物体表面、医护人员手及使用中消毒液的细菌学监测每月一次，并符合卫生部要求。（九）定期对病人的分泌物、引流物作细菌培养，发现或疑有感染，应立即采取措施，上报感染管理科。（十）其他消毒隔离参照医院感染管理制度。五、ICU收治范围（一）收治对象ICU收治病人的范围十分广泛，可根据医院的具体情况确定。一般认为，凡是各专科急性危重病人，随时可发生生命危险或存在潜在生命危险，需要给予器官功能支持，经抢救有望好转或治愈者，都可收住ICU。（二）适应证ICU主要收治严重创伤（特别是涉及心、肺或其他重要器官者）、烧伤，严重中毒，复苏后，各种大手术后有严重失血、低心排综合征或呼吸功能障碍者，器官移植，各种类型的严重休克、严重感染（败血症或菌血症者），各种原因导致一个或多个器官功能障碍或衰竭，严重代谢障碍以及严重过敏性反应等。（三）非适应证明确为脑死亡病人、急性传染病人、无急性恶化的慢性病病人、恶性肿瘤晚期病人、精神病人及自然死亡过程中的老龄人等。六、重症监护病房管理制度现代重症监护病房必须拥有一支熟悉监护治疗专业知识、具备熟练的诊察和治疗技术，且有管理监护仪器设备能力的医护队伍，其成员能严格遵守监护病房各种守则和制度，有高度的责任性，思想敏锐，动作迅速，有耐心和坚韧不拔的毅力，能与同事协同工作，使危重病人早日脱离险境，恢复健康。（一）岗位责任制上、下班准时，坚守工作岗位，时刻不懈地注视监护仪的图表曲线、数字的动态，作好随时会发生的一切突变的抢救准备，应守在重危病人床边严密观察，认真执行基础、常规护理和加强特殊护理和治疗，作好本岗内的一切病情记录，对病情突变的重要处理等应作出详细说明。认真执行交接班制度，包括交班重点小结，着重指出应注意事项，并有书面记录。交班时应包括对监护仪器使用情况的交班，例如使用时正常与否，有无故障现象，报警功能是否灵敏，是否应报修或更换仪器等。接班人员应对紧急抢救设备加以检查和查看。上述特殊护理组应包含对病人的心理护理，随时向病人介绍监护治疗的重要意义，争取病人的配合，对手术病人实际上应从手术前即开始关心和进行教育。病人对手术的顾虑和紧张情绪，会对手术后恢复带来一定的影响，甚至出现术后精神状态失常，影响正规治疗和顺利恢复，重症监护病房对病人是一个神秘而会促使增加恐惧的场所，明亮的灯光、负压抽吸声、人工呼吸器的噪声、工作人员的走动等都会影响病人安静休息。所以护理人员应在术前主动探望手术病人，了解病情，向他们介绍手术目的和效果，术后监护治疗以及病人积极配合的重要性和必要性，如病人情况许可，可陪伴他们参观并介绍现场监护治疗设施和作用，使他们消除顾虑，增加与疾病作斗争的信心和决心。每个医护人员对病人应表示同情、体贴、爱护以取得病人的信任。（二）消毒隔离制度要有一套严密的消毒隔离制度。重症监护病房必须有一个安静清洁的环境，室内宽畅明亮，整齐舒适，装有过滤通风、调温设备，能保持一定的温度和湿度。各床位间设有活络隔屏或帘幕，需用时可以减少交叉感染的机会，室内按时进行空气消毒，对病房及用具定时消毒，并定时对空气和用具作细菌培养，考核消毒效果，工作人员严格执行消毒隔离制度，杜绝一切感染源，谢绝家属入室探望，遇特殊情况特殊安排，一切监护治疗操作用品均采用一次性。（三）仪器保管制工作人员每日交班内容包括仪器使用情况交班，如有功能失灵，数据偏差，报警障碍等应及时提出，及时进行测试维修，及时与生物医学工程或电子仪器维修负责值班人员联系，严格执行仪器使用程序和步骤，其操作和程序规范的说明必须悬挂于每件仪器上，认真保管，贵重仪器上禁放盛有液体的器皿，以免倾倒液体流入仪器内损坏电路和部件。重要的生命抢救仪器应备代用仪，如有失灵，随时可以取代。七、危重病人的收治流程ICU病人通常从手术室、急诊室或医院内的其它科室转入。清醒病人常因被置于生疏环境、复杂的仪器监测设施应用，而造成严重的心理失衡。因此，转入病人前作新环境的介绍是十分必要的。（一）危重病人的转入危重病人转入ICU，一般由ICU医师会诊后由原科室医生、护士及病人家属陪同护送到ICU，ICU护士应了解病人的诊断、病情、转入治疗目的，并准备相应的床单位。病人入室即进行基本的交接班体检，包括：1意识状态、瞳孔直径及光反射、肢体活动状况等。2血压、脉搏、心电图、周围循环、皮肤色泽及完整度、温度。3呼吸状态、吸入氧条件、呼吸频率、血液气体分析。4血糖及电解质最近一次检查结果，现有静脉通路及输入液体种类。滴入速度、治疗药物。5各种引流（尿管、胃管、胸腹腔引流管等）是否通畅、量及颜色，注意单位时间内的明显改变。6体温、药物过敏史、专科护理要求。7向病人介绍主管医生及护士。根据病情需要准备所需记录单：护理记录单、护理病历、输液单及有关脏器功能监测表格等，并将上述入室检查逐一做详细记录。其记录可作为以后病情分析的基础资料。安置妥病人后，与家属交谈：ICU病室监护特点、控视制度、留下联系电话及住址。病情十分危重、变化急剧者，请家属在病室外等候，便于随时取得联系。（二）填写护理病历时的病史采取及护理体检从病人及其家属那里尽可能采取详细的病史，进行全面的体检。包括基本生命体征、意识状态、呼吸功能、饮食习惯及营养、四肢活动情况，自理生活能力、皮肤、排泄等。更应注意其生活习惯、外因刺激及病人的心理状态，了解其对疾病的治疗信心及护理要求，最后填写护理病历首页。（三）基础监护要求凡住ICU病室病人，均给予持续的心电图、心率、呼吸频率监测；给氧治疗；保证两条有效的静脉通路；留置导尿管，记录每小时尿量并维持各引流管通畅；记录24h内液体及电解质出入平衡情况。（四）医嘱ICU病人因来自各个专科，必有专科问题存在，原病室医生可对专科问题提供治疗方案及建议。但是，为了避免ICU病室内医嘱混乱，原病室医嘱在ICU无效。因病人可能有多脏器功能障碍，ICU专职医生根据病人病情、权衡各脏器功能状况，参考原专科意见开出医嘱。其内容要求有系统性、逻辑性，以免遗漏。病人病情有变化时，可随时更改。医嘱由主管护士填写在治疗卡上，不必因监护内容及药物种类、给药途径不同而分设各卡，最好集中在一张卡片上，以强调对病人的整体认识和护理。静脉输液单因1天内液体种类可有很大变化，内容复杂，并要计算液体及电解质平衡，应另行开出，并使其尽量有保留价值，以作为今后病例分析及研究使用。（五）基础护理要求凡入ICU病室内的病人均为普通病室内的一级生活护理。为危重病人做好基础护理是防止各种并发症、决定总体治疗成功与否的基本条件。要求所有护理表格书写要有科学性、系统性及逻辑性，内容要完整，用词要准确，要有可靠的参考价值。ICU护士一律在病人床头交接班，因仪器使用条件及治疗用药繁杂多变，交班必须详细、完整，对病情发展要有概括性总结及提示预后，以引为注意。（六）转运病人病人转入ICU时，最好保持持续的心电监护。病人携带的小型监护信号发射机，一般至少在30m距离内能使床边监护仪接收到信号，以便及时发现问题和急救。在转运中，保障良好的通气状态是最重要的工作，呼吸功能不全病人，医护人员可使用呼吸器辅助通气。从而保障有效通气的进行。注意维持某些与生命紧密相关的治疗，如血管活性药物的应用等。正在输入的液体及包扎好的各种引流管随病人一并转运，全过程力求稳、快，准备工作要十分充分。（七）病人的转出病人基本生命体征一旦平稳（包括BP、HR、R等），可以由ICU的护理人员和家属陪同护送到病房。八、ICU住院患者的心理治疗（一）制定健康教育计划1进行准确的评估：医护人员是患者健康教育的主要施教育者，ICU病人通常从手术室、急诊室或医院内的其它科室转入，病情危重，不仅身体上陷于危机状态，精神上也承受应激的刺激。为使患者能尽快熟悉病房环境、设施、制度，我们首先应以良好的素质，热情诚恳的态度、体贴入微的关心对待他们，消除其紧张情绪。2制定合理教育计划：ICU患者教育活动周期通常较短，灵活性较大，影响因素较多，为保证教育工作落实，必须制定行之有效的计划，它必须具有针对性、指导性、重点突出。（二）教育方式ICU患者教育有别于一般健康教育，教育对象是特殊的群体（病情重、年龄、知识层次各异等）。故教学方法应符合ICU住院病人的需要、期望，在整个教育过程中穿插多种方式进行，以便提高效果。1口头讲解：是最基本也是最主要的教育方式，针对患者的病情，讲解疾病过程症状处理、用药、危险因素处理、使用各种监测仪器的目的、注意事项、术前术后的指导、恢复期的锻炼、出院后的不良行为习惯纠正。随着病情发展程度有计划实施，结合日常护理活动进行，如晨夜间、治疗护理时、巡视病房与病人交流时，均可针对执行。2提问回答：重视教育信息沟通的双向性。一方面鼓励病人提出问题，由护士予以解答。另一方面选择已讲过的内容进行提问或相互进行讨论，从而加深对讲解内容的认识及理解，从中可评价出患者接受教育后的掌握程度、效果。对于不能进行语言交流的患者，如气管插管、接受呼吸机辅助治疗等病人，神志清楚，手可以活动的，通过患者的表情、手势、体动、口型可判断他们所要表达的意图，在纸或手上写简单的文字也可以交流。3示教模仿：由护士实际进行示范操作等形式进行示教，如：术后卧位、翻身、咳嗽、排痰、手语、早期床上功能训练等。然后让病人演示操作方法，模仿训练。在病人训练时加以纠正和指导，直至掌握为止。4文字图册阅读：对于有一定文化程度的病人，采取健康教育小册子、宣传卡片、图文像册等书面形式，将教育内容交给患者自己阅读，对于需进行书面教育的患者，护士应给予必要的解释，使患者正确理解标准教育的内容，此方式教育内容全面，又可节省时间，是健康指导的一种好方式。（三）ICU住院病人的健康教育全过程1ICU是收治各类重症及多系统功能衰竭患者的专科，它以严密的临床监护、分析手段对患者实施集中的加强治疗和护理，从而达到挽救濒死患者，使重症患者转危为安，病情趋于正常稳定的临床效果。ICU患者入院时一般属于急性期，病情危重，所以入院须知教育应安排在初步诊疗后或初步抢救处理后进行。重点对家属介绍医院及病区的环境，新的人际关系以及有关制度，力求第一课落到实处。2ICU患者教育的特殊形式内容。因ICU患者病情较危重，身体状况差，一般不宜多交谈，有的甚至还处于昏迷、休克、手术麻醉后未觉醒状态，无法按常规实施教育。此时，我们有针对性地将急需让患者了解的教育内容，采取特殊形式来填补这一教育“空区”。如针对某疾病，设计一套图册，每一页分别将疾病各个阶段应采取的卧位姿势、活动范围、饮食要求等绘图显示，将画册悬挂在病床旁易视处，根据病情及时进行翻页，嘱患者模仿执行，予以配合治疗，这形式也可助于其他医护人员、家属随时了解有关要求，督促指导。3ICU具有普通病室所不装备的多系统功能状况的监护设备，同时，全力以赴的救治工作使医护人员在精力及体力上有时顾及不到其它患者。ICU病房原则上不允许家属陪伴，清醒患者易产生孤独、恐惧、寂寞感；昏迷、麻醉觉醒后的患者时常出现对时间、场所的认知障碍，所以心理上的健康指导是不容忽视的。在ICU这个拘禁性很强的集中治疗护理场所，患者对医护人员依赖性很强，在可能条件下，护士应在患者的视野内活动，说话时靠近病床，态度和蔼，以增加他们的安全感；应了解患者的视、听、运动、感觉、理解与语言交流能力，切忌只注意监护仪上的信息，机械地做治疗、翻身等操作而忽视患者的存在；要舍得花时间与其交流，并随时将对患者有积极意义的信息透露给患者，立患者战胜疾病的信心。4特殊诊疗、手术、各种检查前后教育指导是必不可少的。随着医疗事业突飞猛进发展，医院内各种先进仪器、设备的不断更新，各种特殊诊疗检查项目的日趋繁多，做好诊疗、检查、手术前后的健康教育，让病人了解其目的、意义、方法、注意事项，可获得患者及家属的支持合作，帮助引导患者全身心全方位参与配合诊疗护理，提高治愈率。5患者在病情稳定后，对有关健康问题求知欲很强，所以在患者病情一旦稳定转去相关的科室继续治疗之前，转科前教育也很关键。这时我们尽力在较短的时间内使患者的思维方向转移，做好解释工作，列举相关科室的治疗长处，如：专业性强、医护人员经验丰富、家属可经常探视陪伴、可以结识许多病友等，为病人排忧解难，使患者愉快地转出ICU，为进一步康复打下基础。九、ICU中的系统监测ICU中的监测一般按脏器分系统进行，日前公认的多分为九大部分。即心血管、肺、肾、胃肠道、肝、水电解质平衡、血液、代谢和中枢神经系统。其中以心、肺、肾三脏器的监护措施及手段为首要，对其功能障碍称为“三衰”。临床上把合并有两个脏器以上功能障碍的统称为多脏器功能衰竭（MOF）。（一）监测内容1心血管系统包括心脏前负荷、后负荷、心肌收缩力和心肌的氧供四要素。实用的心功能监测可通过SwanGanz热稀释气囊漂浮导管、持续的心电示波和血压测定仪三者实现。2呼吸系统包括潮气量、呼吸频率、肺活量、吸气力和呼气力、有效顺应性及血液气体分析。配备床边X线摄相机、肺气量计、气道压力表、氧及二氧化碳测定仪、血气分析仪等即可进行基本的呼吸功能监测。3肾功能包括血、尿生化、肌配和尿素氮的测定、尿比重、尿酸碱度、尿蛋白定量分析及代谢废物清除率、每小时及24h尿量的监测等。4水电解质平衡与代谢包括血生化：钾、钠、氯离子测定，称体重及24h水电解质出入平衡的计算。监测摄入卡量、氮平衡、血糖、血浆蛋白、血清乳酸及胶体渗透压等。5中枢神经系统包括意识状态、瞳孔、反射及肢体活动等。6血液系统以检查血红蛋白、红细胞比积、白细胞计数和分类、血小板计数等为基本监测。7出凝血机制试管法凝血时间和血栓弹力图、三P试验、纤维蛋白元半定量和优球蛋白溶解时间等。8肝功能血胆红素、白蛋白、球蛋白、血谷丙转氨酶及球蛋白的絮状试验等。9胃肠系统胃液PH测定及便中潜血试验，检查腹胀、腹水、腹痛、肠鸣音等。10细菌学监测包括各种可能感染部位的细菌学检查，有指征时及时送检。（二）分级监测项目的临床应用在ICU，根据病人全身脏器的功能状况及对监测水平的不同需求，从重到轻一般分为I级监测。1I级监测凡病情危重，多系统功能障碍，支持治疗监护项目需累及2个脏器以上者。1）呼吸系统：人工气道维持及氧疗管理；床边胸部X线摄像每日1次；血气分析每46h测录回次；监测项目：潮气量、呼吸频率、吸入氧浓度每46h测录1次；肺分流率、肺泡-动脉氧分压差每12h测录1次。2）循环系统：Swan-Ganz气囊漂浮导管护理；持续血液动力学监测，全套指标每4h测录1次。动脉血压持续监测，每1530min记录回次。3）肾功能：记录每小时、每12h尿量，每24h总结1次；尿生化检查、肌研、尿素氮及常规：每天1次；尿渗透压：每 12h检查 1次；必要时行尿比重检查；尿肌酥清除率、自由水清除率、钠的排出率：每12h检查 1次。4）水电解质平衡：计算每824h的水电解质出入平衡；血电解质、血糖检查：每812h1次；血渗透压检查每12h1次；测量体重每天1次。5）血液系统：血常规检查：每天 1次；凝血机制检查（三民纤维蛋白半定量、优球蛋白溶解时间等）每天1次。6）代谢系统：计算1224h的代谢平衡：热卡、氮平衡；水电解质平衡。7）中枢神经系统：意识、瞳孔、反射每小时测录1次，必要时行颅内压力监测。8）肝功能：每天行黄疽的临床观察；血谷丙转氨酶、黄疽指数、白蛋白与球蛋白比值l3天检查1次。2级监测凡病重、支持治疗监护项目为1个脏器以上者。1）呼吸系统：人工气道及氧疗管理；床边胸部X线摄像检查每天1次；混合静脉血及动脉血血气分析每12h1次；监测项目：潮气量、呼吸频率、吸入氧浓度每812h测录1次；肺分流率、肺泡-动脉氧分压差每天测录1次；必要时可测定P50，23DPG等。2）循环系统：SwanGanz气囊漂浮导管或中心静脉压护理；持续血液动力学监测，全套指标每46h测录1次；血压监测记录每l h l次。3）肾功能：记录每小时及24h尿量；尿电解质及肌配、尿素氮和尿常规检查每天1次；尿渗透压、尿比重检查每天1次。4）水电解质平衡：计算每824h水电解质出入平衡；血电解质、血糖、血渗透压检查每天1次。5）血液系统：血常规检查每天1次；必要时做凝血机制检查。6）代谢系统：水、电解质、热卡、氮平衡记录每天1次，测体重每天1次。7）中枢神经系统：意识、瞳孔、反射每3h测录1次。8）肝功能：临床黄直观察，血谷丙转氨酶、黄疽指数、白蛋白与球蛋白比值每3天检查1次。3级监测凡病重、保留无创监测，仍需在ICU观察治疗者。1）呼吸系统：呼吸频率测录每小时回次；血液气体分析每1224h检查1次。2）循环系统：持续心电图、心率床边监护仪监测，每小时记录袖带法测得血压数值1次。并观察周围循环。3）肾功能：必要时记录每小时尿量，每1224h小结1次；尿常规及电解质检查每天1次。4）水电解质平衡：每24h计算1次。5）代谢系统：血电解质、血糖、血渗透压检查每天回次，计算每24h摄入卡量及氮平衡。6）血液系统：血常规检查每天回次，必要时行凝血机制检查。7）中枢神经系统：意识、瞳孔、反射，每8h记录1次。8）肝功能：黄疽观察；血谷丙转氨酶、黄疽指数等每3项检查。十、ICU继续教育和培训重症监护病房工作人员应接受经常不断的业务学习和进修培训，除各种例行的病情分析、临床病理讨论、死亡病例讨论等活动外，对于新发展的监测和治疗仪器设备的基础理论、学说、观点、新的医疗抢救技术和治疗方法，应定期组织学习班，由专家讲解，主管人考核，晋升时作为衡量学历内容之一。此外，还应组织参考学习医学期刊所载有关的监护治疗新进展和其他单位的心得体会，如有条件还可组织成员参加科研工作，进行临床病例分析和总结，以提高本专业的学术水平。十一、护理质量管理的基本原则（一）以质量为第一原则在ICU患者病情瞬息万变、监护技术复杂多样，用精湛的护理技术为患者健康服务，是其护理工作的基本特点。由于ICU内每一项护理工作质量尤其是技术质量，都与患者的生命安危息息相关，因此，必须对ICU的全体护士始终进行质量管理的教育，在每一项监护工作和技术操作中都应牢固树立质量第一的观念。做到连续、准确地监测与观察病情，搜集、记录各项数据、资料，早期发现异常情况，熟练技术操作，避免增加患者痛苦，严防差错与事故，减少并发症，确保取得最佳的护理效果。（二）以患者健康为中心的原则在护理质量管理中遵循以患者健康为中心的原则，体现了医院“全心全意为伤病员服务”的宗旨。ICU的患者除了有疾病的痛苦外，在治疗过程中，还有极其复杂的心理状态，因此，ICU各项护理质量管理活动均应以患者的利益为出发点和归宿，按照生物心理，社会护理模式，紧紧围绕着促进患者身心整体健康的目标进行。（三）以预防为主的原则预防为主是保证工作质量的重要思想基础，它是全面质量管理的主要标志之一。在ICU全体护士要运用科学的方法和手段对每项护理过程的重要环节进行预防性的质量控制，把各种不安全因素控制在护理措施和护理技术操作之前，以预防差错、事故的发生，确保患者的安全。例如在制定护理方案时，要预想可能发生的问题，明确提出注意点和预防方法，在执行措施中要随时观察患者的反应和效果，及时发现差错或事故苗头，采取相应措施，消除隐患，防患于未然。（四）注重质量数据的原则数据是科学管理的依据，它为评价工作质量提供了依据。在ICU护理质量管理中，应注重某些反映护理质量数据的搜集，依靠能够确切反映客观实际的数字和资料，进行实事求是的分析和整理。例如通过对院内感染发生率、差错与事故发生率、临床护理管理质量合格率，以及监测技能合格率等数据分析，有助于找出影响质量的原因，并据此采取保证护理质量的有效措施，这样，才能达到提高ICU护理质量的目的。（五）标准化的原则标准化也就是标难化管理，是科学管理的重要技术方法。它是一个包括以制订标准、贯彻标准、进而修订标准为主要内容的全部活动过程。标准化的核心是标准，标准是指对需要协调统一的技术或其他事物所作的统一规定，没有标准就无从进行质量管理。在ICU，各类护理项目和监护技术均应制定简明易行，并具有科学性与先进性的质量标准，它既是全体护士共同遵守的准则，又是衡量护理质量的尺度和进行评价护理管理工作效果的依据。标准化的目的是获得最佳工作秩序和工作质量。（六）全面质量管理的原则全面质量管理的基本理论和指导思想是把质量管理的概念看成为整个单位、整个管理过程和全体人员参加的活动。据此，ICU的护理质量管理应强调下列几点。全系统质量即ICU这个系统内的一切要素都要被纳入高质量管理的轨道，包括人员、护理技术、仪器设备、药品、生活服务、环境、时间与信息等。全过程质量即对监护工作全过程的每个环节都要列入质量控制之中，包括基础质量、环节质量、终末质量等。全员质量即ICU每名护士的素质都要达到规定的标准，并且主动积极参与质量管理，人人都自觉对质量负责。十二、ICU抢救工作制度（一）病室内必须备有齐全完好的抢救器材、仪器、药品等，各种物品做到四定（定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修）、三及时（及时检查、及时消毒灭及时补充）。（二）各类抢救仪器功能良好，器材完备适用，各种抢救用物配套完整，且随时处于备用状态。（三）急救车上物品放置有序，药品编号清楚，数物相符。（四）抢救人员人人必须熟练掌握抢救知识，熟悉抢救仪器器材，药品的作用功能和使用方法。（五）参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，服从指挥，监守岗位，严格执行各项规章制度。医师未到以前，护理人员应根据患者病情及时给予相应的处理，如输氧、吸痰、测血压，建立静脉通路，行人工呼吸及胸外心脏按压等并详细记录。（六）密切观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复述核实后才能执行，所有物品的空安须经第二人核对后方可丢弃。（七）病人在危急情况下，应就地抢救，详细做好抢救记录，对病情变化、抢救经过、用药情况均要仔细交接班。（八）抢救完毕，做好终末料理及消毒，用后物品及药品要及时补充，详细登记抢救过程。十三、仪器设备管理制度（一）科室必须设立兼职或专职设备管理人员，负责仪器设备购置、仪器保管、日常维护、使用指导、安全检查，设备账卡定期核对，信息反馈及报废等工作。（二）所有的仪器设备必须建立操作规程，保养维护制度，并认真做好使用情况登记，保证性能良好，发现问题及时修理，对大型贵重仪器设备应安排专人负责。（三）高、精、稀、缺仪器必须有专人操作使用，定期检查，未经技术训练的人员不得使用仪器。（四）新仪器使用前应组织学习，充分掌握新仪器的性能和使用方法，各项仪器建立使用说明卡，挂于仪器上。（五）定期清理呼吸机管道，监护仪导线及血压计袖带，保证抢救设备定好率为100%。（六）仪器设备原则上不外借，特殊情况必须经科主任同意方能借出。第二部分：ICU的诊疗规范急性左心衰【定义】由于急性心脏病变引起左心排血量显著、急骤降低导致以肺水肿或心源性休克为主要表现得急危重症。【病因】1与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。2感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致急性返流。3其他 如高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病的基础上快速心律失常或严重缓慢性心律失常，输液过多过快等【临床表现】突发严重呼吸困难，呼吸频率常达3040次/分，强迫坐位，面色灰白、发绀、大汗、烦躁、同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰。极重者可因脑缺氧而致神智模糊。听诊时两肺满布湿性啰音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期第三心音而构成奔马律，肺动脉第二心音亢进。【诊断标准】典型的症状及临床表现【治疗原则】1患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。2吸氧 立即高流量鼻导管给氧，吸氧的同时使用抗泡沫剂（如50%酒精）使肺泡内的泡沫消失。对病情特别严重者应采取面罩呼吸机持续加压给氧。3吗啡 吗啡510mg静脉缓慢推注，必要时间隔15分钟重复一次，共23次。老年人可酌减剂量或改为肌肉注射。4快速利尿 速尿2040mg静注，于2min内推完，4小时后可重复一次。5血管扩张剂 1）硝普钠：一般剂量为12.525g/min滴入，根据血压调整用量，维持收缩压在100mmHg左右，对原有高血压患者血压降低幅度（绝对值）以不超过80mmHg为度，维持量为50100g/min。用药时间不能超过24小时。2）硝酸甘油：以10g/min开始，然后每10分钟调整一次，每次增加510g已达到上述水平为度。3）酚妥拉明：静脉用药以0.1mg/min开始，每510min调整一次，最大可增致1.52.0mg/min，监测血压同前。6洋地黄类药物 毛花苷丙首剂0.40.8mg稀释后静脉注射，2小时后酌情再给0.20.4mg；最适合有心房颤动伴快速心室率病已知右心室扩大者。急性心肌梗死24小时内不宜应用洋地黄类药物；二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类药物也无效。但如伴有心房颤动快速心室率则可以应用洋地黄类药物减慢心室率，有利于缓解肺水肿。7氨茶碱休克【定义】休克是由多种病因引起，以有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱及功能障碍为病理生理改变的临床综合征。根据病因不同可分为：心源性休克、低血容量性休克、感染性休克、过敏性休克等，上述各型亦可同时存在。【病因】1感染性休克 严重感染如肺炎、细菌性痢疾、化脓性胆管炎、腹腔感染等2心源性休克 急性心肌梗死、急性心肌炎、大面积肺梗死等3低血容量性休克 出血性疾病如消化道出血，肝、脾破裂出血等。非出血性疾病如严重的呕吐、腹泻，大面积的烧伤，过度的利尿、尿崩症等4过敏性休克 抗原性物质如异种蛋白、多糖类和某些药物【临床表现】1休克早期 表现为烦躁不安、精神紧张、皮肤苍白、心率增快、呼吸深快、血压下降或正常偏低，尿量减少。2休克中期 表现为反应迟钝、表情淡漠、软弱无力、心率增快常超过120次/分，血压下降，收缩压常低于80mmHg，脉压小于20mmHg，尿量明显减少或无尿。3休克晚期 表现为嗜睡或昏迷、皮肤四肢明显紫绀、皮肤粘膜或内脏出血、脉搏摸不清、血压极低或测不出等4原发疾病的症状 低血容量性休克患者可有呕吐、腹泻、呕血、黑便或创伤等；感染性休克患者可出现发热、咳嗽、胸痛、脓血便等；心源性休克患者可有心慌、晕厥等。5体征 面色苍白，四肢湿冷，血压下降、收缩压80mmHg，脉压20mmHg，脉细速、脉搏100次/分或不能触知，尿量30ml/h，神志改变等。6检查 1）肺毛细血管楔嵌压 在无肺动脉病变和二尖瓣病变的情况下，肺毛细血管楔嵌压8mmHg时，表示血容量不足。2）心排血量和心脏指数 当心脏指数2.0L/min/m2时，则可出现休克。3）中心静脉压 当中心静脉压5cmH2O，示血容量不足。4）心电图监测 可发现心率及心律的改变。5）其他检查 如动脉血气分析、血常规、血电解质、DIC的检测等。【诊断标准】典型的症状及临床表现【治疗原则】1各型休克的共同处理原则和方法1）一般处理 给氧，监测血压、脉搏、尿量，条件允许应监测中心静脉压和肺毛细血管楔嵌压等。2）纠正低血容量 根据患者病情及中心静脉压合理选用生理盐水、低分子右旋糖苷、葡萄糖液等，失血性休克应给予输血。3）血管活性药物的使用 可选用多巴胺、阿拉明或多巴酚丁胺等；血容量已补足而微循环状况改善不明显者，可给予硝酸甘油、酚妥拉明等血管扩张剂治疗。4）肾上腺皮质激素 可用于各型休克，但其使用一般不超过3天，根据病情可每天静脉给予地塞米松 10-20mg。5）纠正酸中毒 可给予碳酸氢钠予以纠正，其用量根据休克时间的长短和严重程度、患者临床状况及血气分析情况而定。6）主动脉内气囊反搏 适用于心源性休克或严重休克合并心力衰竭患者。2病因治疗在抗休克治疗的同时，应积极进行病因治疗，如感染性休克应选用合理的抗生素，过敏性休克应给予抗过敏治疗，急性心肌梗死合并心源性休克可选用溶栓治疗或经皮冠状动脉腔内成形术等。心律失常【定义】心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。【病因】1病态窦房结综合征心脏淀粉样变性、甲状腺功能减退、迷走神经张力增高、某些抗心律失常药物均可引起。2心房颤动部分正常人在情绪激动、手术后、运动或急性酒精中毒时发生。房颤更常见于原有器质性心脏病患者如风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进、心肌病、慢性肺源性心脏病等。3室性心动过速常见于各种器质性心脏病如冠心病、心肌病、心力衰竭、心脏瓣膜病等。4心室扑动与心室颤动常见于缺血性心脏病、可以引起Q-T间期延长的抗心律失常的药物，电击伤等5房室传导阻滞正常人可出现二度型房室传导阻滞，与迷走神经张力增高有关。其他原因有急性心肌梗死、病毒性心肌炎、心肌病、原发性高血压、心脏手术、电解质紊乱、药物中毒等。【临床表现】1病态窦房结综合征出现与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足的症状，如发作性头晕、黑朦、乏力等，严重者发生晕厥。心动过速发作可出现心悸、心绞痛等。2心房颤动心室率不快时可无症状。心室率过快可出现心绞痛与充血性心力衰竭。心脏听诊第一心音强弱不等，心律不规则，脉搏短绌。3室性心动过速临床症状的轻重视发作的心室率、持续时间、基础心脏病和心功能状态不同而异。非持续性室速（发作时间短于30s）常无症状。持续性室速（发作时间超过30s）常伴有明显的血流动力学障碍与心肌缺血。可出现低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。听诊心律轻度不规则，第一、二心音分裂。收缩期血压随心搏变化。4心室扑动与心室颤动意识丧失、抽搐、呼吸停止；听诊心音消失、脉搏触不到，血压也无法测到。5房室传导阻滞一度房室传导阻滞通常无症状。二度房室传导阻滞可引起心悸和心搏脱漏感。三度房室传导阻滞可出现疲倦、乏力、头晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭甚至Adams-Strokes综合征。听诊一度房室传导阻滞第一心音减弱。二度房室传导阻滞有心搏脱漏。三度房室传导阻滞第一心音经常变化，间或听到响亮的第一心音（大炮音）。【心电图表现】1病态窦房结综合征持续而显著的心动过缓（50次/分以下），且并非药物引起；窦性停搏与窦房阻滞；窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；心动过缓-心动过速综合征；在没有抗心律失常药物下，心房颤动的心室率缓慢；房室交界区性逸搏心律等。2心房颤动P波消失，代之以f波；频率约350600次/分；心室律己不规则，未接受药物治疗者的心室率常在100160次/分；ORS波形态正常。3室性心动过速3个或3各以上的室性期前收缩连续出现；QRS波形态畸形，时限超过0.12s；ST-T方向与QRS波主波相反；心室率通常在100250次/分；心房独立活动与QRS波群无固定关系；心室夺获与室性融合波。4心室扑动与心室颤动 心室扑动呈正弦波，波幅大而规则，频率在150300次/分。心室颤动的波形、振幅与频率极不规则，无法辨认QRS波群、ST段和T波。5房室传导阻滞1）一度房室传导阻滞 每个心房冲动都能传导至心室，PR间期0.20s，QRS波形态与时限正常2）二度房室传导阻滞 （1）二度型房室传导阻滞 PR间期进行性延长，直至一个P波受阻。相邻RR间期进行性缩短，直到一个P波不能下传。包含受阻的P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的2倍。（2）二度型传导阻滞 PR间期恒定不变，心房冲动传导突然阻滞。下传得PR间期大多正常。3）三度房室传导阻滞 心房与心室活动各自独立，互不相关；心房率快于心室率。若阻滞部位在希氏束及其近邻QRS波形态正常，频率在40-60次/分；若阻滞部位在室内传导系统的远端，QRS波群增宽，心室率在40次/分以下。【治疗原则】1病态窦房结综合征有症状的病态窦房结综合征的病人应接受起搏器治疗2心房颤动1）急性心房颤动的治疗 初次发作的房颤在2448小时以内为急性房颤。通常发作在短时间内自行终止。对于症状显著者，应给予相应治疗。（1）减慢心室率 可选用洋地黄、受体阻滞剂和钙离子通道阻滞剂。（2）复律 2448小时内未能恢复窦性心律者，可考虑药物和电击复律。药物可选用普罗帕酮、胺碘酮等2）慢性心房颤动 根据房颤持续的状态分为阵发性、持续性和永久性三类。（1）阵发性心房颤动 急性发作的处理同急性心房颤动。发作频繁者可给予普罗帕酮、胺碘酮口服以减少发作次数和持续时间。（2）持续